桡动脉介入治疗后迟发假性动脉瘤转外科治疗一例

·海峡心血管病例交流·

桡动脉介入治疗后迟发假性动脉瘤转外科治疗一例

晏彪 俞飞虎 张思思 蒋玲玲 陈振云

血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 桡动脉； 假性动脉瘤

1 病例资料

患者女，83岁，肥胖体型，因“反复胸闷、胸痛1个月，加重3 d”入院。既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，血压最高达180/100 mmHg，长期口服非洛地平等降血压治疗。入院后诊断为：冠心病，心绞痛，高血压3级，2型糖尿病。入院第2天行冠状动脉造影检查。第一次穿刺顺利，回血好，进导丝顺畅，无明显阻力，但沿导丝送入鞘后回抽无血。撤出鞘后压迫穿刺部位20 min，在近心端重新穿刺桡动脉后顺利完成手术。术中出血约20 ml，术中术后患者无明显不适。术后予桡动脉压迫器压迫穿刺点，患者安返病房。8 h后移除桡动脉压迫器，观察穿刺点无明显出血，局部皮肤、皮下无明显肿胀，无疼痛。术后第3天患者病情好转出院。出院后第3天，患者来电诉右上臂在极短时间内突然肿胀疼痛，难以忍受。急送我院就诊后查桡动脉彩超示“右侧腕部桡动脉可见大小约48 mm×38 mm的不规则异常混合性包块回声，部分呈云雾状，彩色多普勒显示：包块内可见红蓝相间的涡流，脉冲多普勒检测为高速动脉血流300 cm/s”(图1)，诊断为“右侧腕部桡动脉假性动脉瘤伴血栓形成”，考虑介入穿刺引起。予超声引导下桡动脉压迫器压迫假腔与桡动脉通道，次日松开压迫器后手臂再次出现肿胀。改用腔内注射凝血酶法：超声指导下压迫假腔与桡动脉连接通道，无明显血流进出后假腔内注射凝血酶，5 s后见假腔内血液凝固，无血液进出假腔(图2)。但15秒后患者诉右手麻木，超声下见右侧桡动脉完全闭塞(图3)，2 min后患者右手麻木剧烈，甲床苍白，皮肤冰冷，考虑凝血酶进入桡动脉导致桡动脉完全闭塞。紧急予重组人组织纤溶酶原激酶衍生物18 mg稀释后静脉推注，5 min后超声下桡动脉仍无血流通过，再次予重组人组织纤溶酶原激酶衍生物18 mg稀释后静脉推注，10 min后超声下见桡动脉部分再通，15 min后桡动脉完全再通，患者右手麻木明显好转，手指颜色渐红润，皮温回暖。30 min后右手麻木消失，颜色恢复正常，超声下桡动脉血流通畅，假性动脉瘤仍呈闭合状态，安返病房。次日清晨患者醒来后发现右上臂再次出现肿胀，查桡动脉彩超示再次假性动脉瘤形成。考虑多次内科方法均无效，且担心再次发生桡动脉闭塞，联系血管外科行血管修补术。术中见桡动脉一破口(图4)，缝合破口后反复放血检查无遗漏，返回病房。半个月后切口愈合正常，予拆线，复查桡动脉彩超示正常。

2 讨论

冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，是心内科最常见的手术，之前多采用股动脉途径。近年来，经桡动脉行冠状动脉造影术逐渐被推广[1]。假性动脉瘤是指动脉血液通过动脉壁破口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙，收缩期动脉血液经过动脉与瘤腔的通道流入瘤腔，舒张期血流回到动脉内[2]。冠状动脉造影导致的假性动脉瘤以股动脉多见，经桡动脉途径引起者极其少见。假性动脉瘤的发生率与术者穿刺技巧有很大关系。本例患者第一次穿刺时使用的圣犹达桡动脉鞘，钢丝头端尖硬，穿透血管壁后阻力亦不明显，加之术者经验不足，误以为钢丝仍在血管内，沿钢丝送入血管鞘，回抽无血时才发现已进入血管外组织。患者当时及术后前两日并无明显不适，术后第3天才发生右上肢肿胀，经超声诊断为桡动脉假性动脉瘤。迟发的原因考虑与患者为老年女性，多年高血压史，血管硬化弹性差，穿刺点破口不易愈合有关。

图1 桡动脉假性动脉瘤超声图像;图2 假性动脉瘤封闭成功超声图像;图3 桡动脉远端全闭超声图像;图4 上臂切开后见桡动脉破口(箭头所示)

假性动脉瘤的治疗关键是封闭破口，阻止瘤体进一步扩大。常用的方法有超声引导下压迫法、凝血酶注射法、腔内栓塞法和外科动脉修补法。有研究报道，对于直径<4 cm的股动脉假性动脉瘤，超声引导下压迫法和凝血酶注射法效果相当，对于直径>4 cm的股动脉假性动脉瘤，超声引导下凝血酶注射法效果更好[3]。但对于桡动脉假性动脉瘤，因临床病例数量较少，何时选用超声引导下凝血酶注射法疗效更优，目前仍无定论。本例患者最开始尝试使用超声引导下压迫法闭合破口，但经尝试后无效。后改用超声引导下向腔内注射凝血酶，但因未完全压闭血管与瘤腔之间的破口，凝血酶进入桡动脉，导致桡动脉远端血管闭塞。不得以使用溶栓药物后，打通桡动脉远端血管的同时，亦再次恢复了瘤腔与血管之间的血流。最后经外科手术缝合血管后治愈。

此例患者给我们的经验教训：(1)穿刺桡动脉进导丝时一定要动作轻柔，不能有任何阻力，最好在透视下确认导丝在血管内后再沿导丝进入血管鞘；(2)当发生血管壁损伤后，适当延长桡动脉压迫时间，特别当患者为高龄且合并多年高血压、糖尿病等病史时，由于血管弹性差，穿刺点破口愈合时间明显延长，本例患者若术后适当增加桡动脉压迫时间，待穿刺点破口慢慢愈合，也许能避免发生迟发性假性动脉瘤；(3)采用腔内注射凝血酶治疗假性动脉瘤时，一定要确保已完全压闭瘤腔与血管之间的通道后才能注射凝血酶，因桡动脉远端血管细小，极少量的凝血酶进入动脉血管内均可能导致严重的血管闭塞；(4)当发生桡动脉远端血管闭塞时，患者可能在几分钟内出现手指苍白、麻木、疼痛难忍，情绪激动，此时医生千万不要慌乱，尽早使用重组人组织纤溶酶原激酶衍生物可迅速再通血管，恢复指端血液供应，无条件的医院亦可尝试使用尿激酶、链激酶。

[1] Wang ZCh, Wang HX, Wang JP, et al. Management of left coronary artery cannulation difficulty because of right subclavian artery and/or brachiocephalic trunk tortuosity when coronary angiography via right radial artery [J]. Chin J Cardiovasc Med，2013,18:43-45. (in Chinese) 王仲朝,王慧仙,王敬萍,等.经右桡动脉冠状动脉造影时右锁骨下动脉和(或)头臂干迂曲致选择左冠状动脉口困难的处理[J].中国心血管杂志，2013，18：43-45.

[2] Liu JJ，Lin WH，Wang XD，et al.A case of delayed brachial artery false aneurysm after coronary artery angiography in the radial artery[J].Practic Med J，2012，28:2983.(in Chinese) 刘菁晶，林文华，王晓冬，等.桡动脉入路冠状动脉造影后迟发肱动脉假性动脉瘤1例[J]. 实用医学杂志，2012，28:2983.

[3] Zhu YS，Liu LW，Zhang J，et al.Compression treatment of post-puncture femoral artery pseud-aneurysm guided by color doppler ultrasound[J].Heart J，2006，18：89-91.(in Chinese) 朱永胜，刘丽文，张军，等.彩色多普勒超声监测下加压治疗股动脉穿刺后假性动脉瘤.心脏杂志，2006，18：89-91.

(本文编辑：周白瑜)

·会议报道·

德国心血管年会会议热点研究报道(八)

生物可降解聚合物支架对于冠状动脉慢性完全闭塞性病变的治疗效果(作者：Mark Rosenberg)

背景：冠状动脉慢性完全闭塞性病变(CTO)是当前介入治疗的难点之一。方法：本研究对210例在2012年1月至2014年11月在我院接受治疗的CTO患者的档案进行回顾分析。161例接受载Biolimus完全可降解支架(BES)治疗的患者纳入观察组。CTO的定义是闭塞段TIMI血流为零，超过3个月的慢性冠状动脉闭塞。研究的主要终点是BES支架介入治疗6个月后的晚期管腔丢失。研究的次要终点是6个月后临床的MACE发生率，包括心原性死亡，心肌梗死以及介入治疗后再次闭塞。

结果：患者的平均年龄65岁，男性78%。54%的CTO为右冠状动脉受累，22.5%为前降支，23.5%为回旋支。2012年1月至今共进行了210例CTO介入治疗，成功率82%(172例)。其中144例(84%)可以使用“前向”策略，28例使用“逆向”策略。平均闭塞长度为(32±16)mm，平均支架长度(71±35)mm。161例患者置入BES，其中113例(70%)患者进行了血管造影随访，随访至2014年11月。CTO再通后6个月的晚期管腔丢失为(0.29±0.68)mm，9例患者(7.9%)发生了支架内狭窄需要再次介入治疗。1例患者死于支架内狭窄引起的心肌梗死。MACE发生率为9.7%(11例)。大部分患者受益于CTO再通，42%患者的劳力心绞痛症状(CCS 0-1)获得改善。结论：单中心临床研究表明，置入BES支架后CTO保持较高的再通率，晚期管腔丢失较低，并有较好的安全性。但这一结果仍需要更多的大规模多中心研究来证实。

(编译：马迎，审校：刘兵)

(本文编辑：周白瑜)

A case of surgical treatment for delayed arterial false aneurysms after radial artery intervention

YanBiao，YuFeihu，ZhangSisi，JiangLingling，ChenZhenyun.

ChinesePLA113rdHospital，Zhejiang315040，China

ChenZhenyun，Email：32330880@qq.com

Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； Radial artery； False aneurysms

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.03.015

315040宁波，中国人民解放军第一一三医院心内科

陈振云，电子信箱：32330880@qq.com

2015-04-05)