LigaSure、超声刀及双极电凝对山羊肠系膜血管热损伤及止血效果的实验研究*

梁 军 邢慧敏 苗 蕊 高艳霞 杨 波

(解放军白求恩国际和平医院妇科，石家庄 050082)



·实验研究·

LigaSure、超声刀及双极电凝对山羊肠系膜血管热损伤及止血效果的实验研究*

梁 军 邢慧敏①苗 蕊 高艳霞 杨 波**

(解放军白求恩国际和平医院妇科，石家庄 050082)

目的 探讨LigaSure、超声刀及双极电凝对山羊肠系膜血管组织的热损伤程度及止血效果，指导腹腔镜手术中合理选择电外科器械。 方法 选取直径在1.03～5.44 mm之间的山羊肠系膜血管组织，分别用LigaSure、超声刀及双极电凝行肠系膜血管凝断术各60次，切下180个血管组织标本显微镜下测量热损伤宽度；观察3种电器械单次凝断血管闭合成功率。 结果 肠系膜血管组织热损伤宽度双极电凝[(3.99±0.66)mm]>LigaSure[(3.30±0.71)mm]>超声刀[(2.05±0.81)mm]，差异有显著性(F=109.318，P=0.000，两两比较均P=0.000)。当血管直径≤3 mm时，LigaSure[100%(32/32)]、超声刀[93.8%(30/32)]与双极电凝[68.8%(22/32)]相比单次闭合血管成功率均较高(P=0.001、0.010)，LigaSure和超声刀差异无显著性(P=0.492)；当血管直径>3 mm时，LigaSure单次闭合血管成功率最高[100%(28/28)](与超声刀相比，P=0.010；与双极电凝相比，P=0.004)，超声刀[75.0%(21/28)]与双极电凝[71.4%(20/28)]差异无显著性(P=0.763)。 结论 双极电凝对山羊肠系膜血管组织的热损伤宽度最大，LigaSure次之，超声刀最小，临床上电凝血管时为减少副损伤可选用LigaSure、超声刀。用LigaSure闭合血管较双极、超声刀更为可靠，特别是直径>3 mm的血管组织；超声刀闭合直径≤3 mm的血管较为安全。

热损伤； 电外科； 腹腔镜

随着腹腔镜手术的发展和器械的更新，除单极(monopoly)、双极(bipolar)等基本电外科器械外，目前已有结扎速血管闭合系统(LigaSure)、超声刀等新型电外科器械。这些器械在妇科腹腔镜手术中广泛应用，但因部分手术医生对其认知程度不高、操作方法不当，导致凝断血管时手术副损伤时有发生[1]，如术中及术后血管断端出血，与血管邻近的输尿管、肠管、膀胱损伤[2]等。因此，对LigaSure、超声刀及双极凝断血管组织热损伤及止血效果进行基础研究和总结有非常重要的临床实用价值。

1 材料与方法

1.1 材料

选取健康成年山羊6只，体重35～41 kg。用游标卡尺选定直径1.03～5.44 mm之间的山羊在体肠系膜血管，用LigaSure、超声刀及双极电凝钳夹各60次。180个电器械钳夹部分连同电凝周围正常组织切下，每个面积约20 mm×20 mm，组织厚约5 mm。包埋、切片、HE染色后显微镜下观测。

1.2 仪器和设备

德国ERBE VIO300S高频电外科系统，杭州康基公司双极电凝钳。美国威力公司结扎速血管闭合系统(LigaSure)，配备直径10mm的血管闭合钳。美国强生公司豪韵超声刀，配备直径5 mm的超声刀刀头。

1.3 方法

山羊以仰卧位固定于手术台，氯胺酮35 mg/kg静脉注射麻醉，术中依情况持续给药。取下腹部正中切口，用游标卡尺测量，选取在体直径1.03～5.44 mm的肠系膜血管组织，分别用LigaSure、超声刀及双极电凝，电凝部分自中线切断，断端连同电凝远端周围正常组织一并切下，面积约20 mm×20 mm。ERBE VIO300S高频电外科系统调至电凝模式，根据临床经验双极电凝功率选定为60 W；LigaSure设定为3/5档；超声刀设定为3档。分别凝断肠系膜血管组织，如止血不成功(止血成功标准详见1.4)可反复电凝。操作均由同一人完成，操作习惯保持一致。每种器械电凝60段肠系膜血管组织，共180个标本。手术后山羊麻醉过量致死。

1.4 衡量电器械止血成功的标准

双极钳夹电凝至无热凝气泡产生，剪开后无出血视为单次电凝成功，效果满意。LigaSure、超声刀夹闭血管后以识别系统自动停止发出提示音为准，剪开后无出血视为单次电凝成功，效果满意。剪断后如有出血，需再次电凝者视为单次电凝失败，效果不满意。

1.5 观察和测量

在配有标准微测仪的光学显微镜下，以电凝器械钳叶外侧缘为起始点，由同一病理科医生测量热损伤距离，以靠近正常组织发生热损伤病理学改变的部位为界至断端的垂直距离测量热损伤宽度。记录单位为mm，测量精确到0.01 mm。

1.6 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件。不同电器械凝断肠系膜血管组织直径不符合正态分布，采用Kruskal-Wallis H秩和检验；热损伤宽度的比较采用单因素方差分析(one-way ANOVA)，两两比较采用LSD检验。单次闭合血管成功率的比较采用卡方检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 热损伤组织的病理学改变

不同器械电凝肠系膜血管组织表现为急性凝固性坏死，损伤外层表现为碳化或凝固，碳化区较薄，失去组织正常细胞形态；凝固区位于碳化区内，表现为数层组织细胞排列紧密，呈单向性倾斜，细胞拉长，细胞膜破坏，胞浆呈片状，形成空泡，嗜酸性增强；胞核溢出，出现核固缩、核溶解、核碎裂等情况。染色质模糊不清似烟雾状，或者与胞浆融合，无上皮剥脱，上皮组织结构保持完好。见图1。

2.2 山羊肠系膜血管组织血管直径比较

LigaSure组、超声刀组及双极电凝组血管直径分别为(3.30±1.21)mm、(3.25±1.51)mm、(3.65±0.91)mm。各组血管直径无显著性差异(Kruskal-Wallis H检验，χ2=3.002，P=0.223)。

2.3 不同电器械电凝肠系膜血管组织热损伤宽度的比较

不同电器械电凝肠系膜血管组织热损伤宽度双极组[(3.99±0.66)mm]>LigaSure组[(3.30±0.71)mm]>超声刀组[(2.05±0.81)mm](F=109.318，P=0.000，两两比较均P=0.000)。见图2。

图1 山羊肠系膜血管组织的镜下热损伤图像(HE染色 ×100，箭头所示为热损伤宽度) 图2 不同电器械热损伤宽度的比较

2.4 不同电器械电凝肠系膜血管组织单次止血成功率的比较

对于直径≤3 mm的血管组织，LigaSure与超声刀单次闭合血管成功率较高，与双极相比单次闭合血管成功率均有显著性差异(P=0.001、0.010)，LigaSure与超声刀相比无显著性差异(P=0.492)。对于直径>3 mm血管组织，LigaSure单次闭合血管成功率最高，与超声刀、双极相比均有显著性差异(P=0.010、0.004)。而超声刀血管闭合率下降，与双极相比差异无显著性(P=0.763)。见表1。

表1 不同电凝器械凝断肠系膜血管组织单次 止血成功率的比较

*Fisher’s Exact Test

3 讨论

腹腔镜手术因其具有创伤小、术后恢复快、住院时间短、术后疼痛轻、瘢痕小等优点而在妇科手术中被广泛应用。腹腔镜下子宫切除术是妇科常见术式，双极、LigaSure及超声刀是该术式常用的电凝器械。但因手术医师对电凝器械操作熟练程度不同发生术中、术后凝断部位血管出血，损伤邻近脏器诸如输尿管、膀胱、肠管等情况时有发生，其中输尿管损伤发生率约在0.3%～3.8%[3]，术中发现率不高[4]，通常在术后7～10天才出现输尿管漏相应症状[5]。因此，对双极、LigaSure及超声刀进行血管组织的热损伤程度及止血效果进行基础性研究是很有必要的。

本实验选取直径1.03～5.44 mm的山羊肠系膜血管组织作为研究对象，基本涵盖了行腹腔镜下子宫切除术中需要凝断的血管直径范围。分别采用双极、LigaSure及超声刀行肠系膜血管组织凝断术，结果表明肠系膜血管组织热损伤宽度双极最大，LigaSure次之，而超声刀的热损伤宽度最小，结果与Diamantis等[6]报道是一致的。可见，随着腹腔镜技术的进步，各种新型的电外科器械将带给我们更小的术中副损伤，使手术更加精确，更为微创。双极虽然热损伤范围较大，但如合理规范使用，仍是安全的[7]。手术医师在术中处理骨盆漏斗韧带及宫旁血管时如能充分暴露需凝切部位，使用双极未尝不可。但因粘连致解剖层次不清时，在尽量分离粘连后可选择LigaSure、超声刀凝切等以降低热传导损伤范围，减少副损伤[8]如输尿管损伤的发生率，尤其可选择超声刀，因其较双极、LigaSure具有更低的工作温度，在50～100 ℃之间即可使组织蛋白凝固、变性形成凝固块。

苏华等[9]报道，超声刀对于凝断直径≤3 mm的血管效果确切，且易于操作。但目前尚无对于双极、LigaSure及超声刀对不同直径血管止血效果比较的研究报道。为此，我们以血管直径3 mm为界，分别以LigaSure、超声刀及双极的最适功率凝断血管比较单次电凝血管成功率。对于直径≤3 mm血管组，LigaSure、超声刀凝血效果均较为理想，闭合率分别为100%、93.8%，均比双极(68.8%)凝血效果要好，差异有统计学意义。直径>3 mm血管组，LigaSure仍然具有良好的血管闭合性，而超声刀的闭合效果显著降低(75.0%)，超声刀与双极血管闭合率(71.4%)相比无明显差异。说明LigaSure闭合血管是最安全的，其止血效果等同于血管夹和缝线[10]。超声刀对于直径≤3 mm血管电凝安全可靠，而当血管直径>3 mm时，采用超声刀或双极凝断时要采取审慎态度，可采用丝线缝扎等方式加固断端，避免术后残端出血的发生。LigaSure对于血管凝断效果明确，但由于国内大多数医院LigaSure刀头反复使用使其老化，LigaSure亦存在断端凝断效果不佳的可能。因此，在手术过程中切勿盲目相信器械，而应结合器械的使用及术中实际情况，选用最佳的止血方式。

本实验针对妇科腹腔镜手术中对于双极、LigaSure及超声刀的认识不足，从热损伤和止血效果两个方面进行研究，希望通过动物实验指导临床腹腔镜手术中不同电凝器械的合理应用。以期减少腹腔镜手术并发症的发生，为其安全可靠的推广普及提供理论依据。

1 方梓羽,曾定元.妇科腹腔镜手术并发症及相关因素分析.实用妇产科杂志,2013,29(4):290.

2 Bateman BT,Mhyre JM,Callaghan WM,et al.Peripartum hysterectomy in the United States: nationwide 14 year experience.Am J Obstet Gynecol,2012,206(1):63.e1-8．

3 冷金花,郎景和,李志刚，等.腹腔镜手术并发症及其相关因素分析.现代妇产科进展,2002,11(6):430-433．

4 马志松,苏 悦.腹腔镜子宫切除术输尿管损伤的预防.腹腔镜外科杂志,2012,17(2),153-155.

5 崔满华,徐天敏,养如琳，等.与妇科腹腔镜手术常用能量器械相关并发症的防治.中国实用妇科与产科杂志,2015,31(5)：407-411.

6 Diamantis T,Kontos M,Arvelakis A,et al.Comparison of monopolar electrocoagulation,bipolar electrocoagulation,Ultracision,and Ligasure.Surq Today,2006,36(10):908-913.

7 Christian W,Rajab TK,Kramer B,et al.Quantifying electrosurgery-induced thermal effects and damage to human tissue:an exploratory study with the fallopian tube as a novel in-vivo in-situ model.J Minim Invasive Gynecol,2010,17(1):70-77.

8 Tahir M,Gilkison W.Ureteric Injury due to the use of LigaSure.Case Rep Urol,2013,2013:989524.

9 苏 华,王永来.超声刀和结扎速血管闭合系统闭合血管的可靠性及组织损伤程度研究.中国内镜杂志,2007,13(5):489-495.

10 Zhu Q,Ruan J,Zhang L,et al.The study of laparoscopic electrosurgical instruments on thermal effect of uterine tissues.Arch Gynecol Obstet,2012,285(6):1637-1641.

(修回日期：2015-08-14)

(责任编辑：王惠群)

Thermal Damage on Mesenteric Vascular Tissues and Hemostatic Effects of LigaSure, Ultrasound Knife and Bipolar Electrocoagulation in Adult Goats: an Experimental Study

LiangJun*,XingHuimin,MiaoRui*,etal.

*DepartmentofObstetricsandGynecology,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang050082,China

YangBo,E-mail: 13582026972@163.com

Objective To study the thermal damage on mesenteric vascular tissues and hemostatic effects of LigaSure, ultrasound knife and bipolar electrocoagulation in adult goats for correctly choosing electeosurgical equipment in laparoscopic surgery.Methods Different mesenteric vessels (diameters ranged from 1.03 mm to 5.44 mm) of goats were given electrocoagulations with three electeosurgical instruments (60 times in each group), and differences of the thermal damage width in 180 cases of vascular tissues were detected. The success rates of electric coagulation of vascular occlusion at one time were compared. Results The thermal damage width with LigaSure (3.30±0.71 mm) was less than the bipolar electrocoagulation (3.99±0.66 mm), but greater than the ultrasound knife (2.05±0.81 mm), with significant differences among them (F=109.318,P=0.000). For diameter ≤3 mm vascular tissues, the success rates were higher with LigaSure [100% (32/32)] and ultrasound knife [93.8% (30/32)] than bipolar electrocoagulation [68.8% (22/32);P=0.001 and 0.010), but there was no difference between the LigaSure and the ultrasound knife (P=0.492). For diameter >3 mm vascular tissues, the success rate was the highest with LigaSure [100% (28/28)] than ultrasound knife [75.0% (21/28),P=0.010] and bipolar electrocoagulation [71.4% (20/28),P=0.004]. There was no difference between ultrasound knife and bipolar electrocoagulation (P=0.763). Conclusions Among bipolar electrocoagulation, LigaSure and ultrasound knife, the thermal damage width is the largest with bipolar electrocoagulation and the least with ultrasound knife. LigaSure vessel sealing system is more reliable than ultrasound knife and bipolar electrocoagulation in sealing vessels, especially for the diameter >3 mm vascular tissues. Ultrasound knife can effectively seal the vessels less than 3 mm in diameter.

Thermal damage; Electrosurgery; Laparoscope

河北省卫生厅指定课题(20120618)

R619

A

1009-6604(2015)12-1101-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.013

2015-04-14)

**通讯作者，E-mail：13582026972@163.com

①(石家庄市第六医院产六科，石家庄 050082)