入院早期检测血小板平均体积在老年AECOPD患者近期预后中的临床意义

姚建辉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人呼吸系统系疾病中最常见多发病之一，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是患者病情的进一步急性进展，不仅加重了患者的医疗负担，也直接影响了患者的生活质量及预后，如何尽早评估AECOPD病情及预后进而给予早期干预仍是临床关注的重点［1］。血小板平均体积(MVP)是反映血小板生成率及血小板功能的重要指标，多项研究均证实了MVP在糖尿病、心血管疾病、脑中风、感染性疾病等患者中均有一定程度的升高，并且与此类相关疾病的病情严重程度及预后密切相关［2-4］，但MVP对于AECOPD的预后评估目前鲜有报道。本研究通过检测入院时老年AECOPD患者的MVP，旨在评估其对老年AECOPD患者病情及近期预后的关系，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月至2015年2月我院收治的老年AECOPD患者122例，其中男77例，女45例;年龄60～84岁，平均(67.2±7.0)岁;所有患者的诊断参照文献［5］执行;本研究进行前均与患者及家属签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准实施。排除标准:年龄＜60岁;自身免疫疾病或恶性肿瘤;近1月内使用过华法林、肝素、阿司匹林等抗凝药物;血液系统疾病;严重的心肝肾功能障碍;甲状腺疾病;应用免疫抑制剂;脾切除患者。按照入院时患者MVP的中位数(本研究中所有患者MPV的中位数为9.12fl)分为MPV≥9.12fl组及MPV＜9.12fl组，每组61例，2组患者年龄、性别比、BMI、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 MVP不同分组患者一般临床资料及相关实验室检查指标比较 n=61，±s

表1 MVP不同分组患者一般临床资料及相关实验室检查指标比较 n=61，±s

注:PCT:血小板计数，D-D:D-二聚体，FIB:纤维蛋白原，PaCO2:二氧化碳分压，PaO2:氧分压

组别 年龄(岁) 性别(男/女) 病程(年) 每年急性发作次数(次/年) BMI(kg/m2) 吸烟［例(%)］MPV≥9.12fl组 68±9 41/20 22.4±3.3 5.5±2.2 21.1±2.0 35(57.4) MPV＜9.12fl组 66±6 36/25 21.2±3.0 2.7±0.5 20.3±2.2 30(49.2) t(χ2)值1.967 0.451 1.956 9.008 1.880 0.753 P值0.056 0.502 0.053 0.000 0.063 0.386组别 MPV(fl) PLT(×109/L) D-D(μg/L) FIB(g/L) CRP(mg/L) PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) MPV≥9.12fl组 9.88±1.26 183.40±43.14 473.48±50.52 4.23±0.47 45.19±7.17 57.13±10.15 56.4±7.4 MPV＜9.12fl组 8.32±1.13 187.62±48.30 433.62±45.58 3.19±0.36 18.24±3.25 64.91±12.22 43.2±5.8 t(χ2)值7.136 0.470 4.602 13.817 8.723 2.776 8.398 P值0.000 0.639 0.000 0.000 0.000 0.006 0.000

1.2 观察指标 入院24 h之内记录患者一般临床资料如年龄、性别、病程、每年急性发作次数、BMI、是否吸烟等;验室检查指标;利用慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘生理评分(CAPS)系统［6］评估患者的病情严重程度;患者入院24 h内完成静脉血及动脉血的采集，检测MVP、PLT、CRP、D-D、FIB，MVP、PLT应用采用全自动血细胞分析仪(Sysmex XE5000)进行检测;D-D测定采用免疫比浊法检测，FIB测定采用凝固法(两者均采用产自德国TECO公司Coatron 1800型号全自动血凝仪);CRP测定采用免疫透射比浊法，同时记录动脉血气分析中的二氧化碳分压(PaCO2)及氧分压(PaO2)。

1.3 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，定量资料以±s表示，组间比较采用t检验，定性资料采用χ2检验;相关性分析采用Pearson相关分析;多因素相关分析采用二分类非条件Logistic回归分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MVP不同分组之间CAPS评分、住院死亡情况的比较 MPV≥9.12fl组患者高CAPS评分、住院死亡的比例高于MPV＜9.12fl组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组CAPS评分及住院死亡发生情况比较n=61，例(%)

2.2 MVP与相关指标的Pearson相关分析 Pearson相关分析显示:MVP与D-D、CRP与CAPS评分呈正相关(P＜0.05)，而与PLT及PaO2呈负相关(P＜0.05)。见表3。

表3 MPV与相关指标的Pearson相关分析

2.3 老年AECOPD患者CAPS评分(≥23.43分)及住院死亡的多因素Logistic回归分析 分别以CAPS评分(≥23.43分)及住院死亡为因变量，以年龄、性别、病程、吸烟、每年急性发作次数、BMI、MVP、D-D、FIB、CRP、PaCO2、PaO2为自变量，做二分类非条件Logistic逐步回归分析。经过Logistic回归方程最终筛选显示:MVP与老年AECOPD患者CAPS评分及住院死亡的呈独立正相关。见表4。

3 讨论

目前，关于AECOPD患者住院病死率的报道不尽一致，Chang等［7］报道AECOPD患者住院病死率在2.8%～34.7%，国内师国强［8］报道AECOPD患者住院病死率为18.1%，本研究显示122例老年AECOPD患者中死亡24例，病死率为19.7%，与以上报道的病死率的趋势基本一致。

表4 老年AECOPD患者CAPS评分(≥23.43分)及住院死亡的多因素Logistic回归分析

血小板在人体机体中具有十分重要的生理功能，其形态、结构及代谢的改变均与血栓形成密切相关，血小板功能在激活活化后自身体积变大，其最主要特征是其与血管内皮细胞黏附能力及与周围血小板相聚集的功能增强，进而引起循环系统血栓事件的风险增大; MPV作为一种血小板体积的参数，反映了骨髓中巨核细胞的代谢增生速率、血小板受刺激程度以及生成率［9］;亦反映了血小板功能及活化状态。体积较大的血小板中可含有数量较多致密颗粒，其具有的血小板酶促反应更强，能够释放更多的5-羟色胺、血栓素A2 (TXA2)等，导致了循环中血栓形成的倾向的增大［10］。诸多研究显示多项研究均证实了MVP在心血管疾病、脑中风、重症胰腺炎、感染性疾病及炎症性疾病等患者中均有一定程度的升高，并且与此类相关疾病的病情严重程度及预后密切相关。Silva等［11］缺血性心脏病患者中MPV水平显著高于健康对照组，并且高水平MPV是患者死亡的危险独立因素。Oncel等［12］则对脓毒症患者进行MVP检测时发现，随着病情严重程度的增加，MVP呈现逐渐增高趋势，MVP较血小板更能敏感的反映病情的变化，且APACHEⅡ与MVP呈正相关，该学者利用Logistic回归模型分析脓毒症死亡因素时得出MVP进入最后的方程，而血小板计数(PLT)并未进入最后的方程。Karadag等［13］报道显示轻症的社区获得性肺炎(CAP)患儿MVP显著低于重症患儿，并认为轻症CAP患儿外周血由于感染及炎症可出现轻度的外周血小板的消耗及破坏，但其感染尚未达到激活骨髓的程度，而重症患儿机体的感染与炎性反应的程度较重，在发病早期患儿外周血血小板既可激活，消耗破坏，进而刺激骨髓继发性的加快新生血小板的生成，而新生血小板体积较大，因此MVP变大。

目前的研究显示，COPD患者机体中存在系统性的炎性反应，并且AECOPD患者发病的诱因70%由感染引起，机体内毒素、缺氧、应激反应等可诱导炎性反应，大量炎性因子如CRP、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等释放、进而激活血小板或启动各种凝血机制［14］，加之此类患者处于缺氧及高碳酸血症状态，红细胞增多，血液黏稠度增大，患者可随之进展为血栓前状态，引起肺动脉压、引起患者呼吸循环功能的恶化，增加了患者不良预后的风险，D-D目前被认为具有反映机体高凝及纤溶状态的重要生化标记物，亦是早期诊断血栓性疾病并评估抗凝治疗效果的重要生化指标［15］。FIB作为凝血过程的重要蛋白质，除在正常的生理条件如在妊娠情况下增高外，在烧伤、急性感染及自身免疫性疾病等情况下亦会增高。FIB增高是血栓形成的关键因素之一，亦是气道炎症、PTS及肺组织损伤的重要指标。本研究中结果显示，Ⅰ组及死亡组患者D-D及FIB高于Ⅱ组及存活组，与卢发勇等［16］的报道基本一致，

CAPS评分是英国Wildman等学者制定的针对慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘的一项系统性评分工具，该评分系统可以对患者进行连续观察且简便易行，该评分系统目前在评估AECOPD病情严重程度及预后当中具有重要价值。本研究显示:MPV≥9.12fl组患者D-D、CRP、高CAPS评分及死亡比例高于MPV＜9.12fl组，而PaO2低于MPV＜9.12fl组;Pearson相关分析显示MVP与D-D、CRP、与CAPS评分呈正相关，而与PaO2呈负相关，这些结果提示了高水平MVP与老年AECOPD患者的高凝状态、炎性反应、病情严重程度及预后具有密切相关性，这些相关性机制可能是: (1)AECOPD患者炎性或感染程度严重时，机体大量炎性介质或细胞因子释放、加之内素素等因素，一方面可激活血小板，激活的血小板由圆盘状转变成矛状，可出现伪足，其体积可变大，因此MVP变大;另一方面，缺氧、炎性或感染程度严重时，外周血血小板激活后黏附聚集、因此其消耗及破坏程度较重，进而刺激机体骨髓生成释放体积更大的新生血小板［17］。(2)缺氧能够导致血管内皮细胞中的线粒体损伤，引起花生四烯酸及前列腺素生成减少，而前列腺素可抑制血小板激活及黏附聚集，MVP变大［18］。(3)相关研究表明，AECOPD患者中IL-6、CRP等炎性介质释放增加［19］，有研究显示，IL-6可能与骨髓活化造血具有一定的关联，其可刺激巨核细胞产生大体积新生血小板，从而能够释放更多的5-羟色胺、血栓素A2，加重炎性反应及高凝倾向，使得患者病情恶化，增加了死亡风险［20］。本研究中的经过多因素Logistic回归分析矫正混杂因素后显示MVP水平是AECOPD患者近期死亡的独立危险因素(OR=2.229，P＜0.05)，则进一步说明了MVP在评估AECOPD患者近期预后中具有较好的临床价值，且MVP指标检测具有价格低廉、快捷、性价比较高等优势，值的临床推广。

综上所述，高水平MVP与老年AECOPD患者病情严重程度密切相关，亦是其住院死亡的独立危险因素，早期检测MVP对于评估老年AECOPD患者病情及近期预后具有一定意义。但本研究为单中心病例，样本量偏少，还需在扩大样本量、给予前瞻性基础上做进一步探讨。

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