标准化技术输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管近端及肾结石：单中心140例报告

刘 可 肖春雷 刘余庆 张树栋 郝一昌 田 雨 马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)



·临床论著·

标准化技术输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管近端及肾结石：单中心140例报告

刘 可 肖春雷*刘余庆 张树栋 郝一昌 田 雨 马潞林

(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)

目的 评价标准化技术输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管近端及肾结石的疗效和安全性。 方法 2012年10月～2014年10月对140例输尿管近端及肾结石采用标准化技术输尿管软镜钬激光碎石术，术前均行KUB、IVP或CTU检查，38例肾结石术前预置双J管10～14 d，术中应用纤维或电子纤维输尿管软镜和200 μm钬激光光纤，先输尿管硬镜探查留置导丝及导引鞘，再置入输尿管软镜碎石，合并输尿管近端结石者先用硬镜使结石回退进入肾盂再用软镜处理。术后留置双J管，口服药物排石1～2个月，2个月内复查KUB。 结果 手术时间36～243 min，平均114.7 min；估计出血量2～100 ml，平均11.4 ml。除4例髓质海绵肾外，肾结石清除率91.7%(77/84)；肾及输尿管近端结石清石率94.8%(129/136)。结石负荷>2 cm者，平均手术时间128.5 min(63～213 min)，结石清除率71.4%(10/14)。术前预置双J管与未置双J管的患者一期进镜成功率分别为100%(38/38)和82.0%(41/50)。术后住院1～5 d，平均3.6 d。未出现严重损伤性并发症。8例术后出现严重尿源性感染，菌血症发生率5.7%(8/140)，其中肾结石患者的发生率为9.1%(8/88)，结石负荷>2 cm者发生率28.6%(4/14)。 结论 对于严格筛选的患者，采用标准化技术的输尿管软镜钬激光碎石技术治疗输尿管近端及肾结石安全有效，但对于结石负荷>2 cm者，有效性、安全性均下降。

输尿管软镜； 输尿管近端结石； 肾结石； 钬激光； 碎石

输尿管软镜碎石术创伤小，疗效肯定，是泌尿结石领域新的热点[1]。但该技术碎石前准备工作繁琐，操作过程较依赖于术者经验，目前各中心使用的配套器械及操作步骤尚未统一，进镜或碎石失败甚至出现严重并发症的病例时有发生。近年来，Miernik等[2]提出标准化技术输尿管软镜手术的概念，即采用统一的手术流程以提高手术安全性及清石率。2012年10月～2014年10月我科采用先输尿管硬镜探查留置导丝及导引鞘，再置入输尿管软镜碎石的标准化技术治疗输尿管近端(我们定义输尿管近端为高于肾下极水平)及肾结石140例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组140例，男89例，女51例。年龄20～76岁，平均47.3岁。单侧124例，双侧结石16例。肾结石88例；输尿管近端结石35例；肾结石合并输尿管近端结石17例。56例单发结石，84例多发结石。结石直径0.3～2.5 cm，平均1.1 cm，其中肾结石<0.5 cm 12例，0.5～1 cm 49例，>1 cm 44例(14例肾结石2.1～2.5 cm)；输尿管结石<0.5 cm 1例，0.5～1 cm 32例，>1 cm 19例。16例双侧肾结石均行同期双侧碎石。合并特殊情况结石见表1和图1、2。

表1 合并特殊情况结石

病例选择标准：肾及输尿管近端(高于同侧肾下极水平)单发或多发结石，术前影像学检查提示结石最大径≤2.5 cm，无手术禁忌证，患者经充分知情同意后行输尿管软镜手术碎石取石，包括部分髓质海绵肾、肾盏憩室结石等特殊情况结石。

1.2 方法

所有手术均由2位医生配合完成。全麻，截石位。先用输尿管硬镜探查、扩张输尿管，此过程中如有输尿管近端结石采用输尿管硬镜快速将结石小部分击碎，使大部分残石回退进入肾盂。输尿管硬镜上行至肾盂输尿管交接部，直视下将0.035英寸黑泥鳅导丝置入肾盂，撤镜，保留导丝，沿导丝逆行置入F12～14或F14～16导引鞘，使其前端接近肾盂输尿管交界处(男性患者采用45 cm导引鞘，女性患者采用35 cm导引鞘)。撤导丝后从鞘内直视下置入纤维或电子纤维输尿管软镜，进入探查肾盂及各组肾盏，找到结石后，从输尿管软镜工作通道置入200 μm钬激光光纤，根据具体情况调配输出功率将结石粉碎，再从工作通道置入前端开口套石篮，套取较大的结石残片留做标本(图3)。再次直视下将导丝置入肾盂，撤出软镜及导引鞘，沿导丝逆行留置F4.7双J管，留置尿管后术毕。

围术期处理：术前均行尿常规检查除外尿路感染，行KUB和IVP或CTU检查确定结石位置，评估结石负荷。术中、术后预防性静脉应用环丙沙星48 h。88例肾结石中，38例术前预置双J管10～14 d，50例术前未置双J管。术后至少留置双J管1个月，9例因结石负荷偏大，术后1个月复查KUB仍有结石残留，延长双J管留置时间至2个月。带双J管期间常规给予复方金钱草口服辅助排石。拔除双J管前复查KUB了解排石情况，KUB未显示结石残片定义为结石清除。

图1 A.髓质海绵肾结石术前KUB示双侧多发结石及钙化，直径0.3～1.2 cm；B.双侧软镜碎石术后2个月复查KUB，仍可见双肾区部分钙化残留，因部分钙化位于髓质，无法通过KUB评估清石效果 图2 A.术前CT示憩室位于右肾中部偏腹侧，直径约2.5 cm，其内结石负荷直径约2 cm；B.术中用钬激光切开憩室颈部，使颈部扩大至输尿管软镜可进入憩室内 图3 A、B.从结石表面蚕食的方法碎石；C.前端开口套石篮套取结石残片

2 结果

手术时间36～243 min，平均114.7 min；估计出血量2～100 ml，平均11.4 ml。14例结石负荷>2 cm者手术时间63～213 min，平均128.5 min，其中4例结石残留，结石清除率71.4%(10/14)。38例术前预置双J管者全部一期进镜成功；50例术前未置双J管者中仅41例一期进镜成功，成功率82.0%(41/50)。9例一期进镜失败者留置双J管2周后再次手术，二期全部进镜成功。未出现严重损伤性并发症。8例肾结石术后发生严重尿源性感染[高热(体温>38.5 ℃)伴畏寒、血培养(+)]，菌血症发生率5.7%(8/140)。肾结石患者术后严重尿源性感染发生率为9.1%(8/88)，结石负荷超过2 cm者严重尿源性感染发生率28.6%(4/14)，双侧同期碎石中严重尿源性感染发生率12.5%(2/16)，输尿管结石术后无严重尿源性感染发生。所有尿源性感染患者均静脉应用抗生素抗感染治疗后好转，无感染中毒性休克发生。8例孤立肾中，6例术前肌酐正常者术后第1天复查，2例肌酐出现一过性异常，分别为165、135 μmol/L，术后第2天复查即恢复正常；2例术前肌酐异常者术后第1天复查肌酐仍维持于术前水平,无进一步升高。术后住院1～5 d，平均3.6 d。除4例双侧髓质海绵肾多发结石伴髓质钙化无法依靠KUB评估清石率外(图1)，84例肾结石术后KUB显示7例结石残留，77例清石成功，清石率91.7%(77/84)；35例输尿管近端结石和17例肾结石合并输尿管近端结石术后结石全部清除；总清石率94.8%(129/136)。

3 讨论

Miernik等[2]2012年提出标准化技术输尿管软镜手术的概念，即采用统一的输尿管软镜操作流程，包括导引鞘使用的规范化等，来保证手术安全性并提高术中清石率。我们体会在采用标准化操作的同时，还应特别注重经验的积累：首先，根据术前影像学检查判断结石是否适合采用软镜处理；如何有针对性地选用不同型号的导引鞘及钬激光光纤；如何正确调配钬激光碎石的能量与频率，使结石易于粉碎又不易移位；何时使用套石篮将结石移位或取出等。对上述经验加以总结并结合标准化操作流程，常能事半功倍；上述问题处理不当，则可增加手术难度，延长手术时间，增大并发症风险，易于损坏输尿管软镜等碎石器械。输尿管软镜采用标准化操作技术处理上尿路结石清除率为96%左右，比本组略高[2，3]，除设备及操作因素外，可能与我们的随访时间偏短有关。

3.1 适应证

标准化技术输尿管软镜碎石术相对经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)创伤更小，避免肾脏穿刺带来的出血及肾脏丢失风险，对于<2 cm结石尤其是肾下盏结石，体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)后难以排出者，以及无法接受PCNL者疗效肯定[1]。随着经验积累及技术熟练，我们也在谨慎地扩大适应证，将其应用于一些特殊病例(表1)。我们认为对于以下情况，标准化技术输尿管软镜相对于PCNL具有明显优势。①髓质海绵肾结石：结石为双侧多发，分布较分散，PCNL需要建立多通道碎石，创伤较大。软镜碎石创伤小，可同期将多个肾盏内的结石粉碎，还可采用钬激光切开肾盏黏膜，将接近肾盏的髓质内结石粉碎，减少肾盏结石复发。②肾盏憩室结石：尤其是腹侧憩室，PCNL穿刺困难，软镜碎石可避免肾脏穿刺相关风险，可同期行憩室颈部切开[4]。 ③多囊肾合并结石：多发囊肿导致PCNL穿刺困难，软镜碎石术还可同期行囊肿内切开引流。④飞行员结石：多为体检发现的无症状小结石(<0.8 cm)，由于位置的原因，口服排石药物难以排出，采用PCNL相对创伤过大，对于普通患者可保守观察，但飞行员因职业的特殊性必须将结石取出，软镜手术可满足微创取石的目的。

3.2 术前预置双J管问题

术前预置双J管被动扩张输尿管，可显著提高软镜一期进镜成功率[2，5，6]，尤其对于一些术前IVP、CTU显示输尿管管腔偏细或输尿管上段明显迂曲的患者，术中易出现逆行置入导引鞘困难，导致软镜无法置入。我们认为术前预置双J管可有效避免上述情况的发生，迄今我们尚无预置双J管后软镜进镜失败的病例。此外，对于术前预置双J管者，术中还可尝试采用内外径更粗(如F14～16)的导引鞘，有利于术中取石及改善冲洗液循环。我们倾向于预置较细的F4.7双J管，以减少带管引起的不适，亦可取得良好的扩张效果。我们认为如能将术前预置双J管常规纳入标准化操作则可能进一步提高清石率，增大安全性。但目前由于患者依从性及医疗费用等因素，尚难以实施。

3.3 大负荷结石的安全性及有效性

对于结石负荷超过2 cm的患者，输尿管软镜碎石难度增大[7，8]，体现在：术中“暴风雪”现象严重导致视野不清；手术时间延长，术后严重感染等并发症发生率升高；术后结石碎屑多，排石时间延长，残石不易排出。针对上述问题我们的经验是，对于结石负荷超过2 cm的患者，术前应常规预置双J管被动扩张输尿管，术中尽量采用F14～16导引鞘[9]，并将鞘的前端推送至肾盂输尿管交界部，从而获得良好的灌注液循环，可减少“暴风雪”现象并有利于术中结石碎屑排出，且尽可能降低肾盂内灌注压力，减小灌注伤及菌血症等风险。碎石过程中，钬激光采用低能量(0.6～0.8 J)高频率(16～20 Hz)从周围蚕食的方法，将结石最大限度粉末化，利于排出[2，10]。待结石体积较小时可将能量降低(0.4～0.6 J)，防止结石移位，或采用套石篮将残石取出。也可先采用高功率粉碎结石中央部分，待剩下结石外壳时，再将能量降低(0.4～0.6 J)，采用低能量高频率避免结石移位，将外壳粉末化。应注意控制总手术时间，以减少术后严重感染等并发症的发生率，对于结石坚硬碎石困难者，宜采用分期碎石的方法。

3.4 术后并发症问题

输尿管软镜手术并发症包括术中出血、穿孔、假道形成、尿源性感染、输尿管狭窄等[2,11～13]。我们体会如果术前准备充分，输尿管条件良好，术中采用规范的标准化技术操作，出现严重出血及创伤性并发症的风险较小，碎石过程中如出现小的黏膜损伤或穿孔，多可自愈。但软镜术中缺乏灌注液流出道，术中灌注压大，有出现肾脏灌注损伤、肾功能受损的风险。我们的经验是，采用注射器人工注水代替灌注泵，根据术中视野随时人为调整灌注压力，可在保证视野清晰的前提下尽量减低灌注压、减少灌注总量[2]。采用此方法，本组8例孤立肾中仅2例术后出现一过性肾功能不全，未出现不可逆的肾功能受损，但本组病例数量有限，软镜碎石术对肾功能的影响尚需要大样本研究以明确。术后严重尿源性感染仍是软镜手术最常见的并发症，尤其对于结石负荷>2 cm者[14]。我们的经验是：①术前控制尿路感染，如果尿常规提示白细胞满视野，应推迟手术，先抗感染治疗，对于存在结石梗阻的患者，术前尿常规往往难以反映梗阻近端情况，如果术中解除梗阻后尿液混浊，应尽快暂停手术，抗感染治疗后再行二期手术；②术中注意避免黏膜损伤或穿孔，局部物理屏障破坏会导致尿源性细菌更易入血，且损伤出血造成视野欠清，必然导致灌注压增大，细菌逆行入血风险增大；③术中尽可能降低灌注压；④注意控制手术时间。

标准化技术输尿管软镜手术的缺点为术中使用的配套器械较多，费用相对昂贵，因此，目前尚难以在基层单位普遍开展，但我们认为从提高安全性及有效性的角度，该技术模式值得推广。严格筛选的病例，采用标准化技术操作，输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段及肾结石安全有效，但也应认识到，对于结石负荷>2 cm患者的有效性、安全性均有所下降。

1 田晓军，马潞林，李 刚，等. 电子输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾下盏结石35例. 中国微创外科杂志，2013,13(12):1089-1091.

2 Miernik A, Wilhelm K, Ardelt PU, et al. Standardized flexible ureteroscopic technique to improve stone-free rates. Urology,2012,80(6):1198-1202.

3 Hussain M, Acher P, Penev B, et al. Redefining the limits of flexible ureterorenoscopy. J Endourol,2011,25(1):45-49.

4 Sejiny M, AI-Qahtani S, Elhaous A, et al. Efficacy of flexible ureterorenoscopy with holmium laser in the management of stone-bearing caliceal diverticula. J Endourol, 2010,24(6):961-967.

5 Chu L, Sternberg KM, Averch TD. Preoperative stenting decreases operative time and reoperative rates of ureteroscopy. J Endourol, 2011,25(5):751-754.

6 Cetti RJ, Biers S, Keoghane SR. The difficult ureter: what is the incidence of pre-stenting? Ann R Coll Surg Engl, 2011,93(1):31-33.

7 Hyams ES, Munver R, Bird VG, et al. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience. J Endourol, 2010,24(10):1583-1588.

8 Cohen J, Cohen S, Grasso M. Ureteropyeloscopic treatment of large, complex intrarenal and proximal ureteral calculi. BJU Int, 2013,111(3 Pt B):E127-E131.

9 Miernik A, Schoenthaler M, Wilhelm K, et al. Combined semirigid and flexible ureterorenoscopy via a large ureteral access sheath for kidney stones >2 cm: a bicentric prospective assessment. World J Urol, 2014,32(3):697-702.

10 Molina WR, Marchini GS, Pompeo A, et al. Determinants of Holmium:Yttrium-aluminum-garnet Laser Time and Energy During Ureteroscopic Laser Lithotripsy. Urology,2014,83(4):738-744.

11 Johnson GB, Portela D, Grasso M. Advanced ureteroscopy: wireless and sheathless. J Endourol, 2006,20(8):552-555.

12 Perlmutter AE, Talug C, Tarry WF, et al. Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis. Urology,2008,71(2):214-217.

13 Portis AJ, Rygwall R, Holtz C, et al. Ureteroscopic laser lithotripsy for upper urinary tract calculi with active fragment extraction and computerized tomography follow up. J Urol,2006,175(6):2129-2133.

14 Takazawa R, Kitayama S, Tsujii T. Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater. Int J Urol,2012,19(3):264-267.

(修回日期：2015-09-29)

(责任编辑：李贺琼)

Management of Intrarenal and Proximal Ureteral Stones by Standardized Flexible Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy: a Single Center Experience from 140 Cases

LiuKe,XiaoChunlei,LiuYuqing,etal.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

XiaoChunlei,E-mail:xiaochunleixcl@sina.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of standardized flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of intrarenal and proximal ureteral stones. Methods From October 2012 to October 2014, 140 patients underwent standardized flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in our hospital. All the patients received KUB and IVP or CTU preoperatively. Thirty-eight patients with intrarenal stones underwent double-J stent placement for 10-14 days before operation. An optical-fiber or digital-fiber flexible ureteroscopy with 200 μm holmium laser fiber and standardized flexible ureteroscopic technique were used for treatment. A semirigid ureteroscopy was performed followed by guidewire and sheath placement and then flexible ureteroscopic lithotripsy. The burdens of proximal ureteral stones were fragmented and pushed backward into the renal pelvic during semirigid ureteroscopic inspection, then the intrarenal stones and residual fragments retrieved were managed by flexible ureteroscopy. A double-J stent was placed postoperatively. Traditional Chinese medicine was given for 1-2 months after operation. Stone clearance was estimated by KUB within 2 months of follow-up. Results The operation time was 36-243 min (mean, 114.7 min), and the estimated blood loss was 2-100 ml (mean, 11.4 ml). Except for 4 cases of medullary sponge kidney cases, the stone clearance rates were 91.7% (77/84) for renal stones and 94.8% (129/136) for overall. For stones with cumulative size more than 2 cm, the average operation time was 128.5 min (range, 63-213 min) and the stone clearance rate was 71.4% (10/14). The success rates of flexible ureteroscopy intervention in patients with or without preoperative double-J stent placement were 100% (38/38) and 82.0% (41/50) respectively. The hospital stay after operation was 1-5 d (mean, 3.6 d). There were no major complications identified. Serious postoperative urinary tract infection occurred in 8 patients. The sepsis rate was 5.7% (8/140), including 9.1% (8/88) for renal stones and 28.6% (4/14) for stones with cumulative size more than 2 cm. Conclusions In selected patients, proximal ureteral and intrarenal stones can be treated safely and efficiently with standardized flexible ureteroscopic homium laser lithotripsy. However, the efficiency and safety are lowered in patients with stone cumulative size more than 2 cm.

Flexible ureteroscopy; Proximal ureteral calculi; Renal calculi; Holmium laser; Lithotripsy

R692.4

A

1009-6604(2015)12-1065-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.003

2015-08-06)

*通讯作者，E-mail: xiaochunleixcl@sina.com