急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗同时处理非梗死相关血管的疗效研究

张晓锋 刘艳 惠玲玲 吕强 邵玉玲 樊沫

·临床研究·

急性ST段抬高型心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗同时处理非梗死相关血管的疗效研究

张晓锋 刘艳 惠玲玲 吕强 邵玉玲 樊沫

目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)同时处理存在严重狭窄的非梗死相关血管的安全性及1年随访期的疗效。方法 将221例多支血管严重狭窄的急性STEMI患者，根据急诊PCI是否处理非梗死相关血管分为常规组(仅处理罪犯血管)179例及处理组(同时处理非梗死相关血管)42例，观察两组的住院时间、术后心绞痛症状、心功能状况、再次手术率、再次住院率、主要不良心血管事件(MACE，包括术后及随访期间心原性死亡、非致死性再次心肌梗死)发生率等的差异。结果 两组患者在年龄、性别、体质指数、低密度脂蛋白胆固醇、血糖、血肌酐、吸烟史、糖尿病、高血压、发病至球囊扩张时间等方面，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。与常规组比较，术后处理组的心绞痛发生率降低(40.48%比60.34%，χ2=5.46，P=0.02)、再次手术率降低(9.52%比58.10%，χ2=32.13，P=0.00)和再次住院率减低(11.90%比27.93%，χ2=4.68，P=0.03)。处理组心功能状况优于常规组[(1.19±0.59)级比(1.49±0.89)级，t=2.66，P=0.01]。两组MACE发生率差异无统计学意义(4.76%比2.79%，χ2=0.03，P=0.87)。结论 急性STEMI直接PCI同时处理存在严重狭窄的非梗死相关血管有助于减少心绞痛发作，降低再次手术率、再次住院率，改善心功能状况，且未增加MACE发生率，在预期成功率高的情况下可作为急性STEMI直接PCI的一种选择。

血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 急性ST段抬高型心肌梗死； 非梗死相关血管； 多支血管病变； 预后

指南推荐急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)时仅处理罪犯血管，除非并发严重血流动力学不稳定、心原性休克等，否则不建议同时处理非梗死相关血管[1-2]。但这一建议在临床上一直存在争议。我们综合临床经验、患者意愿及病变特点等因素，对部分STEMI患者在直接PCI成功处理罪犯血管后，同时行严重狭窄的非梗死相关血管的再血管化处理，随访观察疗效满意，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象及临床资料

2006年1月至2013年6月因急性STEMI入院行急诊PCI的患者，其中符合多支血管严重狭窄且1年随访资料完整的患者221例，年龄32～82岁，平均(57.9±12.1)岁，男性167例(75.56%)。入选患者诊断标准符合中华医学会心血管病学分会急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[2]，且为多支血管病变患者，即除罪犯血管外，尚存在其他一支以上主要血管病变，本研究中病变血管特指直径2.5 mm以上存在75%或以上狭窄的冠状动脉。排除左主干、前降支回旋支起始部分叉病变。入院24 h内采集空腹静脉血，测低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血糖、血肌酐等指标。术后24 h内行床旁超声心动检查测左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。同时处理非梗死相关血管均征得患者及家属同意。

1.2 研究方法

1.2.1 药物治疗 入院确诊即给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg、阿托伐他汀40 mg等。术中使用普通肝素100 U/kg抗凝。根据冠状动脉造影显示的血栓负荷情况，酌情冠状动脉内及静脉给予替罗非班，若术中使用，则术后持续静脉泵入48 h。必要时使用血栓抽吸导管。术后常规使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、低分子肝素钠等。

1.2.2 PCI实施 使用Philips Allura Xper FD-20平板数字血管机。直接PCI在进入医院后最短时间内进行，入路为经股动脉途径，均采用国产西罗莫司支架。根据处理策略分为两组：常规组179例：直接PCI仅处理罪犯血管，其他血管1周以后择期处理或未处理；处理组42例：直接PCI完成罪犯血管的再血管化后，如果患者胸闷、胸痛症状仍未缓解，且其他血管存在75%或以上的狭窄，则进行非梗死相关血管的再血管化治疗。

1.2.3 相关指标 冠状动脉以紧邻狭窄段的近端和远端的正常直径为100%，狭窄程度以直径减少的百分数表示。造影结果由两位心内科介入医师共同分析判断，病变程度结合计算机测定及目测确定。同时对所有患者冠状动脉进行Gensini积分[3]。急性期泵功能分级使用Killip分级。术中心律失常指频发多源室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞等。术后肾小球滤过率(GFR)使用MDRD简化公式计算，即GFR(ml·min-1·1.73 m-2)=186×血肌酐-1.154×年龄-0.203×(0.742女性)。随访期间心功能的评价使用纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级，以术后1周至12个月随访结束时出现的最高心功能分级计算。再次手术指急诊PCI后1周至12个月随访结束时的再次PCI手术。

1.3 随访

采用门诊及电话随访，记录患者术后心绞痛症状、心功能、主要不良心血管事件(MACE，包括心原性死亡、非致死性再次心梗)、再次住院率、再次手术率等指标，随访时间12个月。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 入选患者临床资料

随访1年，纳入患者均为随访资料完整者。两组患者在临床特征如年龄、性别、体质指数、LDL-C、血糖、血肌酐、吸烟史、糖尿病、高血压等方面比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，两组术后出院前计算的GFR比较差异亦无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 术中情况

两组间从发病至球囊扩张时间、冠状动脉Gensini积分、替罗非班使用率、抽吸导管使用率、术中心律失常的发生率等比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。梗死相关血管的构成比差异无统计学意义(χ2=0.29，P=0.87)，均以前降支的比例最高(表3)。处理组置入支架数多于常规组[(2.5±0.8)枚比(2.0±1.3)枚，t=-3.49，P=0.00]，差异有统计学意义。

2.3 介入血管的支数

常规组急诊PCI仅处理犯罪支血管，1周后，104例(58.1%)患者进行了择期手术处理其他血管，即58.1%的患者介入的血管支数为2支及以上。其他41.9%的患者由于症状不显著、经济原因、对疾病的认识不足、对手术的风险顾虑太多等及其他原因，未行择期手术，介入的血管为1支。处理组因同时进行了非犯罪血管的处理，介入的血管支数为2支及以上，大部分为2支。

2.4 术后随访情况

术后24 h内处理组LVEF高于常规组(48.21%±9.44%比44.63%±7.81%，t=-2.29，P=0.03)；处理组住院时间少于常规组[(7.59±1.17)d比(11.39±4.91)d，t=9.28，P=0.00]；处理组再次住院率低于常规组(11.90%比27.93%，χ2=4.68，P=0.03)，再次手术率低于常规组(9.52%比58.10%，χ2=32.13，P=0.00)，心绞痛症状发生率低于常规组(40.48%比60.34%，χ2=5.46，P=0.02)。随访期间心功能恢复情况处理组优于常规组[(1.19±0.59)级比(1.49±0.89)级，t=2.66，P=0.01]。处理组术后心原性死亡1例(2.38%)，再次心肌梗死1例(2.38%)；常规组术后心原性死亡3例(1.68%)，再次心肌梗死2例(1.12%)，两组MACE发生率比较差异无统计学意义(4.76%比2.79%，χ2=0.03，P=0.87)，见表4。

表1 两组患者临床资料比较

表2 两组患者术中情况比较

表3 两组患者梗死相关血管(罪犯血管)>构成比较[支(%)]

注：LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠状动脉

表4 两组患者术后随访情况

3 讨论

40%～65%的STEMI患者存在多支冠状动脉病变[4-5]，且常预后不良。根据STEMI治疗指南[1-2]，直接PCI不建议同时处理非梗死相关血管，但其证据水平均为C级。在临床实践中，考虑到同时存在病变的血管特点、患者病情、意愿和经济状况、术者操作水平及经验等因素，有0%～38%的患者的非梗死相关血管进行了同时处理[6]，随访预后情况各不相同。

由于急性心肌梗死时交感神经高度兴奋、炎性因子大量激活，机体处于高凝状态，使再次发生斑块破裂、血栓形成的风险明显升高。部分患者存在的抗血小板药物抵抗增加了支架术后急性血栓的发生。而此时由于心肌大面积的坏死，非梗死相关血管便对维持残存心肌的供血及泵功能起着至关重要的作用，其一旦发生急性血流中断，将对机体造成灾难性影响。因此，不主张直接PCI同时处理非梗死相关血管。既往支持此观点的文献也显示，同时处理非梗死相关血管较仅处理罪犯血管及延期处理非梗死相关血管的MACE发生率增高[5,7]，这也是目前主要指南所采纳的证据。Vlaar等[7]荟萃分析了18篇文献的急性STEMI合并多支血管病变的患者，发现直接PCI后择期处理非梗死相关血管的所谓“阶段性”PCI与随访中的低死亡率相关，同时处理非梗死相关血管组的死亡率在随访中最高，因此即使非梗死相关血管适合PCI，也应当择期进行，但该研究其实也证实了存在严重狭窄的非梗死相关血管处理的必要性，虽然处理的时间有待商榷。在不支持同时处理非梗死相关血管的文献中，部分研究的设计者把直接PCI后1周至出院前再次PCI亦包括在同时处理非梗死相关血管组，使分组含糊、结论复杂。

由于介入器械、设备、方法的发展，冠状动脉球囊扩张或支架术后急性血栓事件导致的血管闭塞已罕见。因而临床实践中同时处理严重狭窄的非梗死相关血管成为一种可能的选择及研究的课题。与早期研究相比，目前药物支架的使用率明显增加，其导致靶血管再狭窄的发生率明显下降，也进一步减少了急性血栓事件的发生，另外，近年来，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、血栓抽吸导管等的使用率亦明显增加，更减少了急性血栓的风险[8]。以上诸多因素使许多研究者认为，同时处理非梗死相关血管策略的风险可能并不高于传统的仅处理罪犯血管策略，甚至较后者更有优势。同时处理非梗死相关血管有助于侧支循环的建立及改善，从而缩小梗死面积，增加非梗死区的心肌功能，预防其再次出现心肌缺血，维持电生理稳定性，进而有效减少持续性心律失常的发生率及持续时间。STEMI时由于内环境的改变，非梗死相关血管的斑块可能处于不稳定的高危状态，完全血运重建预防了其发生斑块破裂与血管完全闭塞的可能，从而改善近期及长期预后。基于以上分析，我们在部分STEMI合并多支血管严重狭窄的患者中进行了同时处理非梗死相关血管的研究，结果发现，在两组患者基线特征无明显差异的情况下，在处理完罪犯血管后，立即处理存在严重狭窄的非梗死相关血管，全部使用药物涂层支架，未增加急性期并发症，远期随访未发现增加MACE事件，且可以明显缓解患者心绞痛症状、改善心功能、降低再次入院率及再次手术率。而常规组部分患者1周后及随访期进行了非梗死相关血管的再血管化，如Vlaar等[7]的研究所示，择期处理非梗死相关血管有助于改善预后，进一步减少了两组患者的预后差异。提示完全再血管化有助于提高心肌灌注及远期预后，改善术后24 h内及远期随访中的心功能，提高生活质量，在不增加风险的情况下增加了患者的获益。完全再血管化虽然造影剂用量增加，但术后GFR未见统计学差异，分析与心功能改善、肾灌注增加有关。虽然同时处理非梗死相关血管急性期的成本较高，但随访中的再次住院、再次手术的需求减少，考虑到常规组部分患者1周后的随访中仍需进行二次手术、且再次住院率较高、心功能较差等，处理组反而可能减少总的治疗费用。

近期已有许多支持直接PCI同时处理非梗死相关血管的研究[9-11]。在一项研究中，将急性STEMI直接PCI患者分为仅处理罪犯血管、同时处理非罪犯血管、晚期处理非罪犯血管3组，随访2.5年，以再次手术率、死亡率评价，同时处理非梗死血管组的风险未增加[9]，证实了这种策略的安全性。Jeger等[10]的研究发现，多支血管同时处理组的各种主要心脑血管事件(包括死亡、再梗死、心原性再入院、再次介入、卒中等)均低于仅处理梗死相关血管组(15.6%比20.0%，P=0.038)。新近公布的PRAMI试验中[11]，随访23个月，即刻预防性PCI组(直接PCI同时处理狭窄大于50%的非梗死相关血管)可显著降低主要终点(心原性死亡、再发非致死性心肌梗死、难以耐受的心绞痛)65%，非心原性死亡无明显差异。近期的另一项随机对照研究CVLPRIT试验[12]显示，相较于仅进行罪犯血管的血运重建术，急诊入院时行完全血运重建术(同时处理非罪犯血管)者12个月时的MACE(再次手术、死亡、心肌梗死复发和心力衰竭)发生率大大下降了，两组间卒中、严重出血以及造影剂肾病发生率差异无统计学意义。以上两项研究结果类似，均支持在急诊PCI过程中同时干预存在严重狭窄的非罪犯血管。

综上所述，对STEMI患者，在目前抗血小板、抗凝药物及设备器械取得较大进展的情况下，结合临床情况，尤其对于生命体征相对平稳、术者经验丰富、病变相对局限、单纯的非分叉病变、且操作不复杂的情况下，使用药物涂层支架，在罪犯血管迅速得到成功处理后同时干预非梗死相关血管已成为一种可接受的选择，可改善患者心绞痛症状、提高心功能，降低再次住院率及再次手术率，不增加MACE发生。本研究存在一定的局限性：(1)为单中心回顾性非随机化研究；(2)分组时，未将常规组再进一步分为完全再血管化、不完全再血管化组，并与治疗组进行比较；(3)应比较三组中双支病变、多支病变及处理相关血管的比例；(4)随访指标还应包括造影剂对肾功能影响、经济费用比较等等。期待着更多多中心随机前瞻性设计的试验对此类策略进行研究，以寻找更合理的非梗死相关血管处理策略及方案。

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(本文编辑：谭潇)

Effects and safety of primary percutaneous coronary intervention for both infarct and non-infarct-related artery in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease

ZhangXiaofeng,LiuYan,HuiLingling,LyvQiang,ShaoYuling,FanMo.

DepartmentofCardiology,Xi′anGaoxinAffiliatedHospital,MedicalSchoolofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710075,ChinaCorrespondingauthor:ZhangXiaofeng,Email:lyzxf@163.com

Objective The purpose of this study was to investigate the feasibility and safety of treatment for both infarct and non-infarct-related artery in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) and multivessel disease(MVD) during primary percutaneous coronary intervention(PCI) procedure and its effectiveness in the one year follow-up period． Methods A total of 221 eligible patients with acute STEMI and at least with two major diseased coronary arteries (luminal stenosis≥75%) underwent primary PCI were included, the mean age was 57.9±12.0(32-82) years old．Of them, 179 patients underwent primary PCI for infarct-related artery (IRA) only (group routine), and 42 patients received primary PCI for non-IRA at the same time of IRA were treated successfully (group treatment). Drug-eluting stent (DES) were used in all the patients. Then to compare the differences of the time of hospital, symptom of angina pectoris after the primary PCI, the rates of re-revascularization and the readmission, cardiac function in the follow-up period and the major adverse cardiac events (MACE, such as death of cardiac, nonfatal reinfarction) between the two groups. Results There were no differences in clinical characteristics (such as age, sex, body mass index, LDL-C, blood glucose, serum creatinine, the history of smoking, diabetes mellitus and hypertension, the time from symptom emerge to balloon dilatation) between the two groups (P>0.05). Similar rates of MACE at one year follow-up period were observed in the two groups(4.76%vs. 2.79%,χ2=0.03,P=0.87). But recurrent angina pectoris(40.48%vs. 60.34%,χ2=5.46,P=0.02), the rates of re-revascularization(9.52%vs. 58.10%,χ2=32.13,P=0.00) and the readmission(11.90%vs. 27.93%,χ2=4.68,P=0.03) were all lower in the treatment group than that of the routine group(P<0.05), the cardiac function is better in the treatment group than that of the routine group in the follow-up period [(1.19±0.59)gradevs. (1.49±0.89)grade,t=2.66,P=0.01]. Conclusions Both IRA and non-IRA revascularization using DES in patients with STEMI and MVD could reduce the symptom of angina pectoris, the rates of re-revascularization and the readmission, improve the cardiac function, and did not increase the MACE in the period of follow-up after the primary PCI, therefore, we think that non-IRA PCI can be used as a selection of primary PCI in patients with acute STEMI and MVD.

Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary； Acute ST-segment elevation myocardial infarction； Non-infarct-related artery； Multivessel disease； Prognosis

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.03.003

710075 西安交通大学医学院附属西安高新医院心内科

张晓锋，电子信箱：lyzxf@163.com

2015-01-14)