腹腔镜输卵管异位妊娠切开取胚术后输卵管通畅情况的探讨

付凤仙 叶 红 苗 杰

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006 )



·临床研究·

腹腔镜输卵管异位妊娠切开取胚术后输卵管通畅情况的探讨

付凤仙 叶 红*苗 杰①

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006 )

目的 探讨腹腔镜输卵管异位妊娠切开取胚术后输卵管通畅情况。 方法 回顾分析2013年9月～2014年9月28例在外院行腹腔镜输卵管异位妊娠切开取胚术后6个月在我院妇科微创中心门诊行子宫输卵管碘水造影的临床资料，评价输卵管通畅情况。 结果 患侧输卵管通畅6例(21.4%)，阻塞或积水22例(78.6%)；对侧输卵管通畅19例(67.9%)，阻塞或积水9例(32.1%)。3例双侧输卵管均分别行切开取胚术，碘水造影显示2例双侧输卵管均阻塞，1例双侧输卵管均积水；1例右侧输卵管异位妊娠切开取胚术后碘水造影显示阻塞，左侧输卵管异位妊娠药物保守治疗后碘水造影显示通畅。28例随访6～15个月：4例宫内妊娠；4例正在监测排卵；7例正在准备辅助生育；3例输卵管碘水造影后1～2个月行腹腔镜下输卵管积水切开整形术；1例内分泌调节监测排卵；1例碘水造影13个月后出现异常子宫出血行宫腔镜检查，宫腔镜镜下诊断子宫内膜炎，诊断性刮宫子宫内膜病理为增殖期子宫内膜，与月经周期相符合；8例未进一步治疗。 结论 腹腔镜输卵管异位妊娠切开取胚术并不能完全改善输卵管通畅情况。

子宫输卵管碘水造影； 输卵管异位妊娠； 输卵管通畅情况

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术已广泛用于输卵管异位妊娠的治疗，但输卵管异位妊娠切开取胚术后输卵管通畅情况少见报道。本研究对2013年9月～2014年9月外院行腹腔镜输卵管异位妊娠切开取胚术后6个月有生育要求的28例在我院妇科微创中心门诊行子宫输卵管碘水造影的临床资料进行回顾性分析，探讨腹腔镜输卵管异位妊娠切开取胚术后输卵管通畅情况，旨在为临床医师更好地选择输卵管异位妊娠治疗方案提供参考，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，年龄23～36岁，(29.7±4.0)岁。孕产次：G0～4 P0～1。28例腹腔镜输卵管异位妊娠切开取胚术后6个月，有生育要求，为了解输卵管通畅情况均行输卵管碘水造影。妇科检查均未见异常。超声提示：单侧输卵管积水2例，其余26例均未见异常。3例双侧输卵管均分别行切开取胚术，1例右侧输卵管异位妊娠行切开取胚术，左侧输卵管异位妊娠药物保守治疗。1例合并多囊卵巢综合征，其余27例无合并症。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 阴道分泌物及血常规化验均正常。妇科检查无盆腔炎体征。月经干净3～7 d，禁性生活。术前半小时肌内注射阿托品0.5 mg，解痉。排空膀胱。

1.2.2 设备、器械及药物 X线放射诊断仪、双腔通液管、阴道窥器、宫颈钳、长弯钳、20 ml注射器，碘海醇注射液20 ml(北京北陆药业股份有限公司,生产批号：130705)。

1.2.3 手术方法 取膀胱截石位，拍下腹平片定位后常规消毒铺巾，碘伏再次消毒阴道及宫颈，双腔通液管置入宫颈管，注入气体约2 ml充起球囊以固定通液管，分次注入碘海醇3～5 ml，缓慢推注后分次拍下腹平片了解输卵管通畅情况及输卵管和宫腔形态，宫腔和输卵管显影满意后延迟20 min再次拍下腹平片了解输卵管内是否有造影剂残留或聚集，在盆腔内是否弥散均匀，详细描述子宫输卵管碘水造影的检查结果。

1.3 输卵管通畅判断标准[1]

①输卵管通畅：推注造影剂顺利，无反流，宫腔充盈良好，输卵管全程显影，输卵管走行自然清晰，造影剂在盆腔弥散。②输卵管阻塞：推注造影剂后，宫腔形态饱满，输卵管全程不显影或部分显影，显影部分迂曲膨大，盆腔内未见造影剂弥散。

2 结果

双侧输卵管均通畅6例；一侧通畅，另一侧阻塞或积水13例；双侧均阻塞或积水9例。3例双侧输卵管均分别行切开取胚术，碘水造影显示：2例双侧输卵管均阻塞，1例双侧输卵管均积水。1例右侧输卵管切开取胚术后碘水造影显示阻塞，而左侧输卵管异位妊娠药物保守治疗后碘水造影显示通畅。28例输卵管切开取胚术后6个月输卵管碘水造影显示的输卵管通畅情况见表1和图1、2。

28例输卵管碘水造影后随访6～15个月，(11.9±2.3)月：3例输卵管碘水造影后1～2个月行腹腔镜下输卵管积水切开整形术；1例内分泌调节监测排卵；1例13个月后出现异常子宫出血行宫腔镜检查，宫腔镜镜下诊断子宫内膜炎，诊断性刮宫子宫内膜病理为增殖期子宫内膜，与月经周期相符合；4例正在监测排卵；7例正在准备辅助生育；4例宫内妊娠；其余8例未进一步治疗。

表1 28例碘水造影输卵管通畅情况

图1 左侧输卵管切开取胚后阻塞 图2 右侧输卵管切开取胚后伞端积水

3 讨论

3.1 输卵管异位妊娠手术方式的变化

在发达国家，异位妊娠在妊娠妇女中的发生率为2%[2]，在我国，异位妊娠的发生率约1%[3]，严重危害妇女的健康和未来的生育能力。目前，输卵管异位妊娠的治疗方式有3种：药物保守治疗、输卵管切除术和输卵管切开术。大部分异位妊娠位于输卵管，手术治疗是最常用的治疗方式[4]，标准的治疗方式是切除患侧输卵管[5]。

早在1914年Whitehouse[6]就质疑是否要切除所有异位妊娠的输卵管。在异位妊娠诊断和治疗的有效性方面，异位妊娠的治疗取得了明显的进步[7]。1960年Rosenblum等[8]研究了输卵管妊娠病理后认为去除输卵管内的妊娠物是一个可行的治疗方案，考虑到有助于未来生育，在没有随机对照研究及医生们认识到患侧输卵管有再次异位妊娠风险的情况下，输卵管切开术在临床广泛应用。在过去40年中，腹腔镜手术治疗已经成为异位妊娠手术的标准术式[4]。本组28例均行腹腔镜下输卵管妊娠切开取胚术，其中3例双侧输卵管均分别行切开取胚术。

3.2 腹腔镜输卵管切开取胚术后输卵管通畅情况的分析

腹腔镜输卵管妊娠切开取胚术后输卵管是否通畅，腹腔镜二次探查是诊断的金标准，但存在二次手术风险。子宫输卵管碘油造影检查是评估输卵管通畅情况的传统检查方法，作为一种经济的检查方法，可以较准确地判断输卵管内部的通畅情况及盆腔粘连情况[9]。但碘油造影采用的是油剂，黏稠度大，推药阻力大，患者痛苦大，拍第2张片要在24 h后；而碘水造影比碘油造影更有优势，用的造影剂是水剂碘海醇，流通性好，阻力小，病人痛苦少，20 min后可以拍第2张片，出结果快，节约时间。因此，碘水造影比碘油造影更能准确及时反映输卵管通畅情况。本组28例腹腔镜输卵管切开取胚术后6个月均行输卵管碘水造影，患侧输卵管通畅率21.4%(6/28)，患侧阻塞或积水率78.6%(22/28)，其中3例双侧输卵管切开取胚术后双侧输卵管均阻塞2例，双侧输卵管均积水1例，1例右侧输卵管切开取胚术后输卵管阻塞，而左侧输卵管异位妊娠药物保守治疗后输卵管通畅。

分析腹腔镜输卵管切开取胚术后阻塞或积水率较高的原因有以下几个方面：①手术切开管壁破坏其正常的解剖结构及对管壁的损伤；②绒毛侵蚀管壁肌层，甚至浆膜面；③侵蚀管壁肌层及浆膜面的滋养细胞活力较高；④术中局部创面电凝止血对管壁的损伤；⑤创面组织的渗出及瘢痕纤维化等使输卵管更容易狭窄、阻塞或积水；⑥输卵管炎症可能。陈淑琴等[10]报道腹腔镜输卵管切开术治疗未破裂输卵管异位妊娠200例，认为输卵管异位妊娠时，囊胚生长发育，绒毛向输卵管肌层侵蚀，而输卵管肌层血管丰富，如此时滋养细胞活力较高，患侧输卵管切开取胚后容易出现囊胚附着部位的出血，对于这种出血常采用局部电凝止血和缝合止血。Fujishita等[11]报道输卵管创面的电凝止血影响术后患侧输卵管的修复并破坏输卵管的功能，因此，减少术中对输卵管创面的电凝，对保护输卵管的生殖状态也是十分重要的。

3.3 腹腔镜输卵管切开取胚术的利弊及对未来妊娠的影响

输卵管的血液供应来自卵巢动脉在输卵管系膜内的若干分支及子宫动脉在宫角处的分支——输卵管支[12]。输卵管异位妊娠的手术治疗既往常采用患侧输卵管切除术，这种手术是否对患者的卵巢功能造成影响至今仍有争议。谭秀群等[13]研究认为尽管输卵管切除术在短期内不影响卵巢体积，但却降低同侧卵巢的储备功能，可能影响卵巢的血液供应和超排卵效果。Mol等[14]研究446例输卵管妊娠，其中215例接受切开取胚术，231例接受切除术，2组累积妊娠率分别为60.7%和56.2%(生育力RR：1.06，95%CI：0.81～1.38，log-rank 检验，P=0.678)；切开取胚组持续性异位妊娠的比例更高[6.5%(14/215)vs. 0.4%(1/231)；RR：15.0，95%CI：2.0～113.4)；再次异位妊娠率分别为8.4%(18/215)和5.2%(12/231) (RR：1.6，95%CI：0.8～3.3)，结果认为对于输卵管妊娠的女性，如果对侧卵管正常，输卵管切开取胚和切除术相比，并不能改善生育。本研究28例腹腔镜输卵管切开取胚术后6个月患侧通畅率仅为21.4%(6/28)，而对侧输卵管通畅率为67.9%(19/28)。因此，我们认为腹腔镜输卵管切开取胚术保留了输卵管，维持卵巢的血供，部分患者术后输卵管通畅，对生育力的提高有一定的作用，但术后如果出现患侧输卵管积水，有可能对患侧的卵巢有侵蚀破坏作用，如果行辅助生育则对胚胎有毒性作用及临床有可能出现盆腔炎的症状等；即使术中行患侧输卵管切除术，但从输卵管的血管供应分析，如果行患侧输卵管切除术时仅贴输卵管管壁或抽芯法输卵管切除，可能会减少或降低供应卵巢血管的损伤，有利于保护卵巢功能。

de Bennetot等[15]自1992～2008年研究了1064例输卵管切除术、输卵管切开术和MTX药物保守治疗输卵管异位妊娠，随访24个月后宫内妊娠率分别为67%、76%和76%。单因素分析显示输卵管切除术与保留输卵管比较宫内妊娠率低；多因素分析显示>35岁、有不孕症病史或输卵管疾病患者，宫内妊娠率明显下降，对于这些患者保留输卵管与输卵管切除比较，宫内妊娠率明显升高；输卵管切除和输卵管切开术后2年异位妊娠复发率为18.5%，药物治疗后为25.5%。他们认为如果有可能的情况下，保留输卵管是可行的，异位妊娠的风险没有提高，而且保留了患者的生育能力。术后妊娠率是判断输卵管功能的很好指标，本组随访6～15个月，宫内妊娠率14.3%(4/28)，宫内妊娠率较低考虑可能与随访时间短和样本量少有关。

Fernandez等[16]2005～2009年研究法国17个研究中心的207例输卵管异位妊娠(采用药物治疗或输卵管切除术)，结果显示药物治疗和输卵管切开术累积生育曲线无显著性差异[HR：0.85(0.59～1.22)，P=0.37]，2年内宫内妊娠率分别为67%和71%；199例输卵管异位妊娠(采用输卵管切开术或输卵管切除术)结果显示，输卵管切开和输卵管切除术累积生育曲线比较无显著性差异[HR：1.06(0.69～1.63)，P=0.78]，2年内宫内妊娠率分别为70%和64%。栾南南等[17]报道腹腔镜下输卵管切开术治疗96例输卵管阻塞，术后宫内妊娠和异位妊娠率分别为26.1%和15.2%，有盆腔炎性疾病史和双侧均接受手术的患者与无此病史的患者有相似的宫内妊娠率，但异位妊娠率显著升高(P<0.05)，他们认为腹腔镜下输卵管切开术主要适用于既往没有盆腔炎性疾病史的患者。正常的输卵管黏膜可以顺利地运输配子和受精卵，输卵管黏膜中度损害时，可以发生受精，但是不能顺利地运输受精卵，导致异位妊娠的发生，而输卵管严重损害时，精子和(或)卵子不能进入输卵管。本组28例腹腔镜输卵管异位妊娠切开取胚术后患侧输卵管的通畅率仅为21.4%(6/28)，阻塞或积水率78.6%(22/28)，对侧输卵管通畅率67.9%(19/28)，阻塞或积水率32.1%(9/28)。因此，我们认为对于患侧输卵管术中发现同时合并有输卵管炎症的患者，建议行输卵管切除术更为适宜，这样消除了术后出现输卵管积水对卵巢的侵蚀破坏作用及对早期胚胎的毒性作用。

总之，腹腔镜输卵管异位妊娠切开取胚术并不能完全改善输卵管通畅情况。我们认为输卵管异位妊娠的治疗应该考虑到选择治疗方案的指征和治疗的有效性。目前研究认为，输卵管切开取胚术和输卵管切除术对以后生育能力的影响无显著性差异，但输卵管切开取胚术保留了患侧输卵管，维持了卵巢的血供，且部分患者术后输卵管通畅，对生育能力的提高有一定的作用，但如何提高患者输卵管切开取胚术后通畅率，输卵管切开取胚术与输卵管切除术适用于哪些患者以及如何减少术后输卵管积水或阻塞的发生，有待于进一步研究和探讨。

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12 乐 杰，主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005.9-45.

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14 Mol F, van Mello NM, Strandell A, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy(ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lanet,2014, 383(9927):1483-1489.

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16 Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, et al. Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Hum Reprod,2013,28(5):1247-1253.

17 栾南南，王永来，乔 宠，等.腹腔镜下输卵管切开术治疗不孕症的适应证选择.中国实用妇科与产科杂志，2008，24(4)：301-302.

(修回日期：2015-11-23)

(责任编辑：李贺琼)

Evaluation of Tubal Patency After Laparoscopic Salpingotomy for Tubal Ectopic Pregnancy

FuFengxian*,YeHong*,MiaoJie.

*GynecologicalMinimallyInvasiveCenter,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

YeHong,E-mail:yehong8812@sina.com

Objective To explore the tubal patency after laparoscopic salpingotomy and embryo removal for tubal ectopic pregnancy. Methods A retrospective analysis was made on 28 patients receiving laparoscopic salpingotomy at other hospitals from September 2013 to September 2014. Within their 6 postoperative months, these patients were given hysterosalpingography in this gynecological minimally invasive center to evaluate the tubal patency. Results There were 6 cases of ipsilateral tubal patency (21.4%) and 22 cases of tubal obstruction or dropsy (78.6%), while 19 cases of contralateral tubal patency (67.9%) and 9 cases of tubal obstruction or dropsy (32.1%). Bilateral tubal embryo removal was carried out in 3 cases, with hysterosalpingography showing bilateral tubal obstruction in 2 cases and bilateral tubal dropsy in 1 case. One patient had ipsilateral tubal obstruction after tubal embryo patency and developed contralateral tubal patency after conservative treatment. Follow-up of the 28 cases for 6-15 months showed 4 cases of intrauterine pregnancy, 4 cases of examination of ovulation, 7 cases of preparation of assisted reproduction, 3 cases of laparoscopic salpingoplasty 1-2 months after hysterosalpingography, 1 case of endocrine regulation monitoring ovulation, 1 case of abnormal uterine bleeding 13 months later (hysteroscopic examination showed endometritis and diagnostic curettage found proliferative phase endometrium that consistent with the menstrual cycle), and 8 cases without further treatment. Conclusion Laparoscopic salpingotomy for tubal ectopic pregnancy does not improve patient’s tubal patency.

Hysterosalpingography; Tubal ectopic pregnancy; Tubal patency

R713.8

A

1009-6604(2015)12-1080-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.007

2015-10-08)

*通讯作者，E-mail：yehong8812@sina.com

①放射科