经脐单切口与传统三孔法腹腔镜十二指肠吻合术的比较

张 悦 黄金狮 樊 纬 陈 快 陶俊峰 徐美汉 马丽霜 李 龙

(江西省儿童医院外科，南昌 330006)



·临床论著·

经脐单切口与传统三孔法腹腔镜十二指肠吻合术的比较

张 悦①黄金狮*樊 纬 陈 快 陶俊峰 徐美汉 马丽霜①李 龙①

(江西省儿童医院外科，南昌 330006)

目的 探讨经脐单切口腹腔镜十二指肠吻合术的安全性和可行性。 方法 回顾性分析江西省儿童医院2013年2月～2015年3月行腹腔镜十二指肠吻合术(纵切横缝或菱形吻合)治疗先天性十二指肠梗阻51例的临床资料，2014年4月前采用三孔法(三孔组)29例，以后采用经脐单切口(经脐组)22例。比较2组手术时间、并发症、初次进食时间、住院时间。结果 经脐组十二指肠纵切横缝术手术时间为(84.7±19.7) min(n=9)，十二指肠菱形吻合术手术时间(124.2±30.9)min(n=13)。三孔组中十二指肠纵切横缝术手术时间(77.1±28.6)min(n=16)，十二指肠菱形吻合术手术时间(115.7±19.2)min(n=13)，2组差异无显著性(t=0.702、0.837，P=0.490、0.411)。2组均无中转开腹。术后进食时间经脐组为(5.1±1.0)d，三孔组为(4.8±0.9)d(t=1.153，P=0.254)。住院时间经脐组为(11.8±2.8)d，三孔组为(11.1±2.6)d(t=0.891，P=0.377)。 结论 经脐单切口腹腔镜十二指肠吻合术与传统三孔法同样安全有效，并且术后腹部切口隐匿。

新生儿； 十二指肠； 经脐单切口； 腹腔镜

先天性十二指肠闭锁、狭窄和环形胰腺是新生儿最常见的上消化道梗阻，为胚胎发育异常所致，需要手术治疗。传统开腹手术创伤大，特别是小儿，机体免疫力低，身体承受能力不强，术后并发症发生率较高[1]。目前国内外研究已证实三孔法腹腔镜十二指肠吻合术能达到与开腹手术相当的根治性及较好的近期疗效，具有损伤小、康复快等优势。随着经验的积累，单孔腹腔镜技术已应用于各种腔镜手术。本文回顾性比较2013年2月～2015年3月应用经脐单切口(22例)及传统三孔法(29例)腹腔镜下十二指肠吻合术资料，以评估经脐单切口腹腔镜十二指肠吻合术的安全性及可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：因反复胆汁性呕吐入院，胸腹部立位X线、腹部彩色多普勒检查，必要时行上消化道造影检查，明确十二指肠梗阻诊断，无严重心肺功能不全及先天性心脏病，无腹部手术史，均可行腹腔镜手术。2014年4月前29例行常规三孔法腹腔镜十二指肠吻合术(三孔组)，以后22例行经脐单切口腹腔镜手术(经脐组)，均于出生3～9日手术，手术由同一医生完成。2组性别、体重及手术类型见表1，差异无显著性(P>0.05)，2组具有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

2组常规禁食、胃肠减压、保温、补液、纠正水电解质紊乱等支持治疗。术前放置胃管，开塞露通便或清洁洗肠。患儿置于手术床尾，头高脚低仰卧位，上腹部垫高。监视器置于手术床右侧，术者站于手术床尾，助手站于手术床左侧。均为气管插管全身麻醉，并由同一术者进行手术。

经脐组：沿脐轮6点处做小切口5 mm，撑开皮下各层至腹膜，直视下置入5 mm trocar并固定，建立CO2气腹，压力8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔镜探查，钝性分离脐轮旁皮下组织，分别于脐轮9点及2点戳孔置入3 mm trocar，建立操作通道(图1)。在剑突下方肝镰状韧带的左侧经腹壁穿入3-0针线，贯穿缝合近肝实质处的肝圆韧带，把针从肝镰状韧带的右侧穿出腹壁，上提缝线，抬起肝脏。游离梗阻部十二指肠，明确梗阻部位及类型，分别自左、右侧肋缘下1～2 cm经腹壁穿入一根5-0带针缝合线，缝线缝合穿过十二指肠梗阻部位近、远端肌层，打结后将牵引线从体外牵引、调整十二指肠梗阻部(图2)，使缝合吻合部位于观察镜的正视前方。膜式闭锁时行隔膜切除、十二指肠纵切横缝术，5-0可吸收线全层连续缝合；Ⅱ型闭锁及环形胰腺行十二指肠菱形吻合术，5-0可吸收线后壁连续内翻、前壁连续外翻缝合。吻合完成后经胃管向胃内注入亚甲蓝稀释液，观察无吻合口漏发生，缝合脐部切口(图3)。

三孔组：取脐凹纵向小切口5 mm，同经脐组置入5 mm trocar及建立气腹，置入腹腔镜探查，并在直视下于右中腹及左中上腹分别戳孔置入2个3 mm trocar，建立操作通道，手术操作同经脐组。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、并发症、术后进食时间、足量进食时间及住院时间。术后并发症包括肠吻合口漏、腹腔及切口感染、粘连性肠梗阻等。出院标准为术后可自主完成生理需要奶量，无腹胀、呕吐，且体重>2 kg。术后1、3、6个月复查，内容包括喂养情况、体格检查，腹部超声检查了解切口愈合情况，有无肠粘连及切口疝等。

1.4 统计学分析

2 结果

2组手术均顺利完成，术中均无大出血、中转开腹或增加穿刺孔。术后均无胃肠漏及切口感染、切口疝等。术后经脐组1例呕吐，经保守治疗痊愈。2组均足量进食后出院。2组手术时间、术后进食时间、住院时间均无显著性差异(表2)。随访1～6个月，全部患儿无呕吐，生长发育良好。经脐组未见切口疝，脐部无红肿及肉芽肿发生(图4)。

表2 2组观察指标比较

图1 经脐组建立操作通道 图2 术中牵引悬吊 图3 切口缝合后 图4 术后1个月切口愈合好

3 讨论

十二指肠膜式闭锁及环形胰腺是新生儿十二指梗阻常见梗阻原因，手术探查解除梗阻为首选治疗方法。2001年Bax等[2]首先报道腹腔镜下十二指肠吻合治疗十二指肠闭锁，2002年Glüer等[3]首次报道腹腔镜下十二指肠菱形吻合术治疗环形胰腺。此后国内外陆续有作者报道该手术[4～7]。樊纬等[8]利用悬吊牵引技术解决了腹腔镜下十二指肠游离、吻合操作困难等问题，使腹腔镜十二指肠吻合术得到常规开展。国外学者[9，10]同样认为具有丰富腹腔镜手术经验的医生进行操作，腹腔镜治疗的临床效果优于传统治疗方法。常规腹腔镜十二指肠吻合术要做3～4个穿刺孔，术后腹壁两侧留有小瘢痕。近年来单孔腹腔镜技术因其体表瘢痕少的特点逐渐在临床开展，目前国内外已开展多个病种的单孔腹腔镜手术，并取得了满意的临床效果[11～15]，但是单孔腹腔镜下十二指肠吻合术临床效果尚无报道。经典单孔腹腔镜采用特制套管，脐部做一个20 mm左右的切口置入多孔套管，对新生儿来说显然切口创伤较大。本组未采用特制套管，而是将trocar孔集中于脐内，利用脐部皱褶隐匿切口，保证腹壁的完整性，加之脐部供血良好，切口易缝合，愈合好，不易感染，切口疝发生率低，外观更加美观。

我们对22例十二指肠梗阻患儿行经脐单切口腹腔镜十二指肠吻合术，并与29例三孔腹腔镜技术治疗的临床疗效进行比较，2组在术后进食时间、术后住院时间以及并发症上均无显著差异(P>0.05)，术后随访1～6个月，仅有1例术后呕吐经保守治疗治愈，所有患儿出院后1～6个月复查均无病理性呕吐，生长发育良好。经脐组纵切横缝和菱形吻合术平均手术时间较三孔组均稍长，但无显著性差异(P>0.05)，究其原因：经脐单部位手术操作受手术空间、视野、器械相互干扰的限制，开始耗时必然长于标准三孔腹腔镜手术。但随着手术量的积累，经脐组手术时间有逐渐减少趋势，菱形吻合术从第一例的155 min，到最后3例手术时间均<120 min，已接近传统三孔组的平均手术时间(115.7 min)；纵切横缝术第一例91 min，最后3例70～80 min，与三孔组(77.1 min)基本无差距。本组22例经脐单切口腹腔镜十二指肠吻合术与传统三孔法手术时间统计学无明显差异，且均无明显并发症，与以下因素有关：①独立的新生儿外科专业，开展腔镜技术多年，手术医生具有丰富的腔镜操作经验，可娴熟进行三孔腹腔镜十二指肠分离吻合术；②医护及麻醉方面团队建设完善，新生儿围手术期护理到位，最大程度减少了电解质紊乱、硬肿、新生儿肺炎、切口感染等并发症的出现。

经脐单切口技术的操作难点为：观察孔和操作孔集中于脐部，在进行操作时器械的走向同光源几乎是平行的，在很大程度上干扰操作者对深度及距离的确定，使手术难度增加；操作器械和腹腔镜几乎位于同一个平面，且空间距离很近，在操作时就会有一定程度的干扰，进而影响手术操作。虽然十二指肠悬吊技术的应用降低了腹腔镜十二指肠吻合手术难度，成为经脐单切口手术可以施行的基础，但仍需要腹腔镜技术精湛的术者和经验丰富的助手相互配合，操作时不断调节腔镜与操作钳角度和位置，顺利完成手术。此外，还应注意术前上腹部尽量垫高，经皮悬吊肝圆韧带以增加腹腔空间。

经脐单切口腹腔镜手术是传统三孔腹腔镜在切口入路方面的改进，关于脐部trocar的放置及护理，我们体会：①早期我们选择从脐部纵向劈开放置镜头，分离脐部两侧2点、10点皮下组织，插入trocar进行操作，缝合脐部外观满意，但术后2周内脐部红肿消退缓慢，考虑与新生儿期脐部结构破坏有关。后期为避开脐部管腔结构，更好地利用脐轮皱褶遮蔽切口，取脐轮2、6、9点沿脐轮弧形小切口插入trocar，术后1周脐部基本无红肿表现，术后1个月随访难以发现腹壁手术瘢痕(图4)。②经脐单切口3个trocar一般形成三角形或半弧形角度，指向右上腹操作区域。早产儿或低体重患儿腹腔空间极小，放置6点位trocar应警惕膀胱损伤可能。③对于手术日龄偏小、脐部残端尚未脱落或低体重儿、腹腔空间极小的患儿，可选择沿脐轮一周切开，适当延长切口后分离脐旁皮下组织，放置trocar，最大限度增加空间距离，避免操作器械互相干扰。缝合后由于脐轮皱褶的遮蔽，切口依然隐蔽。④术后3日即开放脐部切口，每日以酒精或碘伏换药，避免脐凹内切口分泌物不易排出造成切口红肿感染、肉芽生成等情况。

综上所述，经脐单切口腹腔镜是传统三孔法的改进，在保持三孔腹腔镜手术微创、安全、有效、美观等优点的同时，进一步减少手术创伤，瘢痕隐蔽，安全可行，值得推广。

1 任红霞，吴晓霞，陈新新，等.腹腔镜下吻合术治疗新生儿十二指肠梗阻.中国微创外科杂志，2012,12(6):506-511.

2 Bax NM，Ure BM，Van der Zee DC，et al．Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal atresia．Surg Endosc,2001,15(2):217.

3 Glüer S,Petersen C,Ure BM.Simultaneous correction of duodenal atresia caused by annular pancreas and malrotation by laparoscopy.Eur J Pediatr Surg,2002,12(12):423-425.

4 Muensterer OJ,Hansen EN.Resection of a duodenal web using single-incision pediatric endosurgery.J Ped Surg,2011,46(5):989-993.

5 Burgmeier C,Schier F.The role of laparoscopy in the treatment of duodenal obstruction in term and preterm infants.Pediatr Surg Int,2012,28(10):997-1000.

6 Kay S,Yoder S,Rothenberg S.Laparoscopic，duodenoduodenostomy in the neonate.J Ped Surg,2009,44(5):906-908.

7 李索林,任怀珍,李英超,等.小儿腹腔镜十二指肠缝合吻合术治疗先天性十二指肠梗阻.中国微创外科杂志，2009,9(7):579-581.

8 樊 纬，黄金狮，陈 快，等.悬吊牵引技术在腹腔镜下十二指肠吻合术中的应用价值分析.中华小儿外科杂志，2015,36(2):8-11.

9 Zilberstein B,Sorbello MP,Orso IR,et al.laparoscopic duodenal-jejunal bypass for the treatment of duodenal obstruction caused by annular pancreas: description of a surgical technique.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(2):e60-e64.

10 Hill S，Koontz CS，Langness SM,et al.laparoscopic versus open repair of congenital duodenal obstruction in infants.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2011,21(10):961-963.

11 Tam YH，Lee KH，Sihoe JD，et al．Initial experience in children using conventional laparoscopic instruments in single incision laparoscopic surgery．J Pediatr Surg，2010，45(12)：2381-2385．

12 Rothenberg SS，Shipman K，Yoder S．Experience with modified single-port laparoscopic procedures in children．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19(5)：695-698．

13 Hansen EN，Muensterer OJ，Georgeson KE，et al．Single incision pediatric endosurgery：lessons learned from our first 224 laparoendoscopic single-site procedures in children．Pediatr Surg Int，2011，27(6)：643-648．

14 Chow A，Purkayastha S，Paraskeva P．Appendicectomy and cholecystectomy using single-incision laparoscopic surgery (SILS)：the first UK experience.Surg Innov，2009，16(3)：211-217．

15 刁 美，叶 茂，李 龙，等.经脐单一切口和传统腹腔镜治疗胆总管囊肿的对比研究.中华小儿外科杂志,2014，35(12)：929-932.

(修回日期：2015-11-05)

(责任编辑：王惠群)

A Comparative Study Between Transumbilical Single-incision and Three-port Laparoscopic Duodenoduodenostomy for Congenital Duodenal Obstruction

ZhangYue,HuangJinshi*,FanWei*,etal.

*DepartmentofPediatricSurgery,JiangxiProvincialChildren’sHospital,Nanchang330006,China

HuangJinshi,E-mail:jsdr2002@126.com

Objective To explore the safety and feasibility of transumbilical single-incision laparoscopic duodenoduodenostomy. Methods Clinical data of 51 patients who underwent laparoscopic duodenoduodenostomy from Feburary 2013 to March 2015 in our hospital were retrospectively analyzed. The conventional three-port method was used in 29 cases before April 2014, and afterwards transumbilical single-incision method was used in 22 cases. The operation time, complications, time to food intake, and hospital stay were compared between the two groups. Results The operation time of the transumbilical group was (84.7±19.7) min (n=9, longitudinal cutting transverse suture) and (124.2±30.9) min (n=13, duodenal diamond anastomosis), while the operation time of the three-port group was (77.1±28.6) min (n=16, longitudinal cutting transverse suture) and (115.7±19.2) min (n=13, duodenal diamond anastomosis), respectively. No significant difference was seen between the two groups (t=0.702 and 0.837,P=0.490 and 0.411). Conversion to open surgery was not required in both groups. The postoperative time of food intake was (5.1±1.0) d in the transumbilical group and (4.8±0.9) d in the three-port group, without significant difference (t=1.153,P=0.254). The hospital stay was (11.8±2.8) d and (11.1±2.6) d in the transumbilical group and the three-port group, respectively (t=0.891,P=0.377). Conclusion With an inconspicuous scar, transumbilical single-incision laparoscopic duodenoduodenostomy is safe and effective, comparable to traditional three-port operation.

Neonate; Duodenum; Transumbilical single-incision; Laparoscopy

R726.1

A

1009-6604(2015)12-1061-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.002

2015-08-25)

*通讯作者，E-mail：jsdr2002@126.com

①(首都儿科研究所附属儿童医院外科，北京 100020)