两种镇痛分娩方式对剖宫产率的影响

郭宇雯　沈　惠

作者单位： 230001　合肥　安徽省妇幼保健院产科

两种镇痛分娩方式对剖宫产率的影响

郭宇雯沈惠

作者单位： 230001合肥安徽省妇幼保健院产科

[摘要]目的探讨硬膜外镇痛分娩与水中分娩在阴道分娩中的镇痛效果，对降低剖宫产率的影响。 方法选择2014年1月至2014年9月我院171例住院分娩的孕妇，选择自愿要求水中分娩组57例，镇痛分娩组55例和导乐(自然)分娩组(对照组)59例，观察各组的产程进展、镇痛效果、产后出血、胎儿评分等，评估不同镇痛方式对分娩结局的影响。 结果两种镇痛方式的效果相当，差异无统计学意义(P>0. 05)；镇痛分娩中行剖宫产的比例大于水中分娩，两种方式的镇痛分娩较导乐分娩的剖宫产率均低，差异有统计学意义(P<0. 05)。 结论两种镇痛分娩，可以明显提高阴道分娩的成功率，降低无医学指征剖宫产；其中水中分娩转镇痛分娩成功率更高。

[关键词]水中分娩；硬膜外镇痛分娩；导乐分娩

分娩疼痛是指在分娩过程中，因子宫收缩、应激等引起产妇不适的复杂的内源性痛觉。分娩疼痛不仅会引起产妇的心情紧张，身心的痛苦会使产妇在产前、产时对分娩产生巨大的恐惧，导致子宫收缩乏力，产程的延长以及子宫血流量的减少，引起胎儿宫内缺血缺氧,出现胎儿窘迫,对分娩疼痛的恐惧是导致无医学指征剖宫产率居高不下的原因之一，因此分娩时正确实施镇痛极为必要。同时，镇痛的可行性和有效性，直接影响产程的进展，对降低剖宫产率起到举足轻重的作用[1]。现在的镇痛分娩方式主要分为药物性和非药物性两种；硬膜外镇痛分娩是目前常用的药物性分娩镇痛方法，但其对子宫收缩力、产程的进展存在一定的影响[2]。水中分娩是常用的非药物镇痛方式，依托水对人体的浮力及水温的作用，孕妇能身心放松，肌肉、神经放松，加速产程进展，有效地减轻了产妇在分娩过程中疼痛。本文通过对照研究，观察分析硬膜外镇痛阴道分娩、水中阴道分娩对产程中子宫收缩及产程的影响，对降低剖宫产率的作用，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2014 年1月至2014年9月在我院要求阴道分娩的孕足月(孕周37～42周)、 单胎初产妇171例，所有产妇子宫收缩正常且无妊高症、前置胎盘、胎盘早剥、先露异常等产科并发症，自愿要求阴道分娩，无阴道分娩禁忌。其中，自愿要求水中分娩者57例(水中分娩组)，镇痛分娩者55例(镇痛分娩组)和导乐分娩(未给予镇痛)59例(对照组)。水中分娩组平均年龄(27.6±3.4)岁，平均身高(161.9±4.4)cm，平均体重(70.6±7.5)kg，平均孕周(39.8±1.2)周；镇痛分娩组平均年龄(26.7±3.2)岁，平均身高(161.4±4.5)cm，平均体重(69.1±6.2)kg，平均孕周(39.5±1.2)周；导乐分娩组平均年龄(27.1±3.5)岁，平均身高(162.6±4.3)cm，平均体重(68.7±7.6)kg，平均孕周(38.7±2.6)周。镇痛分娩组及水中分娩均在产妇及家属获得书面知情同意并签字后进行；导乐分娩组为同期拒绝或未能及时行硬膜外镇痛术的产妇。各组产妇年龄、身高、 体重、 孕周等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1硬膜外镇痛分娩组镇痛方法当孕妇宫口开2～3 cm时， 产妇行 L2~3或L3~4间隙硬膜外穿刺，向头端置管3.5 cm，注入1%盐酸利多卡因(中国大冢制药有限公司，批号：4H85D1)3~5 mL，观察5 min，确定未误入蛛网膜下腔或血管，再连接硬膜外镇痛泵(100 mL生理盐水含50 μg舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：120703106)、75 mg罗哌卡因(阿斯利康医药有限公司，批号：LANS)。设定背景输注量5～8 mL/h，bolus剂量为5～6 mL/次，锁定时间15 min，阻滞平面控制在T10以下，产妇可以选择自由体位或平卧位，当产妇进入第二产程时，阻滞平面控制在L2～S5，宫口近开全时，可以暂时停药，以免影响产妇使用腹压。本组除了镇痛外其余监护及治疗与对照组相同。镇痛参数设定：①镇痛液配置 75 mg罗哌卡因+50 μg/mL舒芬太尼共100 mL溶液； ②背景输入量5～6 mL/次； ③pCA剂量5 mL;④锁定时间15 min， 宫口开全时停止pCA 泵按压。

1.2.2水中分娩组镇痛方法产妇宫口开至4～5 cm时，被安排在一个标准化的温水池中，产妇有可以自由行动的空间。水温保持在 37～37.5 ℃，室温 26～28 ℃，室内配有音响，播放抒情音乐，或者根据产妇的喜好需求播放，可以有家人及有经验的助产士“二对一”的陪伴。 产妇入水前先行阴道检查，了解产道及宫口开大、先露高低情况，评估胎儿大小，并宣传水中分娩的优点及安全性，家属签署知情同意书。助产士积极主动与产妇沟通，做好心理护理，让其充分了解水中分娩的全过程及应对方式。孕妇在水中采取自由体位，在水中待产时间长的产妇，要及时补充水分及能量，每15 min 用Doppler测胎心一次，也可用胎监机持续胎心监护，直至胎儿娩出[3、4]。

1.2.3未行镇痛的导乐分娩随机选择要求阴道试产的初产妇，宫口开大2 cm进产房待产，宫口开大3 cm以上，由经过培训的助产士全程陪伴，进行全程胎心监护，直至胎儿娩出。

1.2.4疗效判定标准产妇产程的疼痛可分为Ⅲ级 I级指无痛、轻微腹痛或腰酸，可以忍受，不影响睡眠；Ⅱ级指明显腹痛或腰酸伴出汗，仍可忍受，睡眠略受影响，呻吟不安，可以合作；Ⅲ级指不能忍受，大喊大叫，不能合作。

2结果

2.1两组产妇分娩方式的比较水中分娩组剖宫产率明显低于镇痛分娩组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.2三组产妇产程时间、产后出血量及剖宫产发生率的比较水中分娩组的产程时间最短，镇痛分娩组产程时间最长，与导乐分娩组比较差异均有统计学意义(P<0.05);水中分娩与镇痛分娩两组产后出血量比导乐组高，同时水中分娩、镇痛分娩组的剖宫产率明显低于导乐组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1　3组产妇产程、产后出血、剖宫产率及

3讨论

决定分娩的因素主要有产力、产道、胎儿及精神心理因素，这其中有任何一个因素异常，都可能导致难产。其中产道和胎儿的因素是确定的，主要的变化是产力和精神心理因素，在产程的不同阶段疼痛具有不同的特点。产科镇痛一直是产科工作者的研究热点，随着医学模式不断的人性化,以及社会科技的不断发展，新的镇痛理念被越来越多的产妇所接受，强调治疗有效性的同时，更加关注治疗的合理性、经济性和可操作性。目前分娩镇痛有药物性和非药物性两种，各种镇痛方式各有利弊，如何为不同的产妇推荐合适的分娩镇痛方式是目前产科工作者面临的重要选择，合理的镇痛分娩方式，关系阴道分娩的成败，对降低非医学指征剖宫产起到至关重要的作用。

水中待产和分娩，是近年常用的非药物的镇痛分娩，温水作用下，体内儿茶酚胺释放减少，改善子宫灌注，增加子宫的血流量，促进节律宫缩，有利于减轻宫缩疼痛及缩短产程。由于整个盆底肌肉的松弛，宫颈口开大迅速，第一产程及第二产程明显缩短，产科干预减少。水的浮力同时可以改善骨盆的经线，提高宫缩的质量，增加内啡肽的释放，让产妇在心理上有安全感，水的包容作用对产妇的产道和盆腔可以起到保护的作用，大大减轻了产妇的疼痛，减少了会阴侧切率。在分娩缸中可采取蹲、跪、坐、躺等不同自由姿势，分娩姿势的改变给产妇营造了更加舒适的体验使得分娩更为自然。水中分娩被国际医学界视为“回归自然”的安全的分娩方式，与传统的分娩相比，具有自然、简便、能加速产程、能减轻产妇分娩带来的疼痛等优点[5,6]。水中分娩的优点不容置疑，但是，产前的严格评估及产妇是否能够坚持到宫口开 4～5 cm等局限，决定了水中分娩的成败。很多产妇不能耐受活跃期的疼痛，而放弃选择水中分娩；对于年龄大于35岁或小于20岁者，产前对水疗不知情者，有流产史者,早产,胎膜破裂超过24 h,头位不正，水中分娩风险较高；水中分娩可导致新生儿呼吸系统并发症，对于有可疑胎儿窘迫者，水中分娩不作为首选[7]。本组资料中，水中分娩组的成功率高于硬膜外镇痛分娩组，与蔡中琼[8]所报道的一致。可能与水中分娩的产妇产前经过了严格的评估，胎儿的体重控制在3 500 g以下有关。

产妇自控硬膜外镇痛(patient controIIed epiduraIanaIgesia，pCEA)是目前认为较理想的一种药物性分娩镇痛方式，并采用低浓度局麻药和阿片类药物以减轻运动阻滞程度。本组中，产妇均未出现明显的运动阻滞。宫口开大2～3 cm就可以实施分娩镇痛，在产程中，产妇可以根据疼痛情况，追加药物或暂停用药，如果在产程需要立即剖宫产时，可以直接增加药物浓度，尽快开始手术为有胎儿窘迫的产妇争取了宝贵的时间[9-11]。连续硬膜外镇痛的不足之处为：①此方法需要有麻醉师操作，并有一定的技术风险；②镇痛后，产程延长，特别是宫口近开全的减速期，使用腹压时不敏感，导致第二产程延长；③当药物的浓度及剂量选择不当时，对母婴可能产生不良影响。本组研究中，有3例出现产妇趾尖麻、小腿麻；有2例打完麻醉后，发热，但体温没有超过38.5℃，且均不影响髋、膝、踝的活动，分娩后体温正常。对于延期妊娠计划分娩、可疑头盆不称，胎儿偏大等分娩前评估不佳的、要求阴道试产的产妇，pCEA可以作为首选的分娩镇痛方式。本组资料中，产后出血量较水中分娩组和导乐组多，可能与产程延长，特别是第二产程延长后，宫缩乏力引起的出血增加有关，与何虹[12]报道的结果有差异。

由于没有理想的疼痛结果变量的评估经验，我们测量的结果，包括疼痛分级，产妇对镇痛的满意度可能具有一定的主观性，但对阴道分娩的结局没有影响。

让产妇在清醒和无痛的情况下阴道分娩，是现代文明和当代科技在分娩中的最佳体现，硬膜外镇痛技术，给广大产妇带来了尊严和希望；罗哌卡因是一种长效的酰胺类局部麻醉药物，它具有在低浓度时感觉和运动阻滞分离的独特的药理学特性，起效快，作用强，不影响子宫收缩和腹肌运动，对子宫胎盘的血流无明显的影响。同时应用舒芬太尼(阿片受体激动剂)，其镇痛活性、亲和力较芬太尼强，对脊神经和脊髓等神经组织具有很高的亲和力，可通过直接作用于脊神经的阿片类受体而发挥镇痛效应。两药联合应用，可以减少各自的用量，减少药物的副作用，但镇痛的效果不减[13-15]。对于需要应用缩宫素加强宫缩的产妇，无疑是最佳的选择。

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(2014-12-21 收稿2015-03-28 修回)

Effect of two kinds of analgesia delivery on rate of cesarean section

GuoYuwen,ShenHui

DepartmentofObstetrics,HefeiMaternalandChildHealthHospital,Hefei230001,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the analgesic effect of vaginal childbirth and the influence of epidural analgesia delivery and water birth on reducing the rate of cesarean section. MethodsA total of 171 pregnant women delivered between January 2014 to September 2014 in our hospita were chosen and randomly assigned to 57 cases of water delivery observation group, 55 cases of analgesic delivery group and 59 cases of doula labor group, then the labor progress, analgesic effects, postpartum hemorrhage, neonatal score among the groups were observed to assess the effects of delivery outcomes with different analgesic methods. ResultsAnalgesic effect of the two ways was similar, having no significant difference (P>0.05). The proportion of cesarean section with childbirth analgesia was greater than that of water delivery. The cesarean section delivery rate of analgesia labor in two ways are both lower than doula delivery,the difference was statistically significant(P<0.05). ConclusionTwo kinds of delivery can obviously improve the success rate of vaginal delivery and reduce no medical evidence cesarean delivery;The kind of water delivery analgesia childbirth has higher the success rate.

[Key words]Water birth; Epidural analgesia delivery; Doula

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.014