宫腔镜联合宫腔操作钳在药物流产后宫内残留的应用分析

陈雪媛

浙江省武义县第一人民医院妇产科（321200）

宫内妊娠物残留是人工流产术后的常见并发症，易导致不规则阴道流血、闭经、宫腔粘连及不育的发生，因此需对患者进行再次清宫处理。常规清宫术主要依靠医生经验，可能因探不到或刮不尽残留的胚物，而过度搔刮子宫极易导致宫腔粘连、不孕不育等远期并发症［1－2］。近年来，宫腔镜诊断和治疗在临床日益普及，因其在直视下清除残留物或定位刮宫，避免了对子宫的过度盲刮，而越来越受到临床医生与患者的青睐［3］。本次研究回顾性分析了本院使用宫腔镜联合宫腔操作钳对64例药物流产后妊娠残留的患者进行处理的临床资料，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年9月～2014年6月在本院就诊的药物流产后胚胎残留患者64例，年龄25.17±6.35（18～38）岁，体重55.36±9.53（41～67）kg，残留时间51.36±10.12（25～102）d，血hCG 456.28±32.41（0～1524）U／L。两组患者在年龄、体重、病程及血hCG等方面差异不具有统计学意义（P＞0.05）。根据患者意愿进行分组，其中接受宫腔镜操作29例（宫腔镜组），传统手术35例（对照组）。所有患者均于术前行妇科检查、实验室化验及B超等确诊为妊娠残留，无心、肝、肺等器质性疾病史，近期无生殖系统急性感染，无手术禁忌证及相关药物过敏史。

1.2 方法

两组术前均复查B超及血常规、凝血功能、心电图等。给予抗生素治疗，术前3d连续口服米非司酮50mg（2次／d），术前4～6h禁食禁饮，术前2h口服米索前列醇600μg。对照组术前建立静脉通道，并先后注射芬太尼1μg／kg、异丙酚1mg／kg，待患者麻醉稳定后行负压吸引操作，术中患者肢体活动影响手术者追加异丙酚用量，术中全程心电监护。宫腔镜组麻醉用药与术中监护同对照组。术前嘱咐患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规冲洗、消毒外阴、阴道，铺消毒单、巾。2%利多卡因棉签置入宫颈管1min共2次，放置窥阴器暴露宫颈，以0.9% 氯化钠注射液作为膨宫介质。排出导管内气泡后将宫腔镜置入宫颈口，经宫颈管逐步进入内口到宫腔，检查有无宫腔畸形及占位病变，确定胚胎残留组织的具体位置（镜下多为陈旧性灰黄色或暗红色组织，质地较硬），逐步退出镜体，再次观察宫腔及宫颈管情况。使用专用宫腔操作钳（杭州桐庐医疗器械有限公司生产，图1）夹取宫腔内胚胎残留组织，经宫腔镜检查至无组织残留，手术结束。

1.3 观察指标

①镇痛效果：无效，患者不能耐受术中操作引起疼痛，肢体活动明显影响手术操作，追加丙泊酚至安静后继续手术；有效，患者术中疼痛可耐受，出现有轻微肢体活动，但能配合手术；显效，患者术中安静，无肢体活动。有效率＝显效率＋有效率。②宫颈扩张观察：无效，6.5号宫颈扩张器无法进入宫腔，需改为常规扩宫；有效，进入宫腔有一定阻力；显效，进入宫腔未遇阻力。③记录从手术开始到手术结束时异丙酚用量、手术时间、术中出血量、术后阴道出血时间、手术费用。④统计两组并发症发生情况以及手术前后的费用情况。

1.4 统计分析

应用SPSS17.0进行数据分析，计数资料百分数表示，组间比较行χ2检验，计量资料用表示，两组间比较行t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

图1 专用宫腔操作钳（A整体 B操作端）

2 结果

2.1 宫口扩张情况

两组宫口扩张扩张效果均良好，差异不具有统计学意义（χ2＝0.079，P＝0.778），结果见表1。

2.2 术中疼痛情况

宫腔镜组的有效率虽略高于对照组，但差异不具有统计学意义（χ2＝0.135，P＝0.713）。

2.3 手术前后一般情况

宫腔镜组术中出血量、术后出血时间与对照组比较明显减少（P＜0.05），异丙酚用量、手术时间及苏醒时间与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 术后并发症情况

宫腔镜组并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.5 手术费用情况

宫腔镜组的手术费用与总费用与对照组相比均明显较高（P＜0.01），手术前后检查费用及药物费无明显差异（P＞0.05），见表4。

表1 两组宫口扩张情况比较［例（%）］

表2 两组手术前后一般情况比较（）

表2 两组手术前后一般情况比较（）

组别 异丙酚量（ml） 术中出血量（ml） 手术时间（min） 苏醒时间（min） 术后出血时间（d）宫腔镜组 118.31±9.89 2.54±1.18 6.34±2.11 8.67±1.99 1.61±0.52对照组 115.27±10.23 4.96±1.25 6.21±2.20 8.24±1.26 4.33±1.09 t 1.201 －7.907 0.240 1.050 －12.315 P 0.234 0.000 0.811 0.298 0.000

表3 两组术后并发症情况比较［例（%）］

表4 两组手术费用比较（元，）

表4 两组手术费用比较（元，）

组别 检查费 手术费 药物费 总费用宫腔镜组 463.29±6.37 1335.14±96.37 185.69±11.47 1967.54±98.11对照组 465.15±6.54 536.31±20.10 181.43±10.12 1163.22±25.89 t－1.146 47.873 1.578 46.650 P 0.256 0.000 0.120 0.000

3 讨论

再次清宫手术是临床上处理人工流产术后胚胎残留较常用方法，除此之外，药物性刮宫、中医中药等保守性治疗也能够会发挥一定的作用，但疗效未得到肯定［4］。因此临床上往往建议胚胎残留患者再次行清宫手术［5］。而在手术过程中，因胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，通过盲刮清除宫腔内残留胚物可能一次或多次清宫不全，易导致反复刮宫，从而损伤子宫内膜基底层，导致患者术后月经减少、闭经、宫腔粘连甚至不孕等，给患者造成生理及心理上的损害［6－8］。而宫腔镜技术则在宫腔内疾病的诊断和治疗上显示出特有的优势，在宫腔镜的辅助下，先用检查镜评估残留胎物体积、位置及与子宫内膜结合的紧密程度，然后准确地去除残留胚胎组织，从而很好地解决胚胎残留患者再次清宫术的盲目性，有效的避免清宫术的二次或多次损伤［9］。

另外，本次研究中改用了一种专用的宫腔操作钳，针对宫腔操作进行了设计上的细微改变，其操作端的中心凹陷空洞抓持咬合力强，抓持物不易脱落，而操作钳尾端黑色螺纹的可旋转性能够帮助其旋拧掉咬合端的宫内物。在宫腔镜检查的引导下，能直接准确有效地夹取宫腔妊娠残留物，手术时间短，相关并发症及手术风险明显降低，使用方便，安全有效。本次研究结果显示，宫腔镜组及对照组在手术时间、异丙酚用量及苏醒时间上并无明显差异，表明在熟练掌握宫腔镜检查与操作后，应用宫腔镜检查联合专用宫腔操作钳与传统清宫手术一样可以快速有效处理胚胎残留；另外，与对照组相比，宫腔镜组术中出血量以及术后出血时间明显减少，且术后子宫穿孔、宫腔黏连等并发症发生率明显降低，表明宫腔镜检查联合专用宫腔操作钳能够减少宫腔内黏膜及血管损伤，降低手术并发症的发生风险。分析其原因可能在于：传统的刮宫术多依靠医生的经验，由于无法直视宫腔内情况而具有一定的盲目性，且因缺少宫腔镜的再次检查而无法保证残留组织彻底清除。尤其对于子宫位置欠佳、宫腔形态不良的患者，其再次胚胎残留的发生率就会更高。然而宫腔镜手术也存在着自身局限性，其TURP综合征、静脉空气栓塞等并发症的发生风险较高且较危险，尤其在产后子宫创面出血过多的情况下，宫内压力过大、子宫创面血管开放易造成空气栓塞，一旦发生后果往往十分严重，因此需按照规范操作严格实行［10－11］。其次，宫腔镜组手术费用高于传统的清宫术，这也是多数患者选择传统手术的重要原因。因此，在临床实践中手术方式的选择上需结合患者意愿进行。此外，宫腔操作钳操作对医生的要求较高，其适用范围及操作技巧需要在训练中灵活掌握，因此系统化的教学与培训对手术医生的能力提升显得至关重要。

综上所言，对于药物流产术后胚胎残留的患者，应用宫腔镜联合专用的宫腔操作钳进行胚胎残留取出术，能够减少术中出血量及术后出血时间以及降低术后并发症的发生风险，提高手术的成功率，但手术费用相对较高，影响其在临床上的推广。因此，在患者经济状况允许的条件下，宫腔镜联合专用的宫腔操作钳是更为理想的选择。

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