急性心肌梗死患者应用质子泵抑制剂的利用评价及用药分析

李 静，赵 敏，蒋林轩

1南京医科大学附属无锡市人民医院药剂科，无锡 214023；2南京医科大学，南京 210029

急性心肌梗死患者应用质子泵抑制剂的利用评价及用药分析

李 静1，赵 敏1，蒋林轩2

1南京医科大学附属无锡市人民医院药剂科，无锡 214023；2南京医科大学，南京 210029

目的：分析急性心肌梗死患者质子泵抑制剂（PPI）的使用情况，建立药物利用评价标准。方法：收集我院心血管内科2013年1月～2014年6月出院的急性心肌梗死患者的病例资料，对PPI的使用情况进行分析。结果：共纳入291例患者，PPI使用率91.4%，平均用药（10.3± 4.2）d，给药方式口服、静脉继以口服为主，静脉途径多用泮托拉唑，平均剂量（54.0±19.2）mg·d-1，口服途径多用雷贝拉唑，平均剂量（18.1±4.2）mg·d-1。结论：我院心梗患者PPI使用率高、疗程较长，选药品种及用法用量基本合理；需加强对给药剂量和疗程的控制。

急性心肌梗死；抗栓治疗；消化道损伤；质子泵抑制剂

双联抗血小板治疗 （阿司匹林+噻吩并吡啶类药物如氯吡格雷、替格瑞洛等）已成为急性心肌梗死患者的基础治疗，然而，抗血小板药物是一柄“双刃剑”：一方面抑制血小板活化和血栓形成；另一方面通过直接或间接作用损伤消化道黏膜，导致溃疡形成和出血，严重时可致患者死亡[1]。为了预防抗血小板药相关的消化道出血，指南多推荐抗栓治疗期间可联合使用质子泵抑制剂 （proton pump in-hibitor，PPI）[2-3]。为了解急性心肌梗死患者PPI的使用现状，对我院一时间段出院的急性心肌梗死患者的病历资料进行查阅，收集相关信息，采用回顾性研究方法，并使用药物利用评价（drug use evalua-tion，DUE）模式评价PPI使用的合理性，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

选取无锡市人民医院心血管内科2013年1月至2014年6月出院的急性心肌梗死患者的病历资料作为研究对象。入选标准：以急性心肌梗死为第一诊断 （包括ST段抬高和非ST段抬高心肌梗死）且接受抗血小板治疗、好转出院的患者。排除标准：死亡病例、合并严重肝肾功能不全或其他危重疾病者。共调查31～96岁患者291例，平均（62.6±13.2）岁，其中男248例，女43例。入选患者心功能Killip 1级231例（79.4%）、2级34例（11.7%）、3级18例（6.2%）、4级8例（2.7%）。216例（74.2%）患者行经皮冠脉介入治疗 （percutaneous coronary interven-tion，PCI）。291例（100.0%）患者全部接受低分子肝素+阿司匹林+噻吩并吡啶类二磷酸腺苷 （ADP）受体拮抗剂的联合抗栓治疗。

1.2 方法

按照统一制定的表格逐项填写患者的信息，包括：①患者的基本情况：性别、年龄、诊断、心功能Killip分级、既往病史、消化道出血高危因素等。②药物使用情况：PPI使用情况，如品种、给药途径、给药剂量、给药频次、疗程等；合并用药情况，如抗血小板药、抗凝药、非甾体抗炎药、糖皮质激素等。③其他情况：血常规、粪常规、肝肾功能、不良反应等。

2 评价标准

参照《2010ACCF/ACG/AHA噻吩并吡啶类药物与PPI联合用药专家共识》[2]、《2012抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》[3]及药品说明书规定，PPI临床使用DUE标准从用药指征（适应症、禁忌症）、用药过程（用法用量、用药疗程、联合用药）、治疗结果（好转情况、不良反应）等方面进行考察。

2.1 用药指征

适应症：①消化性溃疡及并发症病史；②消化道出血史；③双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗；④年龄≥65岁；⑤合用糖皮质激素或非甾体抗炎药；⑥消化不良或胃食管反流病；⑦幽门螺旋菌（HP）感染。符合①～③中≥1项或④～⑦≥2项者，均为消化道出血高危人群，存在使用PPI指征。

禁忌症：对活性物质或药品成分过敏；严重的肝脏损害；正在接受奈非那韦、阿扎那韦或沙奎那韦治疗者。

表1 PPI推荐用法用量

2.2 用药过程

用法用量：参照药品说明书推荐方法，见表1。

用药疗程：指南推荐“双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月”[3]；但有学者指出[4]，如此长疗程的抑酸治疗，从消化科的角度来看，绝大多数患者并无泌酸问题，只因服用抗血小板药物而长期应用PPI，会导致胃酸功能全部被抑制，胃蛋白酶活性丧失，胃肠功能紊乱，故接受抑酸药物治疗的疗程应该严格控制。应激性溃疡多发生在急性心梗发病后1～5 d，联合使用3种以上抗栓药一般不超过8 d，故发病后8 d内消化道出血风险较高，因此对无消化性溃疡及并发症病史的患者，规定疗程应≤8 d。

联合用药：氯吡格雷是一种前药，必须在肝脏细胞色素CYP 2C19的作用下转化为活性药物，而PPI可以抑制CYP 2C19的活性。许多研究发现，PPI可减弱氯吡格雷的抗血小板作用，如Li等[5]研究了5种PPI对CYP 2C19活性竞争性抑制的效力强度和特异性，结果显示：兰索拉唑＞奥美拉唑＞埃索美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑。目前较为认同的研究结果是奥美拉唑可明显降低氯吡格雷的抗血小板作用[6-8]。《2012抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》[3]建议，避免使用对CYP 2C19抑制作用强的PPI，如奥美拉唑和埃索美拉唑；因此本研究将奥美拉唑和埃索美拉唑作为与氯匹格雷联合用药的禁忌。

2.3 治疗结果

疗效：未发生消化道出血事件（如呕血、黑便等）定为治疗有效；反之为无效。

不良反应：积极有效地处置ADR，整理分析并及时上报。

2.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 药物利用评价结果与讨论

3.1 用药指征

患者存在的消化道出血高危因素，主要包括双联抗血小板或联合抗凝治疗、消化道溃疡或出血病史、年龄≥65岁及合用糖皮质激素。同时存在3种高危因素者9例，存在2种高危因素者128例，存在1种高危因素者155例，见表2。所有用药患者不存在禁忌症。

表2 消化道出血高危因素

共有266例患者使用PPI，包括口服给药133例（50.0%）、静脉给药3例（1.1%）、先静脉后口服给药130例（48.9%）。不同心功能分级在PPI的用药率及静脉用药率无显著性差异，见表3。

表3 不同心动能分级PPI的用药率和静脉用药率

我院 PPI使用率 91.4%（其中静脉用药率47.4%），用药指征吻合，且存在2种以上消化道出血高危因素的患者达47.1%。

3.2 用药疗程

266例用药患者中264例在入院24 h内启动PPI治疗。PPI用药患者平均住院天数为（10.5±4.2）d，平均用药天数为 （10.3±4.2）d，其中＜7 d者3例（1.1%），7～14 d者26例 （9.8%），＞14d者237例（89.1%）。133例PPI静脉用药患者平均静脉用药（2.7±2.9）d；230例 （86.5%）患者出院后继续使用PPI；与评价目标≤8 d，差距甚大。笔者认为，心肌梗死急性期过后如患者无其它消化道出血高危因素可考虑停用PPI或酌情减量，以降低长期用药对胃肠道造成的不良影响。

3.3 用法用量

266例用药患者中仅使用过1种PPI的129例（48.5%）；使用过2种PPI的119例（44.7%）；用过3种和4种PPI的患者分别为16例 （6.0%）和2例（0.8%），品种及用法用量见表4。

表4 PPI用法用量（例）

PPI在联合抗栓治疗行预防性使用的用法用量目前无统一的意见。本调查中患者的给药方式主要为口服、静脉继以口服为主；而具体采取何种给药方式则主要依靠医生的主观判断，如患者入院时生命体征相对平稳即予以口服给药，如病情较重或消化道症状较明显则先静脉用药、待病情稳定后再口服给药。平均静脉用药2.7 d，给药途径尚合理。在给药剂量上，几种PPI的平均日剂量与说明书推荐剂量基本相符；但预防性用药是否需要用至说明书推荐的常规剂量值得商榷。如使用率最高的口服雷贝拉唑平均日剂量 18.1 mg，本调查中多数患者（94.9%）并无消化性溃疡病史，笔者认为，采用说明书推荐的最小剂量10 mg·d-1即可。甚至个别病例出现超剂量使用情况，如1例雷贝拉唑口服40 mg· d-1，2例兰索拉唑口服60 mg·d-1，1例奥美拉唑和2例埃索美拉唑静推120 mg·d-1，均不合适。

3.4 PPI品种选择

45例患者使用奥美拉唑或埃索美拉唑，2例合并使用的ADP受体拮抗剂替格瑞洛，其余均为氯吡格雷。除1例奥美拉唑和2例埃索美拉唑（均口服用药）外，其它用药患者均更换为其它品种PPI。我院在选择PPI上已注意到与氯吡格雷的相互作用，静脉用药多选择泮托拉唑，口服给药则以雷贝拉唑为主；静脉使用奥美拉唑或埃索美拉唑的患者在调整为口服给药时也选择了其它对CYP 2C19影响小的品种。说明药物相互作用已受到临床医生的重视。

3.5 不良反应

7例患者发生消化道出血（均为黑便），均为已接受PPI治疗患者，其中1例存在3种消化道出血高危因素，5例存在2种高危因素。266例用药患者未见PPI相关不良反应。本调查中使用PPI后发生的消化道出血均为轻度黑便，发生率2.6%，且发生出血的患者多存在2个以上高危因素（6/7）。故建议对存在2种以上消化道出血高危因素的患者可考虑预防性使用PPI，对于仅存在1种高危因素（即联合抗栓治疗）的患者则不推荐常规应用。

4 小 结

全球急性冠脉综合征 （acute coronary syn-dromes，ACS）注册研究（GRACE）显示，ACS并发大出血的发生率为2.3%～4.8%，其中最常见的消化道出血占31.5%[9]。许多研究均证实，PPI对于预防和治疗ACS合并的消化道出血有良好疗效[10-11]。

就我院而言，急性心肌梗死患者质子泵抑制剂使用率较高，品种选择兼顾药物相互作用，用法用量较合理；但预防用药的，给药剂量偏大，疗程偏长，建议临床进一步严控用药指征，结合患者病情给予合适的用药剂量及疗程，以实现用药的安全、有效和经济。

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Analyze and Evaluate the Usage of Proton Pump Inhibitors in Acute Myocardial Infarction Patients

LI Jing1,ZHAO Min1,JIANG Lin-Xuan2
1The Affiliated Wuxi People’s Hospital,Nanjing Medical University,Wuxi 214023,China;2Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China

Objective:To investigate the usage of proton pump inhibitors(PPIs)in patients with acute my-ocardial infarction,and to establish DUE criteria of PPIs.Methods:The usage of PPIs was analyzed with the data taken from the hospitalized cases with acute myocardial infarction from Jan.2013 to Jun.2014.Results:A total of 291 cases were enrolled.PPIs were used in 91.4%patients,and the average use dura-tion of each patients was (10.3±4.2)d.The main routes of administration were oral or intravenous-to-oral. Pantoprazole was the most used PPI through intravenous administration,with average dosage of (54.0±19.2) mg·d-1.Rabeprazole was the most used PPI through oral administration,with average dosage of (18.1±4.2) mg·d-1.Conclusion:PPIs were frequently used in long course of treatment.The choice of PPIs,dosage and administration were rational.Further efforts should be made on the dosage of administration and course of treatment.

Acute myocardial infarction;Drug use evaluation(DUE);Proton pump inhibitors(PPIs)

R969.3

A

1673-7806（2015）05-490-04

李静，女，主管药师，硕士，从事临床药学工作Tel:0510-85351288 E-mail:wx_xm@sina.com

2015-03-30

2015-04-07