额叶损伤后睡眠障碍的多导睡眠脑电图研究*

2015-03-05 05:09李柏成张正保胡建刚杨秀江
重庆医学 2015年12期
关键词:挫裂伤额叶脑电图

覃 川,晏 怡,李柏成,张正保,邓 伟,胡建刚,杨秀江△

(1.重庆市大足区人民医院神经外科,重庆402360;2.重庆医科大学附属第一医院神经外科,重庆400016)

伴随着人类生产生活的提高,脑伤患者也日益增加,脑伤后睡眠障碍是最常见的伴随症状,严重危害着人类健康,有高发生率、低治愈率、长期伴随等特点。国内外研究表明,超过50%的脑伤患者存在不同程度的睡眠障碍,它既增加患者的痛苦,又妨碍神经功能的恢复,不同程度地影响着患者的生存质量[1-3]。目前对其发生的机制仍不清楚,大多数学者倾向于认为生物学因素起主要作用。本课题组研究发现额叶脑伤患者伤后出现睡眠障碍的概率较其他部位脑挫裂伤更高,发生率约为64%。目前采用多导睡眠脑电图进行该领域的研究报道很少。本研究拟采用多导睡眠脑电图观察额叶脑伤后患者的睡眠结构变化的特点,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月至2013年12月在重庆市大足区人民医院神经外科住院治疗的额叶脑外伤后睡眠障碍患者。纳入标准:(1)伤后6h内来本院首诊;(2)年龄大于或等于18岁;(3)轻度脑外伤;(4)SPIEGEL 睡眠情况量表评分小于12分。排除标准:(1)有严重认知、精神障碍、精神疾病及原发性睡眠障碍病史;(2)无睡眠障碍或重型颅脑损伤伴随长期意识障碍;(3)有长期饮酒或药物依赖史;(4)小学以下文化程度。入选患者16 例(脑伤组),其中男11 例,女5 例;年龄18~70岁,平均(32.74±3.28)岁。选取同期重庆市大足区人民医院健康体检者20例(对照组),其中男10例,女10例;年龄21~68岁,平均(30.35±4.56)岁。

1.2 方法

1.2.1 入院检查 脑伤组患者入院后根据头颅CT 检查明确为额叶脑伤,并根据患者病情复查头颅CT 或头颅MRI检查进一步明确为单纯额叶脑损伤。应用SPIEGEL 量表进行评分,SPIEGEL 睡眠情况量表评分小于12分为睡眠障碍,评估标准见表1。

表1 SPIEGEL睡眠情况量表评分标准

1.2.2 描记技术 采用上海诺城电气有限公司多导睡眠仪对患者进行整夜多导睡眠图监测。监测项目包括:脑电图、肌电图、眼电图、心电图、呼吸运动、口鼻气流、鼾声、肢体运动。所有受试者均接受连续2个晚上的睡眠脑电图检查,第1夜的仅为适应环境,第2夜为正式记录。脑电图:于C3、C4点记录,参考电极为双侧耳垂。肌电图:颌中线旁开左1cm 处,参考电极为颌中线旁开右1cm 处。眼电图:左眼外眦上外侧1cm 处,参考电极为双侧耳垂。脉搏血氧饱和度:置于右手食指。心电图:记录电极心尖处,参考电极为同侧胸部。呼吸运动:胸腹呼吸运动。口鼻气流:热敏温度感受器。鼾声:置于甲状软骨外上方处记录。肢体运动:置于胫骨前肌。受试者安排在单人房间,室温25℃左右;记录前嘱受试者按平时生活习惯及作息时间睡眠,女性受试者的检查避开月经期,检查前3d停用一切影响睡眠的药物。

1.2.3 评价指标 按照人类睡眠时相标准术语、技术和评分标准。由该科2名经培训的专科医生分析,指标包括睡眠过程、睡眠结构和快速眼动期(REM)。分析参数包括睡眠潜伏期、睡眠时间、慢波睡眠时间、REM 潜伏期、REM 时间、REM强度、REM 周期数,共8个指标。

1.3 统计学处理 数据处理采用SPSS12.0软件进行统计分析,计量资料用±s表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

脑伤组与对照组比较,睡眠潜伏期延长,睡眠时间及慢波睡眠时间均缩短,差异有统计学意义(P<0.01);REM 潜伏期、强度、密度两组比较,差异无统计学意义(P>0.05);REM时间、REM 周期数两组比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 脑伤组与对照组睡眠参数比较(±s)

表2 脑伤组与对照组睡眠参数比较(±s)

a:P<0.01,b:P<0.05,与对照组比较。

睡眠参数 脑伤组 对照组睡眠潜伏期(分) 30.48±12.21a 10.11±3.53睡眠时间(分) 253.67±45.81a 401.22±35.18慢波睡眠时间(分) 3.18±3.53a 10.24±5.11 REM 潜伏期(分) 73.67±20.45 80.93±15.43 REM 时间(分) 35.37±11.46a 80.21±13.45 REM 强度(%) 0.31±0.08 0.28±0.03 REM 周期数(个) 2.54±0.71b 4.16±0.58 REM 密度(%)2.78±0.63 3.27±0.89

3 讨 论

脑伤后睡眠障碍,诸如失眠、嗜睡、日间过度睡眠等在临床中普遍存在[4],睡眠障碍是指在合适的睡眠环境中睡眠量不正常以及睡眠中出现异常行为,主要表现为入睡困难、维持睡眠困难、过早觉醒和睡后无恢复感[5]。祝笠等[6]报告中国普通人群中睡眠障碍的发病率为14.87%~20.14%,而颅脑外伤后患者发生睡眠障碍的可达28.21%~70.03%,远远高于普通人群。国内外研究已证实颅脑创伤患者发生睡眠障碍与额叶、基底节、脑干损伤显著相关[7]。Evans等[8]认为大脑皮质及脑白质,尤其是额叶的损伤可导致网状激活系统无法激活皮质,可出现持续的脑电图改变、睡眠障碍或昏迷。

前期研究中,通过SPIEGEL 量表进行评分发现大多数脑伤患者在清醒后1周内逐渐出现睡眠障碍,而这时患者的症状已非常明显,治疗效果较差,治疗周期较长。如果早期进行睡眠脑电图监测,做到早期发现,早期进行有选择性的治疗,可能会得到更好的治疗效果,减少睡眠障碍的发生率,提高患者的生存质量。本研究选取单纯额叶损伤患者进行分析,结果发现,脑伤组与对照组比较,睡眠潜伏期延长,睡眠时间及慢波睡眠时间均显著缩短,REM 时间、REM 周期数两组比较差异有统计学意义(P<0.05),这与相关报道一致[9]。

额叶挫裂伤在临床上比较多见,其病情较为复杂,特别是前额叶底部挫裂伤,并发症多。这与额底结构不平整、易形成挫裂伤有关,表现为单侧、双侧或一侧严重一侧较轻,本研究中所有患者均为单侧损伤。乙酰胆碱(ACh)是中枢胆碱能神经系统重要的神经递质。在大脑皮质尤其是额叶底部中大量存在,其在额叶底部传导刺激并提供信息到大脑皮层,最后通过ACh酯酶水解而失活[10-11]。大多数额叶脑挫裂伤为对冲伤所致,额叶底部均存在一定程度的损伤,ACh的合成或利用必定受到影响。Curry等[12]通过临床研究发现,抗胆碱药可抑制觉醒,具有一定的镇静作用。这意味着ACh具有保持觉醒,减少睡眠的作用。中脑大脑脚盖被外侧部和桥脑大脑脚盖被部有胆碱能神经元,经网状结构背侧通路到丘脑和下丘脑,再投射至皮质,有两组散在的神经元,一组激活皮质,引起静止性觉醒和快眼动睡眠,称为觉醒/开快眼动神经元,另一组只引起快眼动睡眠,称为开快眼动神经元[13]。这与本研究发现的额叶损伤后出现睡眠障碍患者REM 时间、REM 密度显著降低相符。本研究提示,额叶损伤后出现睡眠障碍的患者可能胆碱能神经元兴奋阈值降低或ACh的合成、利用效率增高。这种推论是否成立,将在以后的研究中进一步证实。临床上对于脑伤后睡眠障碍的治疗方式很多,大多在院患者还是采取药物治疗,但目前还无正规的药物治疗规范及治疗流程,多数医师只能凭临床经验进行盲目治疗,没有根据患者脑伤部位而针对性采用切实有效的药物。本研究目前也仅仅分析了单侧额叶脑伤后伴睡眠障碍患者的睡眠脑电图,还缺少脑伤后无睡眠障碍患者的睡眠脑电图,缺少对胆碱能神经元兴奋性及ACh的相关测定,缺少对颞叶、顶叶、枕叶、小脑、基底节损伤甚至多发脑挫裂伤或优势半球脑伤的睡眠脑电图变化特征的分析研究,它们是否可能由其他类型神经元,如去甲肾上腺素能神经元介导,这些都将对临床用药具有较大的指导意义,将在下一步工作中进一步研究分析。

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