老年哮喘用药与管理

吴秋惠，胡 巍，张海霞，张晋萍，葛卫红

南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 210008

老年哮喘用药与管理

吴秋惠，胡 巍，张海霞，张晋萍，葛卫红*

南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 210008

通过对老年哮喘的药物治疗进展的归纳总结，提出由药师主导的哮喘管理模式，以期能够使老年哮喘用药更加合理，提高老年哮喘的控制水平。

老年哮喘；药物治疗；哮喘管理

据世界卫生组织估计，到2025年，世界的老年（≥65岁）人口将翻一番。随着老年人口的增加，老年慢性疾病得到越来越多的关注，而老年慢性病治疗效果不佳导致患者生活质量受损的问题也日益突出。哮喘作为老年人的一种常见慢性疾病，由于长期以来缺乏足够的认识，易被误诊等，导致约50%的哮喘死亡发生在老年患者身上[1]。老年哮喘的治疗管理依然是根据通用指南，即适用于所有年龄段的指南，忽视了年龄的特点赋予老年哮喘一些特殊性，而由年龄导致的生理功能的变化，对药物作用有着直接影响[2]。

因此，医务人员应该对老年患者的生理特点进行明确、科学合理地选择和使用药物。现对老年哮喘的药物治疗研究进展作一归纳总结，并提出由药师主导的哮喘管理服务模式，以期能够使老年哮喘患者的用药更加合理。

1 药物治疗

1.1 糖皮质激素

激素是最有效的控制气道炎症的药物，给药途径包括吸入、口服和静脉应用等，其中吸入为首选途径。对于老年哮喘患者，吸入糖皮质激素（ICS）仍是治疗持续性哮喘的主要药物。但其不良反应（如声音嘶哑、咳嗽、念珠菌病）等更易发生在老年患者身上，因为老年患者在使用装置的时候缺乏协调性，导致药物易沉积在口腔，而引发不良反应，但这些可以通过使用垫片等装置以及要求患者在每次吸入后漱口解决。在ICS的各种潜在的副作用中更应注意白内障和骨质疏松症，因为白内障和骨质疏松症是老年患者常会出现的并发疾病。另外，老年人的血浆糖皮质激素水平并未随着年龄的增加而降低，同时老年人激素的储备和代偿能力不足，因此，在感染和应激时易出现肾上腺皮质功能不全，其治疗剂量和用药时间应严格控制[3]。丁春梅等[4]探讨了不同剂量ICS治疗老年哮喘急性发作的疗效及安全性，研究表明，老年哮喘急性发作患者给予ICS 400 μg·d-1治疗剂量及200 μg·d-1维持剂量即可取得较好的治疗效果，可减少不良反应的发生，提高患者的耐受性。

1.2 β-2受体激动剂

β-2受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β-2受体的作用而舒张支气管平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放，降低微血管通透性，增加气道上皮纤毛的摆动等来缓解哮喘症状。在一般的治疗剂量下，其副作用是罕见的，如肌肉震颤和心动过速等。然而，患者如合并有心血管疾病则会增加副作用的发生概率和严重性，其中一些可能对老年哮喘患者更为不利。值得注意的是，与年龄相关的支气管扩张药引起的损伤在体内和体外已经开始研究并获得一定的进展。

近年来推荐联合吸入激素和长效β-2受体激动剂（LA-BA）治疗哮喘，这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入激素时的疗效，并可增加患者的依从性，减少较大剂量吸入激素引起的不良反应，尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。国内外对联合吸入激素和LABA治疗老年哮喘有着较多的研究。Haughney[5]等进行了为期6个月的研究，比较了青年和老年哮喘患者使用两种维持剂量的布地奈德/福莫特罗（160/4.5 μg 1吸×2次和2吸×2次）进行治疗，发现患者首次严重恶化出现的时间相对于对照组显著延长，年轻患者组支持采用2×2的治疗，在老年组采用1×2、2×2治疗的患者在出现首次严重哮喘恶化的时间无显著性差异。同时研究还发现，使用布地奈德/福莫特罗吸入剂用于维持治疗，可减少老年组的按需吸入的使用量。

1.3 抗胆碱能药物

抗胆碱能药物是一种有效的替代β-2激动剂的药物，老年哮喘患者多数有长期的咳嗽、咳痰、喘息病史，部分患者有长期吸烟史，气道炎症持续存在时间较长，致使气道重塑，出现不可逆性气流受限，常伴有肺气肿的变化，临床上几乎与COPD无异。而在COPD治疗中，吸入抗胆碱药物扩张支气管是首选，其通过抑制支气管上的M1和M2受体，引起支气管平滑肌舒张和腺体分泌物减少，降低迷走神经张力，从而降低气道高反应性。老年哮喘者正因为同时具有支气管哮喘及部分COPD的病理生理和临床改变，因此，可选择抗胆碱药物治疗老年哮喘。从理论上讲，抗胆碱能药物可能诱发尿潴留、便秘和青光眼等的病情加重，所有这些在老年患者身上都较为显著。然而，几乎没有研究对上述问题在哮喘治疗中的评估。最近的一项小型研究，在对年龄41～82岁伴有和不伴有肺气肿的哮喘患者的研究中发现，吸入噻托溴铵的唯一不良反应是口干[6]。

1.4 白三烯受体拮抗剂

白三烯受体拮抗剂是一类新型治疗哮喘的有效药物。它与白三烯受体发生特异性拮抗，能预防白三烯多肽所致气道炎症和平滑肌收缩，减轻哮喘症状，改善肺功能。对中、重度哮喘在吸入中等剂量的糖皮质激素不能控制时，加用白三烯拮抗剂常能较好地控制哮喘症状[7]，减少吸入型糖皮质激素的用量，同时可以减少哮喘急性加重的概率。这些药物已被证实可有效地防止由过敏原诱导的哮喘、运动诱发的哮喘，以及阿司匹林诱导的支气管痉挛。另外，白三烯受体拮抗剂也被证实具有很好的安全性[8-9]。

1.5 茶碱

茶碱作为支气管扩张药已经用于治疗各类哮喘很多年，但由于其可能会引起心血管毒副作用，如室性心动过速和心律不齐等不良反应以及其在剂量调整方面的困难限制了它在老年患者中的使用。目前，在我国的老年哮喘患者中，茶碱多作为低剂量糖皮质激素的联合用药。罗瑞勋等[10]的研究认为，小剂量糖皮质激素与茶碱联合与单纯使用糖皮质激素相比，可有效地提高对老年哮喘患者的治疗效果；但王靓雅[11]的研究认为，联合用药相较单用糖皮质激素疗效无显著差异，但安全性相对提高，不良反应的发生率显著降低。

1.6 抗IgE单克隆抗体

IgE是哮喘发病的关键环节，总IgE水平对判断哮喘病情的进展有着十分重要的价值，目前用于临床的人源化重组IgE单克隆抗体奥马珠单抗，它通过与血清游离IgE特异性结合，阻断IgE与其相应受体结合，同时下调效应细胞（肥大细胞、嗜碱性粒细胞等）表面高亲和力IgE受体密度，抑制B淋巴细胞合成IgE，导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞活性下降，阻止了IgE介导的炎症反应[12]。使用抗IgE单克隆抗体是治疗老年重症过敏性哮喘的一种可行方法。最近研究显示，该药可有效地减少老年患者的症状，特别是在那些患有早发性哮喘的患者。抗IgE抗体治疗可能的不良反应，包括使寄生感染和肾上腺皮质功能不全的风险增加，这是需要在老年患者身上解决的问题。

1.7 疫苗

防疫作为一个适用于所有年龄段的一般理念，任何用来避免引发哮喘急性发作的措施都予以鼓励，如注射疫苗。应当指出，为了减少病毒或细菌感染，老人哮喘患者更应该每年接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，用于预防。在任何必要的时候，积极的干预措施如戒烟、体育运动等，都应提倡。比抗过敏治疗更有效或更容易的方法（例如，皮下免疫治疗的佐剂来增加免疫应答，舌下免疫亦可）具有更多的优点，可以更好地控制哮喘症状，有效地管理哮喘患者[13]。有研究发现[14]，皮下注射变应原提取物（如尘螨等）作免疫治疗，能有效刺激并增强机体的免疫功能，调节T细胞亚群中的T（辅助细胞）Th1、Th2，使其保持平衡状态，减少急性发作次数，耐受性好，且不良反应轻微。

2 哮喘管理

2.1 哮喘管理现状

支气管哮喘是一种世界性疾病，无地域和种族的局限性，男女以及任何年龄段均可发病。美国哮喘发病率从2001年的7．3%上升至2010年的8．4%[15]；加拿大安大略省哮喘患病率自1996年的8．5%上升至2005年的13．3%[16]。据估计，目前全球约有3亿人罹患哮喘[17]。我国现有的成人流行病学调查结果显示，哮喘的患病率因地区差异在0．31%～3．38%不等，患病率较高。尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的管理，通常可以实现哮喘控制。哮喘全球防治创议（GINA）在世界卫生组织推动下不断得到修订和完善，但真正按照该方案进行正规治疗的患者仅占6%，大部分尚未得到良好控制[18]。因此，迫切需要有效的哮喘管理。

2.2 哮喘管理中的药师作用

哮喘管理可由呼吸科医生、药师、护士等组成一个医疗团队，为哮喘患者提供全面、连续、主动的管理，以达到哮喘控制。其中，临床药师对治疗哮喘的药物知识掌握透彻，相对于医生、护士有更多的时间与患者进行用药沟通。在患者用药教育方面，临床药师有很大的发挥空间和余地。药师参与“以患者为中心”的团队式慢病管理药学服务模式，在药房服务转型的医药改革潮流下，药师工作从以调配药品为主要工作模式，调整为为患者提供药学服务模式，符合国家整体宏观规划，更能体现和提升药师价值。由药师主导的哮喘管理，既可以缓解呼吸科医生、护士的临床工作压力，也可以更好地促进老年哮喘患者的合理用药。

2.3 哮喘管理的药学服务模式探讨

药师对老年哮喘患者的服务模式众多，现对有药学特色的服务模式进行探讨，其主要包括：（1）建立哮喘药学门诊，由专科医生和临床药师共同参与，医生对患者进行个体化的给药方案制定，药师作处方监审，对重点患者如老年哮喘患者进行跟踪随访，评估哮喘控制水平，督促治疗达到哮喘控制，同时监测并维持患者的哮喘控制，告之复诊时间，记录于电子信息系统，将门诊老年哮喘患者规范地管理起来。（2）应用网络或互动多媒体技术传播防治哮喘的信息，采用短信平台、微信平台等电子信息技术进行远程数据采集、远程数据监控、疾病与流行病传播跟踪、诊断与治疗支持、无缝隙监护与健康管理等[19-20]。（3）医院的临床药师可定期地下到社区，开办讲座或学习班，集中组织哮喘患者进行学习，对哮喘患者进行用药教育，同时也可召开哮喘患者哮喘防治经验交流会，介绍控制哮喘的心得体会或经验，相互促进。

3 小 结

由于老年哮喘病发率高、进展严重、反复无常等，再加上老年患者的身体正处于机能衰减时期，自身的抵抗力和免疫力都大幅度降低，更容易感染病菌，诱发哮喘。因此，在治疗及控制老年哮喘时应注意以下几点：

第一，对患者病情认真评估。哮喘控制测试（asthma con-trol test，ACT）是一种简易有效的评价哮喘控制的方法，与肺功能检测结合，临床判断的准确性更高。有研究证实[21]，采用ACT评分及定期肺功能检查，评估病情和调整治疗方案，适用于患者的自我管理及哮喘控制的长期监测。

第二，治疗方案的合理选取。老年哮喘患者还有合并症多的特点，常合并肺部感染、肺气肿、冠心病、慢性肝病及糖尿病等[16]。伴发疾病以及多种治疗药物之间的相互作用，使得药物不良反应在老年患者身上更易发生：一方面支气管扩张剂可能恶化伴发疾病（如心律失常）；另一方面，老年患者经常使用的药物，如β-受体阻滞剂或非甾体抗炎药，均可能会引起或加重支气管收缩而加重哮喘症状。因此，在选择上述治疗药物时要关注患者伴发疾病及共用药物的特点，避免药物相互作用和不良反应的发生。

第三，达到并维持哮喘控制。老年哮喘患者长期控制治疗可以参照哮喘患者治疗方案，其分为5级，见表1。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案；对于哮喘症状明显的老年患者可以直接选择第3级治疗方案。从第2级至第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。

表1 根据哮喘病情分级制定治疗方案（GINA 2014）

最后，药师参与老年哮喘管理，对老年哮喘患者进行用药教育，并进行定期随访、监测，改善患者依从性，并根据患者的病情变化及时与医生沟通，修订治疗方案，有助于提高哮喘用药的合理率，提高患者的自我管理水平，实现哮喘的长久控制。

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本期继续教育试题答案：DDDAD BCADE

学习测试

将问题页剪下后答题，复印无效（累计5期答题页一并寄回编辑部，可授予Ⅱ类学分证书5分）

病例1：患者，女，26岁，脊柱侧弯术后1年，20天前自述腰背部出现异常响声，入院。诊断：脊柱侧弯术后。在全麻下行脊柱后路翻修术。该患者术后使用氟比洛芬酯注射液50mg qd静滴进行镇痛治疗。

A．镇痛作用 B．解热作用 C．抗炎作用 D．抗血小板作用

A．服用米索前列醇 B．服用奥美拉唑

C．服用胶体次枸橼铋 D．服用乳果糖

A．消化道溃疡 B．严重肝肾功能障碍

C．高血压患者 D．已知对磺胺过敏者

病例2：患者，男，30岁，一年前出现胸背部疼痛不适，呈针扎样疼痛，背部后凸畸形加重，入院。诊断：休门氏病后凸畸形。在全麻下行后路截骨矫形植骨融合内固定术。根据《成人术后疼痛处理专家共识》，该患者术后疼痛可能为中到重度。术后使用盐酸曲马多缓释片+氟比洛芬酯注射液进行镇痛治疗。

A．镇痛作用弱，镇痛时间长 B．镇痛作用弱，镇痛时间短

C．镇痛作用强，镇痛时间短 D．镇痛作用强，镇痛时间长

A．抑制呼吸 B．影响心血管系统

C．平滑肌痉挛作用 D．恶心、呕吐、头晕

A．塞来昔布 B．哌替啶 C．酮洛酸 D．布洛芬

病例3：患者，女，20岁，因“发现腰背部隆起不对称一年”入院。诊断：特发性脊柱侧弯。在全麻下行后路截骨矫形内固定植骨融合术。该患者术后可能疼痛为重度疼痛。术后采用PCA镇痛：0.9%氯化钠注射液100 mL+芬太尼1 mg+昂丹司琼5 mg+地塞米松5 mg，2 mL·h-1持续泵入，锁定时间15 min，冲击剂量0.5 mL。

A．胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘

B．自主神经系统：尿潴留、口干

C．中枢神经系统：惊厥、抽搐

D．皮肤症状：瘙痒、多汗

A．强激动剂 B．弱激动剂 C．激动-拮抗剂 D．拮抗剂

A．抗呕吐：胃复安 B．呼吸抑制：静脉注射纳洛酮

C．瘙痒：赛庚啶和羟嗪 D．头晕：立即停止给予阿片药物

A．负荷剂量 B．背景剂量

C．冲击剂量 D．锁定时间

E．起效时间

Medication and Management of Asthma in the Elderly

WU Qiu-hui,HU Wei,ZHANG Hai-xia,ZHANG Jin-ping,GE Wei-hong*
Pharmacy Department,Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated to Medical College of Nanjing University,Nanjing 210008,China

This article summarizes the progress of asthma medication in elderly,presenting the pharmacist-led asthma management,in order to enable a more rational medication of asthma and also to improve the control level of asthma in elderly.

Asthma in elderly;Medication;Management of asthma

R974+.3

A

1673-7806（2015）03-291-03

吴秋惠，女，药师 E-mail:wuqiuhui860820@163.com

*通讯作者葛卫红，女，主任药师 E-mail:6221230@sina.com

2014-12-04

2015-01-15