单操作孔电视胸腔镜解剖性肺段切除术47例报告

徐 凯 谢宏亚 马海涛 倪 斌

(苏州大学附属第一医院心胸外科，苏州 215006)



·临床研究·

单操作孔电视胸腔镜解剖性肺段切除术47例报告

徐 凯 谢宏亚 马海涛 倪 斌*

(苏州大学附属第一医院心胸外科，苏州 215006)

目的 探讨单操作孔电视胸腔镜解剖性肺段切除术的安全性和可行性。 方法 2013年6月～2014年12月我科施行单操作孔电视胸腔镜解剖性肺段切除术47例，术中观察孔位于腋中线第8或第9肋间，长1.5 cm，操作孔位于腋前线第4或第5肋间，长2～3 cm。术后常规放置1～2根胸腔引流管。 结果 2例分别因支气管残端漏气和静脉回流不畅而转肺叶切除，余45例顺利完成解剖性肺段切除。术后病理：良性病变10例，原发性肺癌35例，转移癌2例。手术时间(164.5±33.7)min，术中出血(125.6±46.4)ml，术后胸管引流(4.2±1.2)d，术后住院(5.6±1.6)d。所有患者均痊愈出院，术后无严重并发症发生。31例随访1～18个月，(7.9±1.6)月，未见复发和转移，无手术相关死亡。 结论 单操作孔电视胸腔镜解剖性肺段切除术安全可行，可作为部分不能楔形切除的良性病变患者、术前无法明确性质又不能楔形切除的肿瘤患者和肺功能较差、不能耐受肺叶切除或预计肺叶切除后易发生并发症的早期肺癌患者的选择。

胸腔镜； 单操作孔； 肺段切除； 肺结节

近年来，随着高分辨率CT的推广普及，越来越多的早期肺部肿瘤被发现，电视胸腔镜下解剖性肺段切除逐步升温[1]，并经历了一个不断摸索及被认可的过程，优越性表现在保留更多的肺组织从而也保留了更多的肺功能[2]。单操作孔胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)也逐步应用于解剖性肺段切除术中[3]。2013年6月～2014年12月我科施行单操作孔VATS肺段切除术47例，现对适应证及技术要点分析如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组47例，男28例，女19例。年龄25～80岁，中位年龄70岁。均为体检发现，无明显的相关症状。8例术前PET-CT提示恶性，4例经皮肺穿刺明确为恶性。病变直径0.8～2.0 cm，平均1.2 cm。左肺上叶14例，左肺下叶10例，右肺上叶11例，右肺下叶12例。37例肿瘤位于肺野外周，8例位于肺叶中央或邻近第二肺门，2例支气管扩张症病变范围局限于舌段。术前患者常规行胸部薄层CT扫描，怀疑恶性肿瘤者常规行头颅CT、骨ECT、腹部B超等检查排除远处转移。肺功能：第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC) 29.8%～112.4%(中位数50.4%)，每分钟最大通气量占预计值的百分比(MVV%)为34.0%～102.7%(中位数48.6%)。2例极度肺功能减退者分别为FEV1/FVC 29.8%、MVV 38.6%和FEV1/FVC 36.4%、MVV 34.0%。

病例选择标准：①预计病变良性或性质不明，位于肺叶中央或邻近第二肺门，难以楔形切除者；②怀疑恶性者病变直径≤2 cm，肺功能减退(FEV1/FVC<60%，MVV%<50%)预计不能承受肺叶切除或肺叶切后肺部并发症可能增多者。排除标准：①心肺功能差，单肺通气难以维持者；②术前检查有肺门、纵隔淋巴结肿大，或有远处脏器转移者；③胸腔广泛粘连，胸腔镜下难以完成手术者。

1.2 方法

90°侧卧位，术者站于患者腹侧。全麻双腔气管插管，健侧单肺通气。全胸腔镜单操作孔(二孔法)手术。观察孔位于腋中线第8或9肋间，1.5 cm，用于置入胸腔镜；操作孔位于腋前线第4或5肋间，2～3 cm，用于手术器械操作。探查胸腔，分离胸腔粘连，明确病变部位。解剖肺门，从肺门向肺实质游离靶段静脉，使用腔镜直线切割闭合器(Endo-GIA)切断。解剖分离肺叶各动脉分支，根据走行判断靶段动脉，同样予以离断。靶段支气管充分游离后，先用Endo-GIA临时夹闭，嘱麻醉师低压力膨肺，周围肺段膨胀而目标肺段萎陷，确认无误后击发Endo-GIA切断。同时，目标肺段与周围肺段界限显露，结合血管走行，Endo-GIA切开肺组织，移走目标肺段送检快速病理。11例因不能保证肿瘤距切缘≥2 cm，遂行联合肺段切除(不包括舌段)，同上述步骤分别离断各段血管及支气管，或离断相邻肺段的血管及支气管共干，膨肺确定段间界限切开肺组织。术中肺段支气管、血管和段间肺组织的离断一般采用腔镜直线切割闭合器(Endo-GIA)完成，较细的血管和少量肺组织采用丝线结扎或钛夹夹闭。标本取出后，于胸腔内注水，再次嘱麻醉师低压力低潮气量膨肺，检查支气管残端及肺手术残面有无漏气，吸净胸腔内冲洗液，待快速病理结果。若为恶性，则加行段间、肺门及纵隔淋巴结采样。胸腔内彻底止血，于观察孔放置F28胸管1根接引流瓶，若切除肺段位于上叶肺，则可于操作孔另加1根F28胸管接引流瓶排气用。2例支气管扩张、8例肿瘤位于肺叶中央或邻近第二肺门、16例术中探查发现胸膜凹陷等恶性征象明显、8例术前PET-CT诊断恶性及4例经皮肺穿刺明确恶性者直接行肺段切除术，另9例先行楔形切除，待病理回报恶性后再行肺段切除。

2 结果

45例按术前预计顺利完成解剖性肺段或联合肺段切除；1例因解剖段间粘连致密淋巴结时误伤段支气管，切除后发现残端漏气，缝合修补失败转行肺叶切除；1例行左下肺基底段切除后发现背段静脉细小，预计术后回流不畅转行左下肺叶切除。具体切除肺段情况见表1。手术时间(164.5±33.7)min，术中出血量(125.6±46.4)ml，术后引流(4.2±1.2)d。肺癌患者清除淋巴结(16.6±4.7)枚。术后出现肺复张不全及肺部感染1例，因咳嗽排痰效果差，遂行纤维支气管镜吸痰，并做痰培养确定病原菌，针对性抗感染治疗后痊愈；持续漏气(≥7 d)2例，均在10 d内停止漏气。术后住院(5.6±1.6)d。术后病理：良性病变10例，包括支气管扩张症2例、不典型腺瘤样增生3例、硬化性血管瘤1例、炎性假瘤2例和结核球2例；恶性病变37例，包括结肠癌肺转移2例、原发性肺癌35例(腺癌34例，鳞癌1例)。31例门诊随访1～18个月，(7.9±1.6)月，2例分别于术后第5、8个月突发心肌梗死和脑中风死亡，其余29例未见复发及转移。

表1 47例肺段切除术具体切除肺段情况

3 讨论

近年来，胸腔镜下解剖性肺段切除逐步升温，许多文献[3～6]报道解剖性肺段切除在治疗肺部肿瘤方面的经验，其优势在于可更多地保留患者的肺功能，争论的焦点主要集中在原发性肺癌患者术后的远期疗效。目前，肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫仍是肺部恶性肿瘤的标准术式，尚无多中心、大样本的前瞻性随机对照研究有效地评估肺段切除对于病人复发、转移及长期生存率是否能达到肺叶切除的标准，Ren等[7]报道胸腔镜肺段切除术的短期效果与胸腔镜肺叶切除比较未见明显差异，复发率和生存率与胸腔镜肺叶切除无明显差异[7，8]。在临床工作中，我们遵循2012年NCCN对非小细胞肺癌肺段切除术的选择标准[9]：①肺功能差或有严重合并症不能肺叶切除者。②周围型肿瘤、直径≤2 cm，且必须满足以下至少一条者：原位腺癌；CT显示>50%的磨玻璃样结节(ground glass opacity,GGO)成分；放射监测证实倍增时间≥400 d。另外，恶性肿瘤患者还需考虑保证切缘距离，一般肿瘤边缘距切缘应≥2 cm[10]，为保证切缘足够，我们对一部分患者采用肺段联合切除来扩大手术范围。相对于楔形切除，肺段切除不仅可保证足够的切缘距离，而且有利于切除段间淋巴结，对肿瘤的分期和预后有指导意义，同时由于局部楔形切除的复发率及远期生存率相比于肺叶切除明显处于劣势[11]，我们目前仅将楔形切除用于周围型良性肿瘤及疑似转移瘤的活检诊断上。

相对于肺叶切除，肺段切除的难点在于准确判断靶段血管、支气管和肺段界限。肺叶切除操作部位靠近肺门，解剖清晰，血管及支气管暴露简单，肺裂发育不全的病人通过直线切割闭合器大多能轻易打开肺裂。肺段血管的解剖变异大，有些血管共干，如固有段静脉、尖前段动脉，有些单独的血管容易误伤，如后升支动脉。本组1例因怀疑误伤相邻肺段的静脉而最终转行肺叶切除。分离血管及支气管应由肺门向肺实质内推进，直至肺段的分支显露清晰，术中应尽可能游离，避免误判，但也不能游离过多，因段支气管相比于叶支气管更脆弱，过度牵拉和游离致密粘连的淋巴结时容易造成误伤，本组1例因误伤致残端漏气修补失败而改行肺叶切除。肺段间的界限采用夹闭支气管膨肺法[12]，用气管闭合器夹闭目标段支气管后嘱麻醉师低压力低潮气量膨肺，余肺膨胀而目标肺段塌陷，从而显露段界限。但是部分患者因段支气管的相互交通，上述方法很难将段间界限显露清晰，仍需要结合相应肺段静脉及支气管走行来判断。利用支气管镜光源、支气管内注射染色药物等方法均可尝试。单操作孔VATS减少副操作孔的暴露作用，需要一定的手术技巧，术者双手协调操作，需握持2把以上器械完成暴露、吸引等多项操作。若暴露困难，必要时可灵活地将观察孔和操作孔交换操作，改变视角常常会对手术进展有所突破。对于Endo-GIA的置入我们使用负压引流球上的硅胶管作为引导。将硅胶管穿过所游离的血管、支气管或肺组织下方，一头套在切割缝合器薄片头端，通过牵拉硅胶管另一头与Endo-GIA的缓慢推进相互配合，引导切割缝合器通过游离的间隙，有利于扩大间隙，避免误伤，增加手术的安全性[13]。

单操作孔电视胸腔镜肺段切除较肺叶切除难度大，但本组患者恢复良好，近期疗效满意，是一种安全可靠的手术方式，远期无瘤生存期和总生存期正在随访中，有望成为部分不能楔形切除的良性病变患者、术前无法明确性质又不能楔形切除的肿瘤患者和肺功能较差、不能耐受肺叶切除或预计肺叶切除后易发生并发症的早期肺癌患者的选择。

1 Houck WV, Fuller CB, McKenna RJ Jr. Video-assisted thoracic surgery upper lobe trisegmentectomy for early-stage left apical lung cancer. Ann Thorac Surg, 2004, 78(5): 1858-1860.

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5 张 轶，姜格宁，陈 昶，等. 177例全胸腔镜肺段切除术临床分析. 中华胸心血管外科杂志, 2013, 29(10):630-632.

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11 Landreneau RJ, Sugarbaker DJ, Mack MJ, et al. Wedge resection versus lobectomy for stage Ⅰ(T1N0M0) non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg, 1997, 113(4):691-700.

12 Shiraishi T, Shirakusa T, Iwasaki A, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS) segmentectomy for small peripheral lung cancer tumors:intermediate results. Surg Endosc, 2004, 18(11): 1657-1662.

13 谢宏亚, 倪 斌, 马海涛, 等.单操作孔电视胸腔镜肺癌根治术93例报告. 中国微创外科杂志, 2014,14(6): 529-544.

(修回日期：2015-05-08)

(责任编辑：李贺琼)

Single Utility Port Video-assisted Thoracoscopic Anatomic Pulmonary Segmentectomy: Analysis of 47 Cases

XuKai,XieHongya,MaHaitao,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,FirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215006,China

NiBin,E-mail: 13358056120@189.cn

Objective To study the safety and feasibility of single utility port video-assisted thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy. Methods From June 2013 to December 2014, 47 patients underwent single utility port video-assisted thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy in our hospital. The port for observation was about 1.5 cm in length and located at the 8th or 9th rib on the middle axillary line, and the port for operation was about 2-3 cm in length and located at the 4th or 5th rib on the anterior axillary line. Normally, one or two chest tubes were placed. Results Among these cases, conversion to lobectomy was required in 2 cases due to accidental bronch-stump leakage and venous return dysfunction, while the operation was performed successfully in the other 45 cases. Postoperative pathological examinations showed benign lesions in 10 cases and malignant in 37 (35 cases of primary lung cancer and 2 cases of metastatic tumor). The operation time was (164.5±33.7) min, the intraoperative blood loss was (125.6±46.4) ml, the thoracic drainage time was (4.2±1.2) d, and the postoperative hospital stay was (5.6±1.6) d. All the 47 patients healed without severe complications. Follow-up reviews were conducted in 31 cases for 1-18 months (average, 7.9±1.6 months). No metastasis or tumor recurrence occurred. No death related to the operation occurred. Conclusions Single utility port video-assisted thoracoscopic anatomic pulmonary segmentectomy is safe and feasible. It can be utilized as an option for following patients with: benign lesions or unclear-nature tumors beyond wedge resection; early stage cancers with pool lung functions which is unable to tolerate pulmonary lobectomy or increased incidence of complications after radical surgery.

Thoracoscope; Single utility port; Pulmonary segmentectomy; Pulmonary nodules

R655.3

A

1009-6604(2015)11-0995-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.010

2015-01-03)

*通讯作者，E-mail：13358056120@189.cn