我国部分地区妇幼保健机构儿童营养保健工作现状和需求调查分析

许晓丽，于冬梅，郭齐雅，王 寻，房红芸，赵丽云

(中国疾病预防控制中心营养与健康所，北京 100050)

目前我国儿童营养不良问题仍旧存在，《中国0～6岁儿童营养发展报告(2012)》［1］显示，我国儿童营养状况存在显著的城乡和地区差异，农村地区儿童营养改善基础尚不稳定，流动、留守儿童营养状况亟待改善，此外儿童超重和肥胖问题在城乡也逐步显现。儿童营养保健工作是防治儿童营养问题的专业机构，其儿童营养保健职能作为各级妇幼保健机构的职能之一已经被纳入国家基本公共卫生服务项目中，但是由于我国不同地区妇幼保健机构在儿童营养保健方面的工作基础与技术水平参差不齐，目前在技术力量与开展服务等方面存在较大差距。本研究旨在了解各级妇幼保健机构在儿童营养保健方面的现状和需求，为国家研究和制定基层医疗机构儿童营养改善策略提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象

在北京市和广西省各选取省、市、县及乡镇四个级别的8 个妇幼保健机构和儿童保健人员作为研究对象，包括广西壮族自治区妇幼保健院、海淀区妇幼保健院、桂林市妇幼保健院、密云县妇幼保健院、天等县妇幼保健院、密云县巨各庄社区卫生服务中心、进结镇卫生院、上映乡中心卫生院。

1.2 方法

以调查问卷和专题小组讨论两种形式进行调查。利用设计的0～6 岁儿童保健人员营养知识与技术现状和需求调查问卷，由儿童保健工作人员自填问卷，了解保健人员的基本情况、营养知识和技术的掌握情况以及对儿童营养保健方面的需求。采用专题小组讨论对每个机构选取的儿童保健人员作为对象，共访谈40 人。

1.3 质量控制

营养所项目组人员到达每个调查现场组织培训调查方案、调查问卷和访谈提纲，按照方案组织相关人员进行询问调查和分组访谈。对收集到的问卷进行审核，对访谈录音进行整理与分析。及时发现并纠正问题，保证调查问卷和访谈的质量。

1.4 统计分析

采用Excel 软件进行数据录入，数据分析采用SAS9.2 软件，计数资料采用卡方检验，α=0.05。

2 结果与分析

2.1 问卷调查结果

2.1.1 调查对象基本情况

本次问卷调查共调查201 人，其中城市(省市级)85 人，占42.3%，农村(县乡级)116 人，占57.7%;年龄以30～50 岁居多，占56.7%;文化程度本科及以上占49.8%、大专职大和高中中专占48.7%;所学专业以临床居多，占47.8%，妇幼仅占13.4%;大部分人持有执业证书，仅21 人(10.4%)无执业证书;职称以初级为主，占50.2%，其次为中级(33.3%)，副高(7.5%)和高级(0.5%)较少;从事儿童保健工作的年限以1～5 年居多，占40.3%，6 年及以上占35.8%，不足1 年的占23.9%，而且相当一部分人(52.2%)是兼职从事儿童保健工作。

从城乡分布看，城市文化程度明显高于农村，城市本科及以上占69.4%、农村大专/职大占50.0%;城市中级及以上职称占57.7%、农村主要是初级职称，占58.6%;从事儿保工作的年限，城市1～5 年占37.6%、10 年以上占29.4%、农村5 年以下占74.1%。

2.1.2 儿童保健人员营养相关知识认知情况

母乳喂养方面的认知:关于母乳喂养好处、母乳喂养方法、早开奶时间及纯母乳喂养至少坚持的时间全部正确的认知率仅为29.4%，其中母乳喂养方法的认知率最低(30.8%)。母乳喂养的好处和新生儿出生后开始喂奶时间的认知率城市均高于农村(P ＜0.05)［1］。对于纯母乳喂养至少坚持的时间，69.2%的人认为是6 个月、14.9%的人认为是12 个月、6.5%的人认为4 个月(附表)。

辅食添加及制作的认知:关于辅食添加的时间、辅食添加的顺序、辅食中调味品的用法及婴儿对新食物不良反应的处理全部正确的认知率仅为16.9%，其中辅食中调味品用法的认知率最低(21.9%)。对于婴儿开始添加辅食的时间，本次调查显示，以6 月龄居多，为44.3%，其次为4 月龄(37.3%)，13.9%的人认为4～6 月龄之间。城乡间有差异(P ＜0.05)，城市在4 月龄添加的人最多(37.6%)，其次是6 月龄添加(30.6%)和4～6 月龄期间添加(25.9%);农村6 月龄添加的人最多(54.3%)，其次为4 月龄添加(37.1%)。对于辅食添加的顺序，仅30.3%的人认为先添加谷类食物，城乡认识有差异(P ＜0.05)。城市43.5%的人认为最先添加水果汁(泥)、42.4%的人认为最先添加谷类食物;农村49.1%的人认为最先添加水果汁(泥)、29.3%的人认为先添加蔬菜汁(泥)，仅21.6%的人认为先添加谷类食物。关于婴幼儿辅食制作中糖、盐和调味品的用法，仅21.9%的人认为是少糖、无盐、不加调味品，40.8%的人认为可少加盐和调味品，城乡认识无差异(P ＞0.05)。

关于评价0～6 岁儿童身高体重，80.1%的人进行此项工作，评价标准应用最多的是中国7 岁以下儿童生长发育参照表(2009 年卫生部妇社司)，占45.3%，其次是2006 年世界卫生组织儿童体格发育评价表(34.8%)。城乡有差异(P ＜0.05)，农村儿保人员应用中国7 岁以下儿童生长发育参照表更多(48.8%)，城市儿保人员应用2006 年世界卫生组织儿童体格发育评价表和中国7 岁以下儿童生长发育参照表均为42.0%。

附表 儿童保健人员营养知识及相关技术认知情况

2.1.3 儿童保健人员营养相关知识的需求情况

调查显示，34.3%的儿保人员从未接受过与所从事的儿童营养工作相关的培训，农村明显高于城市(P ＜0.05);53.7%的儿保人员参加过单位的统一培训，城市明显高于农村(P ＜0.05);相当一部分人是通过学校(69.7%)和/或自学(66.2%)来获取儿童营养知识。

儿童保健人员希望获得的营养知识及技术最多的是儿童各种营养相关疾病的防治(93.0%)，其次是儿童营养补充剂的应用(92.0%)。从城乡的需求来看，在儿童营养补充剂的应用和婴幼儿辅食添加方面城市的需求高于农村(P ＜0.05)。

关于儿童营养或生长发育测评软件内容，认为需要改进或增加内容最多的是营养配餐(63.8%)，其次营养计算和营养查询均为58.5%。农村需求(66.7%)高于城市(50.0%)(P ＜0.05)。

2.2 小组访谈结果

(1)儿童营养保健方面开展的工作:所有机构都进行儿童健康体检，了解和评价儿童的生长发育情况。县级及以上妇幼保健机构还进行儿童微量元素检测、儿童营养相关疾病的防治及儿童喂养指导等工作。(2)儿童营养保健方面工作设施设备状况:基本无专门的儿童营养门诊，但都有用于儿童体检的诊室。设备有身高/身长计、体重称、生长发育标准卡片等常规配备，部分机构具有食物模型和营养评价软件，但因使用困难等因素，基本处于无用状态。(3)儿童营养保健方面工作的困难:营养宣教效果欠佳，特别是农村地区，留守儿童多、看护人营养知识缺乏、保健意识薄弱，不能对儿童进行科学的喂养。(4)儿童营养保健方面工作的需求:①希望获得来自上级的培训，包括儿童生长发育及营养不良的评价和诊治等;②更专业的营养评价软件，能分析儿童的营养摄入状况，有配餐系统;③希望开展儿童营养干预工作;④食物模型应该方便使用，营养宣教内容应该通俗易懂，并将其制成光盘，易于家长学习。

3 讨论与建议

3.1 设立专门儿童营养保健门诊，加强儿童营养保健的软硬件设施

《全国儿童保健规范》中规定，县市级以上妇幼保健机构的儿童保健科，必须单独设置儿童营养门诊。并规定了具体的配置与设备，包括诊室1 间、营养指导示范教育室1 间、监测评估室1 间，总面积不小于30m2。诊室设施包括体重计、卧式量床、身高计、压舌板、儿童检查床、儿童血压计、皮褶计、食物模型、食物量计等［2］。本次调查发现，60.0 %的县市级以上妇幼保健机构没有单独设置儿童营养门诊。仅1 家机构具有食物模型，3 家机构具有营养评价软件，但因使用困难等因素，基本处于无用状态。

3.2 加强各级儿童营养保健培训，提高基层儿保医师的专业知识与技能

妇幼保健机构作为提供专业儿童营养保健工作的机构，其儿童保健专业人员的营养知识和指导水平直接影响家长的喂养行为，从而影响儿童的营养与健康水平。《全国儿童保健工作规范》中规定从事儿童保健工作的人员应取得相应的执业资格，并接受儿童保健专业技术培训，考核合格。在岗人员需定期接受儿童保健专业知识与技能的继续医学教育培训。本次调查的儿保医师有1 成人无执业证书，3 成多人没有接受儿童营养相关的培训，主要集中在农村地区。相当一部分是兼职从事儿童营养保健工作。医师的文化程度城乡有很大的差异，城市本科及以上占近7 成，而农村的大专/职大占一半。城市近6 成为中级职称及以上，农村6 成为初级职称，且超7 成从事儿保工作的时间为5 年以下。农村地区的儿保医师执业情况明显低于城市，因此需要从政府角度加大对各级妇幼机构中儿童营养保健人员的培训，提高他们的专业知识与技能。

3.3 需要提高儿保医师的营养相关知识水平

母乳喂养是最科学的喂养方法，有益于母婴健康。本次调查显示，儿保医师对母乳喂养好处的正确认知率仅为69.7%，尤其是农村地区认知率不高。尚有14.9%的医师认为纯母乳喂养时间为12 个月。2014 年在罗马举办的第二届国际营养大会《行动框架》建议要促进婴幼儿的最佳喂养，纯母乳喂养至6 个月大，之后(6～24 个月)适当添加辅食［3］。本次调查的相当一部分医师还存在辅食先添加蔬果汁(泥)(46.8 %)及辅食应添加调味品(78.1%)的错误认识，均与《中国居民膳食指南》［4］建议不符。

进食能力的培养可增加婴儿对事物的兴趣、锻炼手眼协调能力，促进其精细动作的发育。应鼓励婴儿尽早参与进食活动。而本次调查一半以上的医师认为这一行为要推迟到13～15 月龄，超过了《中国居民膳食指南》建议对10～12 月龄的婴儿可鼓励其自己用勺进食的要求。

2013 年全球5 岁以下超重儿童达4 200 万之多，其中接近3 100 万生活在发展中国家［5］。早期预防和干预是控制肥胖的重要措施。《儿童营养性疾病管理技术规范》对于婴儿期肥胖的干预措施之一是要控制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，但无需采取减重措施［6］。本次调查尚有近2 成的医师却错误地认为对超重肥胖的婴儿不需要采取任何措施。

《儿童健康检查服务技术规范》对0～6 岁儿童健康检查的时间建议为，婴儿期至少4 次，建议分别在3、6、8 和12 月龄;3 岁及以下儿童每年至少2 次，每次间隔6 个月，时间在1 岁半、2 岁、2 岁半和3 岁;3 岁以上儿童每年至少1 次［7］。而本次调查人员中仅14.0%的人准确了解此规定的具体内容。

3.4 根据儿童营养保健的现况和需求，制定基层医疗机构儿童营养改善指南

本次调查的儿保医师中需求最大的是儿童各种营养疾病的防治知识与技能，其次是儿童营养补充剂的应用。希望营养宣教的内容更加通俗易懂，对于儿童营养评价软件希望能分析儿童的营养摄入状况，有营养配餐、营养计算和营养查询等功能。

综上，虽然我国制定了《儿童健康检查服务技术规范》、《0～6 岁儿童膳食指南》等指导性的规范和指南，但各级儿保医师尤其是基层的儿保医师对于儿童营养保健的制度、规范以及营养知识的掌握都存在一定的不足，对相关的营养知识、技术和测评工具又有较强的需求，亟需制定用于基层医疗机构的儿童营养改善指南，以提高医师的儿童营养保健水平。

［1］卫生部.中国0～6 岁儿童营养发展报告(2012)》［S］.［2015-03-01］.http://www.chinacdc.cn/jdydc/201206/t20120601_ 61386.htm.

［2］卫生部妇幼保健与社区卫生司.卫生部办公厅关于印发《全国儿童保健工作规范(试行)》的通知.［2015-05-02］.http://www.nhfpc.gov.cn/fys/s3585/201001/3c7138 856fbd4480a71563bd0e893898.shtml.

［3］FAO，WHO.Second International Conference on Nutrition Outcome Document:Framework for Action.［2015-02-10］.http://www.fao.org/about/meetings/icn2/en/.

［4］中国营养学会.中国居民膳食指南［M］.拉萨:西藏人民出版社，2010:150-153.

［5］WHO Prevention of Noncommunicable Diseases (PND).Childhood overweight and obesity.［2015-03-20］.http://www.who.int/dietphysicalactivity/childhood/en/.

［6］卫生部妇幼保健与社区卫生司.卫生部办公厅关于印发新生儿访视等儿童保健技术规范的通知.4.儿童营养性疾病管理技术规范.［2012-05-02］.http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/d8a8bd0cb3c242fe86a4 804a8810e741.shtml.

［7］卫生部妇幼保健与社区卫生司.卫生部办公厅关于印发新生儿访视等儿童保健技术规范的通知.2.儿童健康检查服务技术规范.［2012-05-02］.The present situation and demand about Child nutrition health care.