危重症伴应激性高血糖老年患者的血糖控制水平对其预后及血清炎性因子水平的影响

魏　铭，魏　澄，王　瑛，万少兵，黄　敏,钟　强

(1.武汉市第三医院急诊科，武汉 430060； 2.华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊科，武汉 430030)



危重症伴应激性高血糖老年患者的血糖控制水平对其预后及血清炎性因子水平的影响

魏铭1，魏澄1，王瑛1，万少兵1，黄敏1,钟强2※

(1.武汉市第三医院急诊科，武汉 430060； 2.华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊科，武汉 430030)

摘要：目的分析探讨危重症伴应激性高血糖老年患者的血糖控制水平对其预后及血清白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平的影响。方法选择2008年3月至2014年9月在武汉市第三医院接受治疗的86例危重症伴应激性高血糖老年患者，使用随机数字表分成观察组(44例)和对照组(42例)。两组患者均应用胰岛素进行治疗，对照组患者的血糖水平控制在8.0 ~ 10.0 mmol/L，而观察组患者的血糖水平则控制在4.4 ~ 7.8 mmol/L。观察、比较两组患者的临床相关指标、不良事件以及血清IL-6、CRP水平的变化情况。结果治疗后，观察组患者胰岛素使用量、低血糖发生率显著高于对照组[(42±8) U/d比(25±6) U/d，15.9%(7/44)比2.4%(1/42)，P<0.05]，胰岛素应用时间、重症病房治疗时间显著短于对照组[(8±3) d比(12±5) d，(10±4) d比(14±6) d],感染发生率显著低于对照组[6.8%(3/44)比23.8%(10/42),P<0.05]；但是两组患者在病死率和多器官功能障碍综合征发生率比较的差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者的血清IL-6、CRP水平都较治疗前显著下降(P<0.05)，治疗后，观察组IL-6、CRP水平显著低于对照组[(28±10) μg/L比(44±14) μg/L,(43±18) mg/L比(87±24) mg/L,P<0.01]。结论危重症伴应激性高血糖老年患者保持较低的血糖控制水平，会缩短重症病房治疗时间、减少感染的发生，但是并不会改善患者病死以及发生多器官功能障碍综合征的情况，并且还可能增加患者发生低血糖的情况。

关键词：危重症；应激性高血糖；血糖控制水平；白细胞介素6；C反应蛋白

应激性高血糖是指患者在较强的外部刺激(包括脑血管意外、休克、心肌梗死以及严重创伤等)下，机体处于保护性应激状态，使得肾上腺素等水平显著提高，拮抗胰岛素的降血糖作用，导致血糖升高[1-2]。对于危重症老年患者，其体内的糖代谢更易发生紊乱，更易发生应激性高血糖情况，使病情更加危急。因此，对于危重症伴应激性高血糖患者的血糖水平进行有效的控制就显得尤为重要。相关研究表明，强化的血糖控制能在一定程度上改善心外科危重症患者的病死率，但是随着相关研究的进一步深入，该方法的应用效果亦受到一定程度的质疑，认为该方法可能会带来更多的低血糖发生情况[3-4]。为了进一步研究强化的血糖控制在危重症伴应激性高血糖患者治疗中的应用效果，本研究对武汉市第三医院接受治疗的86例危重症伴应激性高血糖老年患者进行了血糖控制水平对其治疗效果及血清白细胞介素6(interleukin- 6，IL-6)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)水平的影响研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2008年3月至2014年9月在武汉市第三医院接受治疗的86例危重症伴应激性高血糖老年患者作为研究对象，患者入院时的血糖水平均在11.0 mmol/L以上，采用随机数字表法将其分成观察组(44例)和对照组(42例)。观察组男24例、女20例，年龄61~82岁，平均(70.3±3.4)岁，血糖水平11.0~16.0 mmol/L，平均(13.3±1.2) mmol/L，其中急性脑血管意外10例，急性心力衰竭8例，重症胰腺炎7例，急性冠状动脉综合征7例，尿毒症4例，消化道大出血4例，急性呼吸衰竭3例，脓毒血症1例；对照组男23例、女19例，年龄60~83岁，平均(71.1±2.9)岁，血糖水平11.0~16.0 mmol/L，平均(13.1±1.4) mmol/L，其中急性脑血管意外8例，重症胰腺炎8例，急性心力衰竭7例，急性冠状动脉综合征6例，尿毒症5例，急性呼吸衰竭4例，消化道大出血3例，脓毒血症1例；两组患者在性别、年龄以及疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过了伦理委员会的同意批准，患者及其家属均签署了知情同意书，同意参与本项研究。

1.2治疗方法两组患者均进行常规的治疗，包括感染的防治，营养支持治疗以及对症治疗等，在此基础上两组患者均接受胰岛素[丹麦诺和诺德(中国)制药有限公司生产,批号:120124](使用微量泵给药)的治疗，使血糖控制在相应的水平。对照组：维持患者的血糖水平处于8.0~10.0 mmol/L。当患者的血糖水平处于10.0 mmol/L以上时，泵入胰岛素治疗，速度控制在1~2 U/L，当达到目标水平时，及时调整胰岛素用量，1~2 h检测血糖1次，同时进行胰岛素用量的调整。观察组：维持患者的血糖水平处于4.4~7.8 mmol/L。当患者的血糖水平处于7.8 mmol/L以上时，泵入胰岛素治疗，速度控制在1~2 U/L，当达到目标水平时，及时调整胰岛素用量，1~2 h检测血糖1次，同时进行胰岛素用量的调整。当两组患者的病情得到显著改善之后，逐步降低胰岛素的用量，最终停止使用。

1.3观察指标观察、记录两组患者的胰岛素使用量、重症病房治疗时间以及胰岛素应用时间等；观察、记录两组患者的低血糖发生情况、感染情况、死亡情况(1个月内)以及多器官功能障碍综合征的发生情况；观察、记录两组患者治疗前后的血清IL-6及CRP的变化情况。检查方法：两组患者于清晨空腹时一次性抽取外周静脉血3 mL，离心后，分离血清，保存于-20 ℃条件下待检测，仪器选用AeyosetC8000全自动生化分析仪(美国雅培公司)。使用酶联免疫吸附法对待检测样本进行IL-6水平的检测，试剂盒选用美国R&D公司生产的试剂盒，严格按照操作说明进行检测。使用免疫比浊法对待检测样本进行CRP水平的检测，试剂盒选用上海基恩科技公司生产的试剂盒。

2结果

2.1治疗后两组的临床相关指标的比较观察组胰岛素使用量显著高于对照组(P<0.05)；胰岛素应用时间以及重症病房治疗时间显著短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　两组危重症伴应激性高血糖老年患者的

观察组：血糖水平控制在4.4~7.8 mmol/L;对照组：血糖水平控制在8.0~10.0 mmol/L

2.2两组不良事件发生情况比较观察组低血糖和感染发生率显著高于对照组(P<0.05)；两组多器官功能障碍综合征发生率和病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　两组危重症伴应激性高血糖老年患者的

观察组：血糖水平控制在4.4 ~7.8 mmol/L;对照组：血糖水平控制在8.0 ~10.0 mmol/L

2.3两组治疗前后血清IL-6、CRP水平的比较治疗前，两组患者的血清IL-6、CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组患者的血清IL-6、CRP水平均较治疗前显著下降(P<0.05)，观察组IL-6、CRP水平显著低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3　两组危重症伴应激性高血糖老年患者治疗前后血清IL-6、CRP水平的比较情况　±s)

IL-6：白细胞介素6；CRP:C反应蛋白；观察组：血糖水平控制在4.4 ~7.8 mmol/L；对照组：血糖水平控制在8.0 ~10.0 mmol/L

3讨论

对于危重病患者，易于出现应激性高血糖，即便其不存在糖代谢紊乱的情况，也可能会发生应激性高血糖。在临床上，应激性高血糖在危重患者中较为常见，其危害性应引起足够的重视。应激性高血糖的发生是由于危重症老年患者受到了较为强烈的外部刺激，如严重创伤、心脑血管疾病、器官损伤以及严重感染等，使其交感神经、下丘脑-垂体-肾上腺轴出现异常的兴奋，促使肾上腺素、胰高血糖素以及糖皮质激素等的分泌异常提高，同时还会引起炎性因子等的异常增加，最终导致血糖升高[5-6]。除了以上原因之外，年龄、营养状况、体内胰岛素水平等也与应激性高血糖的发生有着密切的联系。

相关研究表明，应激性高血糖为引起危重症患者死亡的重要危险因素[7]。高血糖的发生能使患者机体的免疫能力下降，使患者易于发生感染等情况，并且还能对患者的心脑器官等造成一定的伤害，进一步加重患者的病情[8-9]。同时，高血糖的发生还能使患者体内炎性因子，如肿瘤坏死因子α、IL-6、CRP等水平显著提高，引发患者的全身性炎症反应，进一步加重患者的病情，提高治疗的难度。相关研究结果显示，应激性高血糖应属于机体的一种自我保护反应，对于危重症患者的机体是有一定的益处的，能有效提高机体的适应性，若是将患者的血糖下调至过低的水平，反而会对机体产生不利，甚至加重病情[10-11]。本研究结果显示，治疗后，观察组患者在胰岛素使用量以及低血糖发生率均高于对照组患者，而在胰岛素应用时间、重症病房治疗时间短于对照组，感染发生率低于对照组患者，但是两组患者病死率和多器官功能障碍综合征发生率比较差异无统计学意义。以上这些结果表明，过低的血糖控制水平虽然能使患者的感染情况得到改善，但是却不能改善患者的死亡情况以及发生多器官功能障碍综合征的情况，甚至还会增加患者低血糖的发生率，说明过低的血糖水平会对机体产生危害的。

危重症患者会发生全身性炎症反应，这些均与炎性介质如IL-6、CRP等分泌增加有着密切的关系，而高血糖又能促进该类炎性介质的产生、分泌，增加机体的炎症反应，进一步危害患者的机体健康[12-13]。CRP作为一种炎症急性期反应蛋白，会在炎症发生的情况下急剧升高，具有较强的敏感性，其水平的高低能对危重症患者的炎症情况进行很好的判断[14]。IL-6作为一种炎性因子，在危重症患者的整个疾病过程中均存在，是极为敏感的炎性标志物，对于患者治疗效果及其预后的判断具有很高的价值[15]。本研究结果显示，经过相应的治疗后，两组患者的血清IL-6、CRP水平均较治疗前显著下降，但是观察组患者下降得更加明显，说明强化血糖控制对于危重症患者能起到很好的控制炎症作用，能促进患者机体防御能力的有效恢复，有利于患者病情的改善。

老年危重症伴应激性高血糖患者，由于其机体的特殊性，会使其更不宜于耐受低血糖，低血糖更易使其发生心、脑疾病，加重病情。本研究结果显示，积极的血糖控制能有效改善危重症老年患者的病情，减少并发症，但是不宜过于严格。过于严格的强化血糖控制并不能进一步改善患者的预后情况，反而可能会引发低血糖事件，不利于患者的治疗。

综上所述，危重症伴应激性高血糖患者实施强化血糖控制，保持较低的血糖水平，能缩短重症病房治疗时间、降低感染的发生率，但是并不能改善患者死亡以及发生多器官功能障碍综合征的情况，同时还可能增加患者发生低血糖的情况，应用时应结合患者的具体情况谨慎实施。

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Effects of Glycemic Control on Serum Inflammatory Factors and Prognosis of Elderly Patients with Critically Disease and Stress HyperglycemiaWEIMing1,WEICheng1,WANGYing1,WANShao-bing1,HUANGMin1,ZHONGQiang2. (1.DepartmentofEmergency,WuhanCityThirdHospital,Wuhan430060,China; 2.DepartmentofEmergency,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScience&Technology,Wuhan430030,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze and discuss the effects of glycemic control on interleukin- 6(IL-6)，C reactive protein(CRP)levels of elderly patients with critically disease and stress hyperglycemia.MethodsA total of 86 elderly patients with critically disease and stress hyperglycemia treated in Wuhan City Third Hospital from Mar.2008 to Sep.2014 were included,and were divided into observation group and control group according to random number table method.The patients of both groups were treated with insulin,the blood glucose levels of the control group was controlled between 8.0-10.0 mmol/L,and of the observation group was controlled between 4.4-7.8 mmol/L.The relevant clinical indicators,adverse events,and changes in serum IL-6,CRP of the two groups were observed and compared.ResultsAfter the treatment,the insulin dosage and the incidence of hypoglycemia in the observation group were significantly higher than those of the control group[(42±8) U/d vs (25±6) U/d，15.9%(7/44) vs 2.4%(1/42)，P<0.05]; the times of insulin application,the treatment time of intensive care and the incidence of infection in the observation group were significantly lower than the control group[(8±3) d vs (12±5) d，(10±4) d vs (14±6) d,6.8% vs 23.8%,P<0.05]; there was no statistically significant difference in the mortality and incidence of multiple organ dysfunction syndrome between the two groups(P>0.05); the levels of IL-6 and CRP in both groups were all significantly decreased than before treatment (P<0.05),and the observation group got more significant decline[(28±10) μg/L vs (44±14) μg/L,(43±18) mg/L vs (87±24) mg/L,P<0.01].ConclusionBy maintaining at a lower glycemic level,the elderly patients with critically disease and stress hyperglycemia can get some shorter treatment time of intensive care and less incidence of infection,but cannot get improved mortality and incidence of multiple organ dysfunction syndrome of the patients,and may get more hypoglycemia.

Key words:Critical disease; Stress hyperglycemia; Levels of glycemic control； Interleukin- 6; C reactive protein

收稿日期：2015-05-03修回日期：2015-07-30编辑：相丹峰

基金项目：武汉市卫生局2006年度临床重点学科研究项目(武卫[2005]294)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.045

中图分类号：R581.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)20-3769-03