宫腔镜电切术治疗难治性宫内妊娠物残留45例分析

王丽梅 王树鹤 王 军 刘晓艳

北京军区总医院妇产科 （100700）

宫内妊娠物残留是计划生育手术较为常见的并发症，可导致不规则或反复阴道流血、闭经等，甚至发生盆腹腔感染，影响妇女生活质量和生育能力［1－2］。一般采用清宫术或宫腔镜下定位清宫术清除宫内妊娠物残留，如果妊娠组织机化明显、粘连或植入子宫肌层，或特殊部位如宫角部残留或合并子宫畸形，为难治性宫内妊娠物残留，常规清宫手术往往失败。随着微创手术的发展，宫腔镜电切术已发展为成熟的手术，我科采用宫腔镜电切术治疗难治性宫内妊娠物残留，取得良好临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年7月～2013年7月本院收治的宫内妊娠物残留者中，常规清宫术或宫腔镜下定位清宫手术失败45例。其中人工流产术后15例，药物流产术后12例，自然流产后5例，中孕引产术后9例，产后4例。45例平均年龄33.2（21～42）岁，均为妊娠终止后不规则或持续性阴道流血或闭经等，病程半个月～4个月。其中行1次清宫术13例，2次以上清宫术32例；怀疑宫角部残留或组织粘连植入者12例，合并子宫畸形者3例；血人绒毛膜促性腺激素（hCG）值轻度异常者18例。见表1。根据病史、临床表现及妇科超声结果诊断为难治性宫内妊娠物残留。术前B超检查显示混合回声及不规则团块状回声或强回声，亦有显示条索状、片状及斑点状，周围有或无血流信号。

表1 45例宫内妊娠物残留者临床资料（例）

1.2 难治性宫内妊娠物残留诊断标准［3］

①反复清宫宫腔内仍有妊娠组织残留；②距离妊娠终止时间＞2个月；③超声提示宫角部妊娠或合并子宫畸形；④残留组织粘连或植入肌层。符合以上4项之一即可确诊。

1.3 手术设备

宫腔镜等离子双极电切镜（12度）及配套手术器械均为美国STORZ公司生产，电切功率为200W，电凝功率为100W。医用膨宫泵（RXJ－Z）为瑞克斯公司生产，以3000ml生理盐水作为膨宫介质，膨宫压力12～15kPa，手术固定由2名有高级职称且有丰富腔镜手术经验的妇产科医生操作。

1.4 术前准备

术前常规做血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图检查。对出血时间长伴下腹痛或子宫附件区压痛者，均先予抗生素控制感染。术前1天晚予舌下含服米索前列醇400～600μg软化扩张宫颈；血hCG检查异常者，术前7天肌注甲氨蝶呤（1mg／kg）。

1.5 手术方法

取膀胱截石位，静脉麻醉后常规消毒外阴阴道，用扩宫棒扩张子宫颈至可通过9～9.5号宫颈扩张器，置入宫腔镜电切镜。依次检查子宫底和子宫腔四壁、子宫角及输卵管开口，明确是否存在妊娠物残留，以及残留部位、大小及与肌层的关系，再依次切除残留组织。对大块残留组织时可以条块状切除；对较薄组织或靠宫壁较近组织切割时，需仔细辨认界限，以防子宫穿孔。对于残留物植入者，术中应反复使用缩宫素，促使残留组织突向宫腔，切除残留组织。

1.6 术后处理及随访

对于手术时间长者术中应给予速尿避免水中毒、低钠血症的发生；如残留范围广，术后应给予戊酸雌二醇1～3个月，促进子宫内膜生长，避免宫腔粘连的发生。术后1周、第1次月经来潮后复查，血hCG异常者同时复查hCG直至其恢复正常。

2 结果

2.1 宫腔镜电切术治疗结果

45例宫腔镜下均诊断为宫内妊娠组织残留，与临床诊断符合。术中15例（33.3%）诊断为宫角部位残留、5例（11.1%）诊断为胎盘植入；4例（8.8%）为鞍型宫腔，2例（4.4%）合并子宫纵隔畸形。45例均一次手术切除。平均手术时间（50.5±22.3）min，有2例胎盘植入者手术时间超过1h，术中给予速尿预防水中毒、低钠血症的发生，无手术并发症发生。术后出血时间3～15（6.4±1.2）d；术后住院时间3～9（5.6±2.3）d；术后第1个月后B超复查宫腔内无异常，血hCG值均恢复正常。切除组织病理结果为退变坏死的绒毛、蜕膜组织等。

2.2 术后月经恢复情况

本资料中45例月经恢复时间为23～50（34.3±9.8）d，12例术后月经量明显多于平素月经，9例月经量明显少于平素月经，24例月经量无明显变化。

3 讨论

宫内妊娠物残留为计划生育手术最常见的并发症，清宫手术为传统的治疗手段，对于难治性宫内妊娠物残留，即使有经验的医生操作也会有10%～30%清宫失败［2，4］。临床中1次或多次清宫失败，增加感染、宫腔粘连、不孕等不良结局风险。

难治性宫内妊娠物残留常见的原因为：妊娠组织残留时间久，机化变硬，甚至与周围正常组织发生粘连；宫腔形态异常或生理性子宫位置过度屈曲，清宫手术操作困难；或残留物附着在宫角部或与子宫壁紧密粘连、植入肌层或剖宫产瘢痕部位等；中期妊娠引产后或产后宫内残留为高危妊娠物残留，由于此时妊娠胎盘组织浸润到子宫基底层，残留后发生植入的风险高，不宜选择盲目清宫。本资料中导致难治性宫内妊娠物残留最常见的原因为病程长，组织机化变硬，其中40例患者均为终止妊娠后4周以上才就诊，占88.9%（40／45）。难治性宫内残留即使在宫腔镜定位下清宫，失败几率也明显增加，同时反复宫腔操作，可能损伤子宫内膜，导致宫腔粘连、不孕不育等并发症的发生。宫腔镜电切术能克服上述缺陷，在定位下准确切除异常病灶，减少反复宫腔操作，克服盲目性和风险性［5－7］。宫腔镜手术不仅可直视残留组织所在部位，同时可观察残留组织大小、形状及周围血运情况，定位准确，彻底切除残留组织。

本文45例难治性妊娠物残留经宫腔镜电切术治疗，全部成功，成功率100%。本资料中对于组织植入肌层的残留者，术中多次给予缩宫素促进子宫收缩，将病灶挤向宫腔，尽可能切除所有病灶，极少数未切除者给予电极灼烧，促进坏死、脱落和吸收，达到彻底治疗的目的，同时避免对宫腔正常内膜的损伤，无手术并发症发生。

本资料中45例术后均恢复月经，平均恢复时间为（34.3±9.8）d。

本资料结果提示宫腔镜电切术为治疗难治性宫内妊娠物残留的有效、安全可取的方法。宫腔镜电切术对术者技能要求较高，需要有内镜经验的医生操作，其主要并发症为子宫穿孔、过度水化综合征等。防止子宫穿孔，术者应熟悉子宫的解剖，必要时联合超声监测。术时宫内压不宜过高，手术时间不能过长，一般控制在1h以内，术中注意生命体征的监护，预防过度水化综合征发生。本资料中有2例宫腔病灶广泛且存在妊娠物植入，手术时间长，术中及时给予速尿减轻水中毒，避免了不良并发症的发生。

宫腔镜电切术属于高危手术，技术含量高，故对于一般性的宫腔残留建议行清宫术，对于常规手术失败者等难治性宫内妊娠物残留，宫腔镜电切术可作为一种安全、有效的补充治疗手段。

［1］ 全松，李飞飞、范建美，等 .宫腔镜下电切术治疗胎盘植入1例［J］.第一军医大学学报，2002，22（5）：471.

［2］ 侯晓曼，高珊，仪雅洁 .宫腔镜联合腹式B超在疑难宫腔操作中的应用价值［J］.中国医学工程，2013，21（10）：152－154.

［3］ 陈俊辉，蔡梦红.宫腔镜治疗难治性宫内妊娠物组织残留［J］.实用医技杂志，2006，13（4）：575－576.

［4］ 冯云，彭志军，张天柱 .宫腔镜电切术52例［J］.中国妇产科杂志，2001，2（5）：265－267.

［5］ 段华，夏恩兰，张玫，等 .宫腔镜下手术并发症36例临床分析［J］.中国妇产科杂志，2005，40（7）：435－437.

［6］ 刘小乐，彭碧玲，黄海玉，等 .宫腔镜在宫内妊娠物残留诊治中的应用［J］.中国微创外科杂志，2010，10（3）：235－237.

［7］ 刘芸，段华，成九梅，等 .宫腔镜联合超声诊治妊娠终止后宫腔异常回声的临床价值［J］.中国微创外科杂志，2009，9（12）：1091－1094.