脑出血患者的病情及预后分析

鲍利改

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，发生的原因主要与脑血管的病变有关，严重危及中老年人身体健康的疾病，具有较高的病死率和致残率，其预后也往往较差，出血后造成的脑水肿是再灌注损伤的重要环节［1-3］，主要原因是脑水肿后造成的颅内高压致相邻的血管受压迫，使水肿进一步加重［4］。脑出血多为单独的出血灶。血肿挤压周围的脑组织，引起脑水肿、颅内压增高及组织移位，继发脑干出血、丘脑下部损伤、脑疝等，导致患者死亡。本文探讨脑缺血患者发病情况对预后的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年3月至2014年3月我科诊治的脑出血患者92例，依据患者自身情况为为生存组和死亡组，每组46例。其中男51例，女41例;年龄53～79岁，平均年龄(71±6)岁。分析患者发病时情况(意识、抽搐、肢体、瞳孔及是否合并脑疝)与预后间的关系。2组患者性别比、年龄及其他临床情况差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 调查项目 对2组患者的意识障碍(神志清楚、意识朦胧、浅昏迷和深昏迷)、抽搐、肢瘫、脑疝及瞳孔变化方面进行对比分析。

1.3 方法 调取我科2011年3月至2014年3月，符合病例入选标准及资料完整的病案。

2 结果

2.1 2组患者意识障碍比较 死亡组中，神志清晰占4.3%，意识朦胧占17.4%，浅昏迷占32.6%，深昏迷占45.7%。存活组中，神志清晰占39.1%，意识朦胧占26.1%，浅昏迷占32.6%，深昏迷占2.2%。2组意识障碍比较，差异有统计学意义(χ2=31.78，P＜0.05)。见表1。

表1 2组患者意识障碍比较 n=46，例(%)

2.2 2组患者抽搐比较 死亡组中，抽搐39例，占84.4%;存活组中，抽搐2例，占4.3%。2组患者抽搐比较，差异有统计学意义(χ2=37.78，P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者抽搐比较 n=46，例(%)

2.3 2组患者肢体瘫痪比较 生存组与死亡组双侧肢体瘫痪共16例，死亡组14例，占30.4%;2组正常无肢体瘫痪患者共5例，死亡组1例，存活组4例，占8.7%。2组肢体瘫痪比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者肢体瘫痪比较 n=46，例(%)

2.4 2组患者有无脑疝与预后关系比较 2组合并有脑疝者共48例，死亡组45例，占97.8%;生存组合并脑疝3例，占6.5%。2组是否合并脑疝对脑出血预后关系比较，差异有统计学意义(χ2=76.84，P ＜0.05)。见表4。

表4 2组患者有无脑疝与预后关系比较n=46，例(%)

2.5 2组瞳孔变化与预后关系比较 2组患者中双侧瞳孔不等大共53例。死亡组45例，占97.8%;生存组瞳孔不等大8例，占17.4%。2组瞳孔情况对脑出血预后比较，差异有统计学意义(χ2=60.93，P＜0.05)。见表5。

表5 2组瞳孔变化与预后关系 n=46，例(%)

3 讨论

脑卒中不仅是是常见病，更是多发疾病，具有较高的致残率和病死率，导致脑卒中的危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和房颤等。高血压不仅是心脑血管疾病事件发生的主要危险因素，而且其本身也会对心、脑、肾靶器官造成损害。往往很多脑卒中患者多伴有不同时间、不同程度的慢性病，这些常见的慢性病对人体靶器官的损害非常大，特别是长时间的高血压、糖尿病患者，随着时间的推移以及病患自身的不良生活习惯的延伸或难以纠正，促使这些慢性病成为心脑血管疾病的基础病。脑出血是指自发性脑实质内出血。因脑出血所发生的脑血肿随着时间的推移会逐渐自溶，并且于末期可形成存有黄色液体的中风囊。脑出血后造成的神经-体液调节紊乱可导致出现很多的并发症，结合病患自身的高血压、糖尿病等疾病，患者出现电解质紊乱、肺部感染等并发症较为常见，并且较易致使心、脑、肾靶器官发生器官障碍。

脑出血起病急，且病情发展迅速，其临床症状主要表现为失语、偏瘫，甚至意识障碍等。其具有较高的病死率，死亡原因以脑疝或脑水肿为主，该病严重威胁人们的身体健康，其发病后不仅可引起急性脑损伤，还可以使血肿周围缺血区域内的神经细胞凋亡，具有较高的病死率。

脑出血致患者死亡的原因包括:(1)继发脑干出血:临床表现为昏迷早且重，眼位改变多，表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等;出血灶镜下可见有动脉壁破坏，多为小动脉出血;此外还可见部分血管充血、水肿区界限明显;一般病患存活期短，脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一。(2)脑出血继发丘脑下部损伤:①丘脑下部包含较多的神经核、神经细胞及纤维束，包括:腹内侧核、空周围核等，该部位由室底上结构及第三脑室组成，丘脑下部稍短，其重量约为4 g，约为全脑重量的3‰，丘脑下部参与调节体温、内分泌、代谢等多项机体调节活动，与生物节律、情绪反应密切相关。丘脑下部较其他部位更易出现血肿及出血，因为该部位毛细血管网丰富，血流较多，并且血脑屏障相对不健全，这就意味着中毒、颅内高压等损伤更容易使该区域出现血肿或出血;丘脑与垂体之间依靠漏斗柄相连，是联系丘脑与垂体的关键部位，当该部位出现血肿或压迫时，丘脑与垂体之间的联系便被切断或破坏。②丘脑与垂体联系较为密切，颅内压增高，致使出现占位效应，使垂体柄出现水肿、扭曲等，影响多种促激素的分泌，故而压迫到该部位会出现较多症状，加以继发脑室出血损伤第三脑室壁均累及丘脑下部，可出现不同程度的症状，例如:中枢性高热、出血性溃疡、急性肺水肿、白细胞升高、血糖升高等。③丘脑下部及上部脑干向下移位。(3)脑出血继发脑疝:脑出血可以并发临床症状明显的天幕疝、中心疝、枕骨大孔疝，多为症状加重或致死的原因，天幕沿时出现同侧瞳孔散大，中心疝时双侧瞳孔均小呼吸不规则，出现中心疝时，则很可能发生枕大孔疝，呼吸心跳解离，至死亡;或不出现明显的临床症状的蝶骨嵴疝、扣带回疝及小脑上疝，多在剖检时发现。

脑出血患者多于活动过程中发病，由颅内压增高所产生的一系列症状，严重者可直接危及病患生命，该病临床特点为头痛、呕吐。并且该病起病速度较快，可在数分钟或数小时内达到高峰，这些均取决于大脑出血的部位及其出血量，病情严重者甚至会出现意识丧失，危及生命。所以医治该病的关键就在于如何控制颅内压、减轻血肿，同时还要处理由产生的并发症，包括:消化道出血、肺部感染以及心脏症状等。

脑出血跟天气的变化也有着密切的关系。天气变寒，人的皮肤血管床收缩，造成心脑循环血量的剧增，心脏负荷增加，脑循环阻力增大，容易引起血压增高。所以，脑出血的好发、高发季节在寒冷的冬季，特别是长期伴有高血压、糖尿病等慢性病的老年人，在寒冷的冬季一定要注意防范脑出血，情绪是脑出血疾病发生的重要诱因，故而保持平和、乐观向上的心态尤为重要，减少脑出血疾病发生的诱因，对脑出血的发生有一定的积极意义。控制好血压包含的方面很多预防脑血管疾病，控制血压的理想数值为 140/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，但很多患者往往平时血压过高，如果将血压控制到140/80 mm Hg，可能会使患者出现脑供血不足的情况，特别是当降低高压速度过快时，所以针对这类患者，其预防脑出血的理想血压值应略高于140/80 mm Hg。情绪不仅是心脑血管疾病的重要诱因，也是高血压的重要诱因，环境及自身的精神状态与原发性高血压有着很明显的关系。有学者观察到，高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，易感性体质者对一般及特殊的应激反应表现为急性且持久的血压升高［5］。因此，对高血压患者进行支持性心理治疗是十分必要的。预防脑出血还体现在生活方面，较多的老年人存在着便秘的情况，当老年人出现便秘时，排便会用力，这样会使血压、腹压或颅内压升高，严重者可使小血管破裂，因而引发脑出血。所以，预防便秘也是预防脑出血的重要一环。有研究表明:脑出血最容易发生在血管比较脆弱的右脑半球，所以防范脑出血的发生，最好的办法是在早晚时分，用左手转动两个健身球，帮助增进右脑半球的协调机能［6，7］。

昏迷是大脑皮层和皮层下网状结构发生高度抑制的一种状态。第三脑室中央灰白质或脑桥最易发生昏迷，如出血流入脑室，常呈深昏迷［8-10］。因此，如脑出血患者出现剧烈头痛、呕吐、迅速昏迷则提示预后差。本组资料中，深昏迷22例，死亡21例，占45.7%;浅昏迷30例，死亡15例，占32.6%;意识清醒20例，死亡2例，占4.3%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

我们观察双侧肢体瘫痪病例16例，死亡14例。抽搐多与意识障碍程度有关，大多患者进入浅昏迷后并有四肢强直抽搐，抽搐可加重病情，应及时控制。

瞳孔变化及脑疝与脑出血预后的关系瞳孔变化。主要反应患者的视觉通路，特别是中枢的功能状态，与脑疝关系密切。如出现瞳孔对光反应迟钝或消失，眼球位置异常。瞳孔等大固定或两侧不等大，说明脑疝形成。因此，对出现瞳孔变化，脑疝形成者，应立即给予降低颅内压的措施。必要时可行开颅手术清除积血，抢救患者生命。本资料显示对脑出血患者如出现上述表现，则提示预后差。

1 何伟.影响脑出血预后的相关因素分析.中国实用神经疾病杂志，2012，15:73-74.

2 马莉琴，谢姚屹，温德树.急性脑出血伴系统性炎症反应综合征患者病情及预后分析.内科，2011，6:39-41.

3 王银霞，赵世刚，张国华，等.合并糖尿病的急性脑出血患者病情及预后研究.卒中与神经疾病，2012，19:42-46.

4 饶春光，王宏.脑出血患者相关炎症因子变化与预后的相关性研究.河北医学，2015，21:36-40.

5 吴有志，罗良生，张健，等.高血压脑出血患者诊治及预后的影响因素.中国老年学杂志，2013，33:55-56.

6 潘冬梅.高血压性脑出血内科保守治疗100例临床分析.求医问药，2012，2:545.

7 刘娟.内科治疗脑出血的临床分析.中国现代药物应用，2011，5:52-53.

8 艾芙蓉.探讨高龄原发性脑出血患者的临床特点及预后.大家健康，2015，31:105.

9 许啟伍，李其英.脑出血内科治疗患者预后的影响因素分析.实用心脑肺血管病杂志，2014，22:23-24.

10 赵宇.脑出血51例临床诊治分析.中国医学工程，2013，12:167，170.