完全胸腔镜体外循环心脏手术21例分析

钱红波　张大发　聂　军　韦　俊　杨　敏　汤天生　朱雪双

完全胸腔镜体外循环心脏手术21例分析

钱红波张大发聂军韦俊杨敏汤天生朱雪双

[摘要]目的总结全胸腔镜下心脏手术的经验。 方法采用右侧胸壁打3个孔(1～2 cm)，股动脉静脉插管建立体外循环的方法，对21例患者行完全电视胸腔镜下心脏手术，其中二尖瓣置换6例，房间隔缺损修补手术13例，同期行三尖瓣成形环成形术2例，DEVEGAR成形2例，室间隔缺损修补2例。观察手术时间，术后呼吸机辅助呼吸时间，术后出血量，术后疼痛，ICU监护时间，术后并发症等。 结果手术时间139～246 min，平均(183.67±31.49) min；体外循环时间69～176 min，平均(81.43±31.56) min；升主动脉阻闭时间25～85 min，平均(27.31±27.72) min。术后辅助呼吸时间为3～9 h，平均(3.1±4.9) h。术后患者恢复顺利。 结论全胸腔镜下心脏手术创伤小，恢复快，安全可行。

[关键词]完全胸腔镜辅助；体外循环；心脏外科手术

心脏外科传统的手术胸骨正中切口创伤大，有潜在的胸骨愈合不良等严重并发症，同时影响呼吸功能和美容。电视胸腔镜心脏外科手术被认为是自体外循环问世以来，心脏外科领域里的一次技术革命，是现代微创外科的代表性手术。与传统的心脏外科相比，电视胸腔镜心脏外科手术具有较多的优越性，即在保证手术效果的前提下，能够使微创心脏外科手术更好的实施，手术创口小、出血少、术后疼痛轻，符合美容需要。患者术后很快可恢复正常生活和工作，并发症很少，住院时间短，患者术后的康复率大大提高。2012年4月至2015年1月，我科在完全电视胸腔镜下右侧胸壁作三孔完成心脏手术21例，取得了较满意的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组21例患者，其中男性7例，女性14例；年龄18～45岁，平均31.3岁，体重45～65 kg，平均48.7 kg。体检发现心脏杂音13例，因心慌胸闷等症状入院8例。房间隔缺损13例，缺损直径1.8～4.2 cm，其中5例为中央型房间隔缺损，2例为下腔型房间隔缺损，6例为混合型房间隔缺损；3例合并轻-中度肺动脉高压，1例伴重度肺动脉高压，其中内科封堵失败3例；同期合并右侧肺大疱自发性气胸1例。室间隔缺损2例，均为膜周部缺损，缺损直径0.5～0.9 cm。二尖瓣关闭不全或狭窄6例，心功能均Ⅱ级。选取近期12例开胸房间隔缺损患者比较，具体资料见表1。

作者单位： 241001安徽芜湖皖南医学院附属弋矶山医院胸心外科

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1.2方法手术实施全麻，双腔气管插管，患者取仰卧位，右侧肩部垫高20～30°，右上肢悬吊在头架上。首先左侧单肺通气，于右腋前线第6肋间作1.5 cm第一切口作为电视胸腔镜观测孔，置入切口保护套，观察胸腔有无粘连后，右侧腹股沟韧带下缘纵切口，长2.0～3.0 cm，分离股动脉、静脉，若右侧股动脉曾经置管史，则改用左侧股血管插管。5-0或者6-0 Proline线荷包缝合，肝素化后，股动脉16-18F插管，股静脉24-26F插管建立体外循环。再于右胸骨旁第3肋间或者第4肋间做2 cm竖切口作第二切口，作为主要操作孔；于右腋中线第3肋间做2 cm竖切口作第三切口，用于置入上腔静脉阻断带、冷灌针、升主动脉阻断钳、上腔静脉插管及手术操作器械等。各个切口均用切口保护套保护。切开心包并悬吊牵引，探查腔静脉引流管位置是否得当。用肾蒂钳经第二切口套下腔静脉阻断带，用小直角钳经第三切口套上腔静脉阻断带，开始体外循环放空右房引流，并逐渐降温，右心耳缝合牵引，显露主动脉根部，于升主动脉根部缝一荷包，经第三切口和此荷包插入升主动脉冷灌针，阻闭上下腔静脉、升主动脉，顺行灌注冷晶体心脏停跳液保护心肌。

房间隔修补术：纵向切开右心房，分别悬吊牵引，探查房间隔缺损大小，明确左房4个肺静脉入口。直径小于2 cm的中央型缺损直接缝合，大于2 cm或者非中央型则用涤纶片补片修补。室间隔缺损修补时，牵开三尖瓣，予以带垫片4-0PROLINE直接褥式缝合2～3针。

二尖瓣置换术：切开房间隔，缝2针牵引线，探查左房有无血栓。显露二尖瓣，切除二尖瓣前瓣，尽量保留后瓣及其腱索，用2-0带垫片双头针尼龙线作间断褥式缝合，房侧进针室侧出针，按常规方法植入25#STJUDE机械二尖瓣。

在缝闭房间隔前，膨肺使左心房充满血液，排气，关闭房间隔。使患者头低位，排气升主动脉冷灌针吸引，如心脏不能复跳，可再次阻断温血灌注复跳或胸外电极片除颤。缝合右心房切口，开放上下腔静脉，双肺通气后，逐渐停体外循环。术野内止血明确无活动性出血后，吸净胸腔内积血，拔除股静脉插管，鱼精蛋白中和肝素。拔除股动脉插管。操作孔确切止血，于观察孔切口置胸腔闭式引流管。其中房间隔缺损合并右侧肺大疱破裂气胸1例，建立体外循环前，右侧胸腔镜下用美外切割缝合器夹闭切除肺大疱。

1.3术后处理术后进入胸心外科监护室，常规使用多巴胺3～10 μg/(kg·min)，肾上腺素0.03～0.1 μg/(kg·min)，硝酸甘油0.3～1 μg/(kg·min)等血管活性药物，维持血压90～120/50～90 mmHg，心率70～120次/min，控制补液量，适度使用利尿剂，维持尿量1～2 mL/(kg·h)。呼吸机辅助呼吸，清醒，肌力恢复，生命体征平稳后拔除气管插管，拔管后第二天搬出重症监护室。

2结果

升主动脉阻闭时间25～85 min，平均(27.31±27.72) min；转流时间69～176 min，平均(81.43±31.56) min：手术时间139～246 min，平均(183.67±31.49) min。自动复跳15例，4例电击除颤，2例阻断重新灌停后自动复跳。术后辅助呼吸时间为3～9 h，平均(3.1±4.9) h。Icu时间17～36 h。术后第1天引流100～350 mL。总的住院时间8～15天，平均(11±5.36) d。两组房间隔缺损患者术中术后比较见表2。术后并发症：胸腔出血1例，考虑为切口渗血，经止血药物处理后好转；切口问题1例，胸骨旁切口脂肪液化。随访1～12个月，全组无残余漏、无瓣周漏，无死亡病例。

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3讨论

近二、三十年来，心脏外科技术得到快速的发展、手术安全性较大提高，同时胸腔镜技术日益成熟，人们对心脏外科手术要求，特别是手术创伤的控制也越来越高。在保证手术疗效和安全的前提下，应尽最大可能地减轻手术对患者的躯体及精神的创伤，以利于患者尽早恢复健康，提高术后生活质量。微创胸腔镜心脏手术越来越受到人们的重视[1]。

电视胸腔镜应用于心脏外科已经有近二十年历史[2]，已经从最初简单的动脉导管钳闭术发展到较复杂的二尖瓣成形、二尖瓣置换和冠状动脉搭桥术、心律失常外科治疗[3]等。与胸腔镜术式相比，常规体外循环心内直视术采用正中切口或者右胸小切口，创面大，组织损伤严重，术后创面渗血多，加重了体外循环及心内疾病矫治的创伤，恢复时间明显延长，部分伤口疤痕明显。胸腔镜心脏手术分电视胸腔镜辅助的心脏外科手术(video assisted thoracoscopic cardiac surgery，VATCS)和全胸腔镜下的心脏外科手术(total thoracoscopic cardiac surgery，TTCS)，在技术成熟的单位，TTCS已完全取代了VATCS，后者代表腔镜心脏手术的方向，彻底改变了传统的心脏外科手术观念。我科完成的20例患者，胸部切口均不超过2 cm，胸内操作均在电视胸腔镜下依靠腔镜器械完成。

电视胸腔镜能够为术者提供一个清晰的放大的二维手术野，甚至是三维视野。大部分学者[4]认为胸腔镜于腋中线第7肋间入胸作为观察孔，笔者认为第6肋间腋前线切口，不仅能够使术者看清整个心脏，而且使得下腔静脉根部更易显露，便于套带，对于二尖瓣手术，第5肋间腋前线切口更利于显露二尖瓣，微创二尖瓣手术中垂直于二尖瓣方向的视野是十分重要的[5]。电视胸腔镜心脏外科是一项全新的技术，需要经过一段时间的曲线学习，开始阶段手术时间较常规手术时间较长，但熟练后，明显缩短手术时间。手术中最大的风险是出血，在套下腔静脉时，如果间隙选择错误，极易导致心房后壁破裂，甚至危及患者生命。套上腔静脉时，我们认清上腔静脉与肺动脉间隙，然后从外侧用直角钳深入横窦，多可顺利套带。主动脉灌注荷包若处理不好，也易导致主动脉血肿。我们常规插管后，再在外侧做个荷包，拔管时，先收紧外荷包，从来没有发生过出血现象。手术时间反映出微创手术的微创度，除出血会延长手术时间外，缝合技巧也会影响手术时间。程云阁等[6]报道胸腔镜手术时间：108～336 min，平均时间为(168±72) min；升主动脉阻闭时间：8～96 min，平均为(31±19) min。本组手术时间139～246 min，平均(183.67±31.49) min，时间稍长，主要是术者操作熟练程度不够，缝合技巧仍需要摸索，但比较两组房间隔缺损手术患者，主动脉阻断时间和体外循环时间，开胸组时间明显缩短，而总的手术时间两组并无统计学差异，提示胸腔镜在开关胸方面具有显著优势。对于心内操作，在学习曲线中需要一个较长过程才能克服。胸腔镜心脏手术操作难度较大，需要学习内镜外科知识和大量的内镜下的操作训练。

周围体外循环技术是指不从中心插管建立体外循环，而是经腋血管或者股血管插管建立体外循环，不但适用于对实行中心体外循环有禁忌证的患者，还可应用于微创心脏手术中，这一技术能够解决心脏手术必须开胸等问题[7]。但是周围体外循环存在部分问题[8]，如插管受患者股动、静脉直径限制，手术时间过长可以导致远端肢体缺血，术后发生骨筋膜室综合征可能，导致重大并发症等。

笔者体会，胸腔镜心脏手术，必须做到[9]：① 术前明确诊断，特别是确保无其他并发严重心脏畸形、无重度肺动脉高压、无右侧胸膜炎病史及右胸腔无严重粘连，若术前未发现左上腔静脉，武断行腔镜手术，则可能是致命的失误；② 缝闭房间隔前，必须膨肺使左心房充满血液排气；③ 体外循环灌注压保持在60 mmHg，维持脑部和肾脏灌注；④ 注意膈神经勿损伤。单肺通气时，心脏射血，肺氧合尚不足，在减流量过程中，上肢血氧会较低，流量需要全流量，及时双肺通气后，方可逐渐减流量。曾庆诗等[10]认为静吸复合全身麻醉能保证胸腔镜心脏手术患者血流动力学平稳，动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压在正常范围,在双腔气管插管定位中，采用听诊法、吸痰法、纤维支气管镜法均可，而用纤维支气管镜法定位更加准确、安全、方便。

电视胸腔镜心脏外科的最大优点是在保证手术效果不开胸的前提下，尽可能减少手术创伤。创伤轻，符合美容要求，术后疼痛轻，住院时间短[11]。比较房间隔缺损两组患者，腔镜组患者术后恢复均较顺利，带呼吸机时间、术后住院时间均较明显减少，充分体现了其吸引人之处，而ICU住院时间没有明显差异，考虑与房间隔缺损这类疾患本身特性所致，这类患者术后多较平稳，ICU住院时间本来就较短。本组术后拔管时间为为3～9 h，平均(3.1±4.9) h，早期拔除气管插管有利于减少术后肺内分流、减少术后心、肺并发症，也有利于患者精神状态的恢复、早期下床活动和经口进食[12]。

电视胸腔镜心脏外科手术也有许多不足之处，比如胸腔镜较昂贵，技术设备还不很完善，患者对其不了解，不能接受等一系列问题。胸腔镜心脏手术与常规心脏手术相比，体外循环时间延长，且术中需要较长时间单肺通气，增加了肺损伤发生的风险，因此，术中良好的肺保护对胸腔镜心脏手术的成功具有重要意义。雷迁等[13]比较术后6、24 h血浆TNF-α、IL-6、MDA水平明显高于手术开始时的水平，术后第6、24小时PaO2/FiO2明显低于手术开始时的水平，说明胸腔镜体外循环心脏手术后炎症、氧化应激反应明显增强，存在一定程度的肺损伤[13]，但远期对肺功能无影响[14]。

参考文献

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(2014-11-16收稿2015-02-15修回)

Experience of totally video assisted thoracoscopy cardiac surgery in 21 cases

QianHongbo,ZhangDafa,NieJun,etal

DepartmentofCardiovascularSurgery,YijishanHospitalofWannanMedicalCollege,Wuhu241001,China

[Abstract]ObjectiveTo summarize the experience of totally video assisted thoracoscopy cardiac surgery. MethodsTwenty-one patients, including 13 cases of atrial septal defect, 2 cases of ventricular septal defect and 6 cases of mitral insufficiency or stenosis, received totally video-assisted cardiac surgeries, which were performed through three lateral-right chest wall holes under thoracoscopy. Ananerial catheter and venous catheters were placed in the femoral artery, femoral vein respectively to set up extracorporeal circulation. The operation time, mechanical ventilation time, postoperative wound bleeding, postoperative pain, ICU monitoring time and postoperative complications were observed. ResultsThere was no death among the patients. The operation time was 139~246 (183.67±31.49 on average) min. The durations of extracorporeal circulation and cross-clamped was 69~176(81.43±31.56 on average) min and 25~85 (27.31±27.72 on average) min respectively. Postoperative course was uneventfu1. ConclusionTotally thoracoscopic cardiac surgery is technically feasible and safe because of its minimal invasion and rapid recovery.

[Key words]Totally video-assisted thoracoscopic surgery；Cardiopulmonary bypass；Cardiac surgery

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.010