计算机导航辅助下经wiltse入路在老年胸腰椎骨折治疗中的应用

吴茂成　李康杰　南　军　金　明　韩世焕　元　虎(延边大学附属医院脊柱外科，吉林　延吉　133000)

计算机导航辅助下经wiltse入路在老年胸腰椎骨折治疗中的应用

吴茂成李康杰南军金明韩世焕元虎
(延边大学附属医院脊柱外科，吉林延吉133000)

〔摘要〕目的探讨计算机导航辅助下经wiltse入路行后路椎弓根置钉治疗老年胸腰椎骨折的效果。方法选取该院2010年6月至2013 年2月单节段胸腰椎压缩性或爆裂性骨折但无神经症状，不需行椎管减压患者81例，随机分为传统后正中入路组(A组: n= 21)、导航辅助下经传统后正中入路组(B组: n=37)和导航辅助下经wiltse入路组(C组: n=23)，比较3组的手术优缺点。结果术后椎弓根钉置入优良率C组明显高于A、B组，并且C组术中出血量、术后引流量、疼痛视觉模拟评分(VAS)上最优。结论导航辅助下经wiltse入路组在治疗上，具有准确率高、术中创伤性小及术后腰背部疼痛缓解明显的优点。

〔关键词〕胸腰椎骨折;计算机导航辅助; wiltse入路;椎管根置钉

第一作者:吴茂成(1979-)，男，主治医师，在读博士，主要从事脊柱退行性疾病及创伤研究。

椎弓根螺钉系统应用于治疗椎体骨折的效果已得到充分肯定〔1〕，但手术入路及椎管根钉置钉方法的选择上因手术器械及个人习惯，脊柱外科医生之间尚无明确统一〔2〕，关于各种手术入路及置钉方法间比较的文献报道较少。我院由2010年引进脊柱导航系统后分别结合传统手术入路及wiltse入路〔3〕施行手术，并与非导航下传统入路手术进行回顾性比较。

1　材料与方法

1.1一般资料选取2010年6月至2013年2月我院骨科收治的81例单节段胸腰椎压缩性或爆裂性骨折、无神经症状不需行椎管减压的患者，以及胸腰椎骨折术后骨性愈合返院行内固定拆除患者。年龄60～68岁，平均63.9岁;骨折部位: T11 9例，T12 28例，L13 2例，L2 12例;骨折分型: AO分型;所有患者Frankel分级均为E级。手术均由同一术者完成，将81例患者随机挑选手术方式:传统后正中入路组(A组) 21例，导航辅助下经传统后正中入路组(B组) 37例，导航辅助下经wiltse入路组(C组) 23例。内固定物为国产理贝尔脊柱U型钉棒系统。

1.2方法3种手术方式均选择以伤椎为中心的后正中切口。A组:导航辅助下经传统后正中入路组; B组:达腰背筋膜后，将椎旁肌从棘突及椎板上剥离直至小关节突外侧，显露椎弓根置入点，常规安装或拆除椎弓根钉棒系统。C组中骨折患者于伤椎后正中皮肤做切口，达腰背筋膜后，于棘突旁2 cm切开腰背筋膜，沿最长肌与多裂肌间隙行钝性分离，即可显露两侧关节突及横突，在多裂肌的外侧显露出椎弓根螺钉入点，经X线透视定位置入椎弓根螺钉。安装椎弓根钉棒系统后根据骨折程度在X线透视下行撑开复位。三组骨折患者均应用短节段椎弓根钉棒系统固定。

1.3术后处理术后第1天行腰椎正侧位及采用SIEMENS 64排螺旋CT 1 mm间隔薄层扫描和三维重建图像来判断。根据术后引流量，1～3 d内拔除引流管。术后鼓励患者于床上行功能锻炼。5～10 d后鼓励患者在腰支具保护下下床活动，术后2个月来院复查。

1.4疗效评价记录术中出血量、术后第1、2天内总引流量;由术后复查X线片及CT评价置钉准确率;记录随访过程中疼痛视觉模拟评分度(VAS)评分。

1.5统计学方法使用SPSS20.0软件χ2检验。

2　结果

2.1置钉优良率分析3种术式中81例患者共置入324枚椎弓根螺钉，根据术后CT检查结果将螺钉位置分为优、良、差3个级别，优:螺钉未突破椎弓根皮质;良:螺钉突破椎弓根皮质且椎弓根皮质膨胀≤2 mm;差:螺钉突破椎弓根皮质＞2 mm。A组优良率为89.3％，B组为97.3％，C组为97.8％。

2.2围术期见表1。

表1　围术期结果比较(±s)

表1　围术期结果比较(±s)

项目　n手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流量(ml) wiltse入路　23　 50±28　147±43　109±37传统入路　58　 80±26　321±64　227±46 P值　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

2.3术后切口区域疼痛VAS评分见表2。

表2　术后VAS评分比较(±s)

表2　术后VAS评分比较(±s)

项目　n　　术后3 d　　术后14 d wiltse入路　23　 4.17±0.79　2.03±0.62传统入路　58　 6.83±0.77　4.73±0.64 P值　　＜0.05　　＜0.05

3　讨论

传统入路与wiltse入路的比较，椎弓根钉进钉点以椎体横突及上关节突为参照点，无论采用何种入路，均需显露好上述解剖标志〔4〕。传统后正中入路需将椎旁肌剥离并牵拉至关节突关节附近，对肌肉组织广泛剥离和强力牵拉，手术创伤大，术中易损伤椎旁肌肌肉，进而导致术中出血增多〔5〕，且极易切断支配最长肌及多裂肌的脊神经后支的内侧支。该神经支为多裂肌的唯一支配神经，损伤后出现去神经化现象〔6〕，对经此入路手术患者的椎旁肌进行活检显示出肌肉早期慢性去神经征象，使得椎旁肌去神经化现象得到证明。而且在置钉过程中椎旁肌被长时间强力牵拉，影响局部血流，直接导致局部肌肉组织缺血坏死〔7〕，术后坏死肌肉组织被瘢痕组织及脂肪组织所代替，失去原收缩功能，肌肉本身的损伤及失神经支配改变直接影响椎旁肌的收缩力，进而降低腰椎稳定性〔8〕，此为术后慢性腰背痛(FBSS)的最主要的原因〔9〕。1968年Wiltse等提出经最长肌及多裂肌间存在的自然肌肉间隙钝性剥离直接进入关节突附近，此入路可充分显露T10～S1关节突关节及横突，无需广泛剥离及牵拉椎旁肌，防止椎旁肌的医源性损伤，且由自然间隙进入，故对周围血管、神经无直接损伤，减少术中出血，避免椎旁肌去神经现象发生，可有效减少术后腰背痛发生。

1959年Boucher〔10〕首次报道椎弓根螺钉技术，椎弓根钉棒系统治疗胸腰段骨折的疗效毋庸置疑，但椎弓根钉置钉过程无法直视化，置钉不妥可损伤脊髓、神经根、椎体相邻大血管，其后果将不堪设想〔11〕，且置钉角度及深度也会影响椎体复位及螺钉拔出率〔12〕，故置钉的准确与否将直接影响手术效果。在脊柱导航技术出现之前，椎弓根钉的置钉是需要根据术中解剖标志寻找进钉点，再根据术前影像学检查确定进钉角度及钉长，术中结合C型臂透视辅助下置入螺钉。但椎间关节的骨质增生及解剖上的变异所致解剖标志不清，可增加进钉点选择的难度，且老年人因退行性脊柱侧弯导致进钉角度改变也增加了手术的难度。C型臂透视为二维图像，无法直观显示进钉路径，手术的准确度很大程度依赖于术者长期积累的经验及手感，术后复查CT时椎弓根钉穿透椎弓根皮质或椎体皮质的情况时有发生，文献〔13～15〕报道传统方法置钉的失误率为20％～30％，为提高置钉准确性，反复透视，将医生及患者暴露于巨大放射威胁之下，尤其医生所受射线量已大大超过国际上推荐的最大剂量5 000MREM。上世纪90年代已将导航技术应用于脊柱外科，导航技术可由三维角度动态直观地观察到椎弓根钉进钉路径，从而大大提高手术精确度及安全性，可将准确率提升到97％以上。脊柱导航系统接受红外线信号，医生及患者可免受辐射伤害〔16〕。

总之，脊柱退行性脊柱侧弯计算机导航辅助下经wiltse入路行后路椎弓根置钉无需广泛剥离及牵拉椎旁肌，减少椎旁肌的损伤，保护了多裂肌的神经支配，有效减少了手术创伤所致多裂肌退变和术后慢性腰背疼痛的发生率，提高了手术效果和术后的生活质量，且此入路可明显减少术中、术后的出血，实现真正意义上的微创治疗。同时，计算机导航准确性极高，可有效减少置钉的失误率，应用于临床可提高手术的精确性和安全性，而且导航全程应用光学导航，可使患者及医务人员避免暴露在辐射下，为骨科医生提供了强有力的工具，值得推广。

4　参考文献

1 Suk S，Kim W，Kim J，et al.Restoration of thoracic kyphosis in the hypokyphotic spine: a comparison between multiple-hook and segmental pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scoliosis〔J〕．J Spinal Disord，1999; 12(3) : 489-95.

2 Dai LY，Jiang SD，Wang XY，et al.A review of the management of thoracolumbar burst fractures〔J〕．Surg Neurol，2007; 67(3) : 221-31.

3 Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，et al.The paraspinal sacrospina lis-spliting approach to the Lumbar spine〔J〕．J Bone Joint Surg Am，1968; 50(5) : 919-26.

4 Castro WH，Halm H.Accuracy of pediele screw placement in lumbar vertebrae〔J〕．Spine，1996; 21(12) : 1320-4.

5 Weber BR，Grod D，Dvorak J，et al.Posterior surgical approach to thelumbar spine and its effect on the multifidus muscle〔J〕．Spine，1997; 22 (15) : 1765-72.

6 Moseley GL，Hodges PW，Gandevia SC．Deep and superficial fibers of the lumbar multifidus muscle are differentially active during voluntary arm movements〔J〕．Spine，2002; 27(2) : E29-36.

7 Kawaguchi Y，Matsui H，Tsuji H.Changes in serum creatine phosphokinase MM isoenzyme after lumbar spine surgery〔J〕．Spine，1997; 22(9) : 1018-23.

8邵诗泽，张恩忠，付松，等.腰骶段多裂肌的形态特点及功能意义〔J〕．中国临床解剖学杂志，2010; 28(1) : 17-9.

9 Sihvonen T，Herno A，Paljarve L，et al.Local denervation atrophy of paraspinal muscles in postoperative failed backsyndrome〔J〕．Spine，1993; 18(5) : 575-81.

10 Boucher HH.A method of spinal fusion〔J〕．J Bone Joint Surg Br，1959; 41(2) : 248-59.

11 Panjabi MM，O＇Holleran JD，Crisco JJ，et al.Complexity of the thoracic spine pedicle anatomy〔J〕．Euro Spine J，1997; 6(1) : 19-24.

12Adili A.Robot-assisted orthopedic surgery〔J〕．Semin Laparosc Surg，2004; 11(2) : 89-98.

13 Schulze CJ，Munzinger E，Weber U，et al.Clinical relevance of accuracy of pedicle Screw placement: a computed tomographic-supported analysis 〔J〕．Spine，1998; 23(20) : 2215-20.

14 Laine T，Lund T，Ylikoski M，et al.Accuracy of pedicle screw insertion with an d without computer assistance: a randomised controlled clinical study in 100 consecutive patients〔J〕．Eur Spine J，2000; 9(3) : 235-40.

15 Castro WH，Halm H，Jerosch J，et al.Accuracy of pedicle screw placementinlumbar vertebrae〔J〕．Spine，1996; 21(11) : 1320-4.

16 Barnett GH，Kormos DW，Steiner CP，et al.Use of a frameless，armless stereotactic wand for brain tumor localization with two-dimensional and three-dimensional neuroimaging〔J〕．Neurosurgery，1993; 33(6) : 674-8．

〔2014-11-12修回〕

(编辑李相军/滕欣航)

〔中图分类号〕R683

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4614-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.091