椎-基底巨大动脉瘤介入治疗及预后分析

张世耀 杨松涛 李聪慧 苏现辉 张二伟 张栋梁 韩永丰 宋贺 杨磊 严臻泉

椎-基底动脉瘤是较为常见的难治性复杂动脉瘤之一，传统治疗多采用开颅手术夹闭动脉瘤，但由于再出血、血管痉挛等原因使得手术具有较大的难度和风险，其中巨大动脉瘤直径大、易出现自发性蛛网膜下腔出血，病死率、致残率高，严重影响患者生命安全及生活质量［1］。目前，血管内介入栓塞已经成为治疗椎-基底动脉瘤的理想方法，与手术夹闭动脉瘤的疗效和并发症相比具有疗效确切、微创性、风险小、患者恢复快的优点。我院于采用电解可脱性弹簧圈(GDC)及水解可脱铂金弹簧圈(DCS)成功栓塞治疗椎-基底巨大动脉瘤27例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2002年1月至2015年1月石家庄市第一医院神经外科收治的27例椎-基底巨大动脉瘤患者，均经数字减影血管造影(DSA)确诊为椎-基底巨大动脉瘤(直径＞2.5 cm)。其中男16例，女11例;年龄32～65岁，平均(44±5)岁;病程2～14个月，平均(7.4±1.2)个月;临床表现:头痛、头昏和颈强直22例，肢体麻木无力3例，步态不稳2例，言语不清2例。27例患者均行计算机断层摄影(CT)检查，其中有20例存在1次或反复2次以上的蛛网膜下腔出血。术前Hunt-Hess分级显示:Ⅰ级12例，Ⅱ级7例，Ⅲ级6例，Ⅳ级2例。27例均经数字减影血管造影(DSA)明确诊断并定位动脉瘤位置，包括基底动脉瘤18例(顶端分叉部10例，主干8例)，椎动脉瘤6例，其余3例为累及小脑下后近端的动脉瘤。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准:①符合以上诊断标准;②均经CT或DSA明确诊断;③无治疗禁忌证且患者签署知情同意书。(2)排除标准:Hunt-Hess分级Ⅴ级者。

1.3 治疗方法 术前均进行DSA检查，根据动脉瘤的位置、大小及与载瘤动脉的关系判断患者病情，选择最适宜的栓塞方式。患者取仰卧位，行气管内插管全身麻醉，用Sheldinger技术经右侧股动脉穿刺置入6F或8F导管鞘，静脉注射肝素，使活化凝血时间维持在200～240 s。造影再次确认后，置入导引导管实施治疗。导引导管头端置于患侧椎-基底动脉内，缓缓送入Rebar-27微导管至载瘤动脉远端并覆盖动脉瘤，在微导丝配合下向动脉瘤腔内送入Echelon-10微导管，将Solitaire支架沿Rebar-27微导管推入后释放支架，然后经Echelon-10微导管选择合适规格的GDC、DCS进行填塞，注意检查弹簧圈是否稳定及稳定程度，直至填塞完毕。复查DSA显示动脉瘤不显影，沿Rebar-27微导管将Solitaire支架送至椎-基底动脉近端，释放支架，复查DSA显示椎-基底动脉管壁光滑，血流通畅。术中常规监测心率、血压、呼吸等生命体征变化。手术结束时采用血管缝合封堵装置封闭股动脉穿刺部位，术后第1天常规进行低分子肝素抗凝，给予抗感染、抗脑血管痉挛药物治疗，同时给予高血压、高血容量和降低血液黏滞度治疗。对于存在蛛网膜下腔出血的患者，术后需行侧脑室外或腰大池引流。

1.4 观察指标及判定标准 观察记录栓塞成功率、栓塞程度、术后3 d内病死率、临床症状改善率、格拉斯哥结局量表(GOS)评分及日常生活能力评分。(1)完全栓塞:栓塞程度达100%;不完全栓塞:栓塞程度达90%;部分栓塞:栓塞程度＜80%;栓塞失败:术中无法填塞弹簧圈。(2)GOS预后评分:4～5分为良，1～3分为差。(3)日常生活能力评分:100分为满分，＞60分为基本完成，60～41分为需要帮助，40～20分为需要较多帮助，＜20分为完全需要帮助。

1.5 统计学分析 应用SPSS 10.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 本组27例患者中，17例采用GDC，8例采用DCS进行动脉瘤囊内栓塞，2例行载瘤动脉栓塞术。所有病例均一次性成功栓塞，技术成功率100%。脑血管造影显示，完全栓塞24例，占88.89%，不完全栓塞3例，占11.11%。

2.2 并发症 术中载瘤动脉痉挛1例，立刻经指引导管给予罂粟碱30 mg进行解痉和抗凝处理后痉挛解除。术后均未发生再出血、栓塞、神经功能障碍、瘫痪、死亡等并发症。术后3个月复查DSA，未见瘤体影像，支架位置理想，无狭窄和移位，支架内血流通畅，其中18例瘤体较术前缩小＞30%。

2.3 预后 患者出院后经门诊、电话随访2～36个月，均未发生出血或再出血，其中22例患者头痛、头昏等症状得到明显改善，临床改善率为81.48%。治疗后6个月，20例患者GOS预后评分达良，21例患者基本具有独立日常生活能力。患者预后与Hunt-Hess分级呈显著负相关(r=-0.5192，P＜0.05)。见表1。

表1 术前Hunt-Hess分级与预后 例

3 讨论

椎-基底动脉瘤是好发于中老年人的常见动脉瘤，其发病率占颅内动脉瘤的5%～15%，而瘤径1.5～2.5 cm的大型动脉瘤和瘤径＞2.5 cm的巨大型动脉瘤占后循环动脉瘤的46.9%，可累及椎-基底动脉主干和交界处、小脑下后动脉近端和远端等［2，3］。在所有蛛网膜下腔出血的患者中，椎-基底动脉瘤预后最差，治疗后患者病死率和致残率高，生活质量严重下降。其传统治疗方法是开颅手术治疗，但其具有创伤大、并发症多等缺点，另外由于椎-基底动脉瘤大多位置深在，造成血管瘤显露困难，加之颅窝内血管神经结构集中，因此手术处理风险极高、难度极大，是造成外科手术致残率和病死率高的疾病之一。近年来，GDC、DCS已经成为常用于血管内介入治疗的新型栓塞材料，并且配合瘤颈成型术的使用取得了较传统手术夹闭更好的疗效，同时术后并发症发生率明显降低［4，5］。与传统外科手术相比，血管内治疗具有侵袭性小的特点，尤其在治疗复杂动脉瘤、外科手术不易达到或处理的动脉瘤方面具有显著优势，病死率和致残率均显著低于经传统手术夹闭者。此外，血管内治疗椎-基底动脉瘤的疗效和安全性也得到了国外学者的普遍认可［6］。因此，血管内栓塞治疗有望成为治疗椎-基底动脉瘤的首选方法。

椎动脉巨大动脉瘤好发于小脑下后动脉近端。本组6例椎动脉瘤中5例位于小脑下后动脉近端，此部位的手术容易损伤后组颅神经和小脑下后动脉，从而导致不可逆的神经功能缺失等严重后果。因此，对于发生在小脑下后动脉近端的椎动脉瘤，不适合传统手术夹闭的治疗方法，而用弹簧圈同时闭塞椎动脉和载瘤动脉的血管内介入治疗往往能够取得令人满意的治疗效果。术前应根据DSA检查结果明确动脉瘤的位置、方向、与载瘤动脉的关系，进而确定介入栓塞的位置。术中应动作轻柔，尽可能避免损伤脑干穿支动脉，同时注意保留小脑下后动脉的供血。另外，术后应给予必要的抗凝治疗，这对于预防动脉瘤体内血栓形成有益。

基底动脉瘤好发于动脉顶端分叉部，以宽颈动脉瘤多见，约占颅内动脉瘤的2%，其周围有脑干、脑神经、穿支动脉等重要结构包绕，一旦破裂预后极差。本组10例基底动脉顶端分叉部动脉瘤中，其中3例窄颈动脉瘤均采用GDC、DCS成功栓塞，另外7例宽颈动脉瘤GDC、DCS栓塞难度大，应用球囊辅助的瘤颈成型术能够取得满意的栓塞效果，因而得到广泛认可和应用［7］。但是，该方法的安全性尚存在争议。有学者认为此方法容易损伤载瘤动脉壁，从而诱发血栓形成，另外还可能造成动脉腔内压力升高，在此条件下，动脉瘤破裂的几率明显增加［8］。因此，术中应动作轻柔，填塞完成后注意及时将球囊排空，以保证脑组织供血，避免脑缺血发生。另外，术中一旦感觉到送入弹簧圈存在阻力时，不宜强行操作，此时可通过调整微导管头端的位置，再缓缓送入弹簧圈，切忌为达到致密填塞而强行置入，保障安全。

基底动脉梭形动脉瘤由于位置隐蔽，手术治疗风险极大，患者病死率和致残率极高，预后极差。Zenteno等［9］首次报道了对基底动脉梭形动脉瘤采用冠脉支架配合GDC栓塞的治疗方法并取得了成功。使用心脏介入支架的优点是能够增加置入弹簧圈的稳定性，预防脱落，同时还可以降低血管再狭窄发生率，从而预防瘤腔内血栓形成。然而，支架技术存在一定困难，这也使得治疗失败的可能性加大。这就要求操作人员掌握娴熟的支架置入技术，术中手法保持轻柔，避免血管痉挛或闭塞造成的严重并发症发生。此外，还需注意所选择支架的规格，支架外径应较血管直径略大为宜，这就避免了血管痉挛或闭塞时造成的支架移位。支架撑开后应覆盖瘤颈，另外载瘤动脉远端和近端均需保留4 mm的位置，从而避免支架脱落或移位。新型Neuroform支架具有释放和输送方便、柔韧性好、安全性高的优点，其缺点是支撑强度不如冠脉支架，因此移位和变形的几率大。此外，由于使用时间尚短，Neuroform支架的疗效和安全性尚待进一步观察和研究。

椎-基底巨大动脉瘤由于存在占位效应造成血管内栓塞治疗效果不甚理想。此外，血管瘤造成的脑干缺血等压迫症状不容易缓解，严重者甚至症状逐渐恶化。本组2例行载瘤动脉闭塞术取得了良好的治疗效果，治疗6个月后动脉瘤有逐渐吸收的趋势，且患者肢体麻木等症状得以明显改善。MRI复查结果显示，动脉瘤体积明显缩小。因此，载瘤动脉闭塞术是治疗椎-基底巨大动脉瘤的首选治疗手段，具有易于操作、安全可靠的优点，尤其对于经济困难的患者尤为适用。

椎-基底巨大动脉瘤容易破裂，破裂后的动脉瘤瘤壁极为薄弱，微导管和导丝、支架、弹簧圈置入操作时即使是技术娴熟的操作者也可能诱发动脉瘤的再次出血，此外手术过程中还可能损伤穿支血管造成脑缺血，这也是可能发生的并发症之一。Zenteno等［9］报道采用血管内治疗基底动脉顶端动脉瘤容易损伤Percheron动脉造成双侧中线旁丘脑、中脑梗死。研究表明，在支架阻挡血管开口面积低于25%的情况下，正常穿支动脉的血流不受影响［10］。术中注意操作轻柔，避免为达到致密填塞而损伤穿支动脉，术后配合必要的抗凝治疗。

本组术后患者临床症状明显缓解，且均未发生出血或再出血，预后良好，日常生活自理能力明显提高。总之，本研究显示，对于技术上处理难度大、累及重要分支的椎-基底巨大动脉瘤，血管内治疗由于具有较高的栓塞成功率和较低的病死率，已经成为椎-基底巨大动脉瘤的首选治疗方法。及早采取血管内介入栓塞治疗能够有效降低术后并发症发生，改善患者预后，具有重要的临床治疗意义，值得临床推广应用。

1 岳文涛，寇志平，牛永超，等.血管内治疗基底动脉瘤.新乡医学院学报，2012，29:378-381.

2 王政刚，王帅，张旭东，等.显微手术治疗颅内后循环动脉瘤9例.中华神经外科疾病研究杂志，2005，4:163-164.

3 许百男，周定标，余新光，等.颅内后循环动脉瘤的手术治疗.中华神经外科杂志，2002，18:142-144.

4 余永铭，郭奕浩，覃成安.颅内动脉瘤的血管内介入栓塞治疗.广西医学，2009，31:1802-1803.

5 夏吉勇，贺军华，侯瑞光，等.水解微弹簧圈血管内栓塞治疗颅内动脉瘤的临床研究.北京医学，2008，30:71-73.

6 Molyneux A，Kerr R，Stratton I，et al.International Subarchnoid Aneurysm Trail(ISAT)collaborative group.International subarchnoid aneurysm trail(ISAT)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2145 patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomized trail.Lancet，2002，360:1267-1274.

7 Moret J，Cognard C，Weill A，et al.Reconstruction techni in the treatmentofwide-neck intracranial aneurysms:Long-term angiographic and clinical results.A propos of 56 cases.J Neuroradiol，1997，24:30-44.

8 Soeda A，Sakai N，Sakai H，et al.Thormboembolic events associated with Guglielmi detachable coil embolization of asymptomatic cerebral aneurysms:evaluation of 66 consecutive cases with use of diffusion weightedMR imaging.AJNR，2003，24:127-132.

9 Zenteno M，Gómez CR，Santos-Franco J，et al.Ten-year follow-up of giant basilar aneurysm treated by sole stenting technique:a case report.J Med Case Reports，2010，4:64.

10 李生，李宝民，王君，等.单纯血管内支架植入术治疗颅内动脉瘤.中国现代神经疾病杂志，2008，8:530-534.