定向医学生《临床基本技能》课程教学改革的探索＊

刘璐璐，张绍群，刘北忠，龚 放，罗 燕

（1.重庆医科大学公共卫生与管理学院／医学与社会发展研究中心／健康领域社会风险预测治理协同创新中心 400016；2.重庆医科大学附属永川医院院长办公室 402160；3.重庆医科大学附属永川医院内科教研室 402160）

定向医学生是指由中国政府为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构“定向招生、定点就业、订单培养”的临床医学专业（全科医学方向）免费医学生（免学费、免住宿费、补助生活费）。

医学生临床基本技能培养在高等医学院校教育中有着举足轻重的地位。定向医学生的未来工作岗位在乡镇卫生院，因此不能依靠大型检查设备和医学专家的指导，自身需要扎实的临床基本功。怎样为定向生提供更多的动手操作机会，突出“多临床”的专业特点，激发学生的专业思想和学习积极性；如何培养定向医学生采集病史、体格检查和临床基本操作技能等基本的、初步的临床能力，增强其基层卫生工作的适应性及终身学习能力，是当前我国高等医学教育改革的重要课题之一。围绕这一问题，重庆医科大学根据重庆市临床医学专业（五年制）订单定向培养计划，针对定向医学生的特点，在原有79学时《检体诊断学》课程的基础上，新增20学时“临床基本操作技能”，整合新开设了《临床基本技能》课程［1］，于2013～2014学年第二学期首次在2011级245名临床医学（全科医学方向）定向生中探索尝试，通过该课程的系列教学改革与实践，取得了一定成效。

1 改革思路与方案设计

《临床基本技能》是一门实践性很强的课程。为适应新的临床医学专业人才培养改革的需要，借鉴美国现代医学教育和课程改革的“做中学（learning by doing）”理念［2-3］，以《临床基本技能》课程教学改革为突破口，在原《检体诊断学》课程的基础上，与13项临床操作技能整合，构建了“一中心、二平台、四结合”的课程改革新体系，即该课程设计的指导思想、课程内容构建、教学方法应用，以及组织管理模式均以“促进学生掌握课程教学大纲”为中心；搭建并使用了国家级临床技能实验教学中心的医学模拟教学平台与学校的网络辅助教学两大平台；在课程的教学与运行管理过程中，坚持“理论大课大班教学-示教课小班教学-13项临床操作技能小组实训三环节结合、课内与课外结合、线上与线下结合、形成性评价与终结性评价结合”的四结合改革原则，切实提高课程教学的有效性。

2 改革方案实施

2.1 教学平台与资源构建

2.1.1 优质教学平台建设与使用 随着医学模具仿真性的提高、临床教学资源的短缺、医患矛盾的激化、医学人文关怀的提倡，在患者身上“练习”的模式已经不能满足教学需求，必须借助现代模拟教学和网络辅助教学进行有效的补充。为适应定向医学生临床技能教学改革的需要，一方面充分利用本校功能齐全、资源丰富的国家级临床技能实验教学中心（场地4 000余平方米，价值1 000余万元的教学设备设施），以满足该课程实践教学的需求。另一方面，充分利用学校的网络辅助教学平台，提供教学任务发布、教学课件下载、学生作业提交、师生沟通、反馈教学效果等教学服务，以拓展学习资源和促进师生交流互动。

2.1.2 精选教材与新编大纲 以促进学生自主学习为导向，组织编写该课程新教学大纲指导教学，根据课程教学目标和国家执业医师考试的需要选配立体化教材。《临床基本技能》课程包括“检体诊断学和操作技能”两部分，分别选用人民卫生出版社第8版《诊断学》及2013年科学出版社出版的《临床技能模拟训练与评估》教材。此外，在网络教学平台为学生提供相应的技能操作视频20余个，要求学生下载并自学此类电子教材。

2.1.3 建设标准化患者队伍并用于教学 标准化患者（SP）比真实患者更具有可靠性、规范性、客观性，可多次重复使用等突出特点，适用于临床教学和考试［4-5］。目前，学校招募并培训在校医学生SP志愿者，有50余人可充当SP 用于技能训练。在《临床基本技能》见习教学活动中，运用10名SP训练学生问诊与病史采集能力，强化培养学生人际沟通技能和正确处理医患关系的能力。

2.2 教学内容优化与教学方法改革 教学内容上除传统的检体诊断学理论大课和实践课（共44／35学时）外，增加了20学时的13项临床操作技能实训课；教学方法上，主要采用多媒体教学和医学模拟教学［6］，还积极探索运用新教学方法（CBL）教学、SP示教、网络辅助教学等多种教学方法和手段。该课程教学内容与教学方法见表1。

同时，为了增强《临床基本技能》课程教学效果，将课程学习拓展延伸到课堂之外，开展第二课堂教学活动，让学生接触真实的临床环境，以弥补该课程学时少而内容多的不足。以本校附属大学城医院作为开展定向生《临床基本技能》社会实践活动的见习医院，245名定向医学生分成11个大组分批到医院见习、观摩，每名学生必须参加不少于6学时的医院实践活动，旨在巩固理论知识，提高人文素养，培养人际交流沟通能力和团队协作精神。

2.3 考试改革 《临床基本技能》属于实践性较强的学科，为激励学生主动学习，全面、客观地反映学生在整个教学过程中的学习效果，该课程建立了形成性评价和终结性评价相结合的多元化评价机制（表2）。该评价机制对综合评价学生基本理论知识掌握情况、基本技能操作能力和人文素质，起到良好的督促和导向作用，改变了以往学生重理论、轻实践的习惯，促使学生更加注重知识的获取与综合应用。

表1 《临床基本技能》课程教学内容与教学方法

表2 《临床基本技能》课程多元化考试

在技能操作考试中探索应用多站式客观结构化临床考试（OSCE）［7-9］，设置10个考站，配引导员3名，每个考站设置主考老师1名，制定了各站的《考核评分标准和细则》，采取“一进一出”考站、随机按序抽考的方式，将学生分为25个小组，每组10人，每名考生从10个项目中抽考一项，要求在10min内完成技能操作和考官的提问。此种方法考核内容更加全面、更加贴近临床，更加注重临床思维能力和人文技能的考核，具有较强的启发性和操作性［10-11］。

2.4 课程组织管理与质量监控

2.4.1 课程组织管理 《临床基本技能》课程由第五临床学院主管，指定专人负责本门课程的管理、实施及建设，与学校临床技能中心的教学管理人员积极沟通，配合密切；新增的13项技能操作实训内容划分为五大模块，依据教师擅长的技能项目安排相应的教学任务，每个模块固定实训教师并固定教学场地，优化衔接理论课与实践课的教学内容与时间顺序，使学生能够“即学即练”，感受不同教师的教学风格，体现教学的公平性和专业化程度。

2.4.2 教学质量监控 为保证该课程教学质量，一方面学院组织督导专家、教务科管理人员、教研室主任、秘书、辅导员、学校临床技能中心相关负责人，以及2011级定向医学生召开《临床基本技能》课程教学联席会与教学研讨会，强化教师-学生-管理人员三方交流；另一方面开展“课程学习质量学生自评、学生评价课程教学质量、学生评价理论课教师和实验课教师教学质量”等评教评课活动，采取多种方式收集教学信息并及时反馈整改意见和建议，促使教师提高责任心和教学能力，实现教学质量的全程有效监控和多方监管。

3 课程改革成效与评价

3.1 问卷调查结果 课程结束后，学院向2011级245名定向医学生和11名任课教师进行问卷调查，从学生和教师的角度客观、全面了解课程的改革成效。由专人负责问卷调查前宣讲和问卷收回，有效收回率100%。从调查结果看，针对学生自我学习质量评价，94.56%的学生认为自己的学习态度“好”或“较好”；94.75%的学生认为自己的学习方法“好”或“较好”；89.80%的学生认为自己学习能力“好”或“较好”。针对课程教学质量评价，93.88%的学生认为老师知识讲授情况“很好”或“好”，92.24%的学生认可课程组老师采用的教学手段，95.63%的学生认为自己能理解老师所讲内容，学习有所收获。从教师对教学质量评价的结果看，教师对教学过程和教学总体质量感到满意，但部分教师提出教学地点与临床工作地点相距较远，增加了授课的时间成本且不利于与学生面对面沟通交流。总之，《临床基本技能》课程教学改革得到了大部分学生和教师的认可。

表3 《临床基本技能》学生平时成绩

3.2 考试结果分析 《临床基本技能》课程成绩由平时成绩和期末笔试成绩两部分构成（均为百分制，各占总成绩的50%），从表3和图1可见学生的学习效果：成绩总体分布合理，学生能够基本掌握教学大纲要求，对于病史采集、症状和体征、体格检查、基本技能操作能较好地掌握。从老师的试卷分析评语看有三方面不足：（1）对于部分疾病的发病机制，并发症、鉴别诊断及辅助检查有待进一步掌握；（2）部分病例理论与实际的联系有所欠缺；（3）临床思维能力有待进一步提高。

图1 《临床基本技能》学生期末笔试成绩分布图（百分制）

4 总结和探讨

4.1 特色与创新点 经过1年的实践和探索，《临床基本技能》课程教学改革取得了较好的教学效果。本研究认为《临床基本技能》课程对定向医学生临床基本技能培养至关重要，该课程对激发学生学习主动性，提高临床操作技能水平、自学能力、团队合作精神和医学人文素养具有重要意义，有利于实现基层“卓越”全科医生人才培养目标［12］。该课程的教学改革具有鲜明的特色和创新点：（1）临床技能模拟训练是医学教育发展的必然，该课程强化运用国家级临床技能实验教学中心这一“医学模拟教学”平台和网络辅助教学平台，充分发挥优质教学资源的使用效益。（2）优化构建课程内容新体系，强化定向医学生临床基本技能“三基”训练的完整性和系统性，促进医学生多接触临床。（3）根据不同的课程内容，分别运用SP、CBL、教学视频、角色扮演、网络辅助教学等多种教学方法和手段，激发学生的专业思维和学习积极性，增强教学效果。（4）探索构建课程形成性评价与终结性评价相结合的全程性、多元化学业成绩评估模型，强化培养学生自主学习和终身学习能力［13］。（5）课内教学与课外社会实践的有机结合并相互促进，延展了教学的时间和空间。

4.2 问题与建议 在《临床基本技能》课程的教学改革实践中，还存在以下问题有待进一步探索：（1）学生的学习积极性、主动性和学习能力有待加强，要让学生充分了解该课程的重要性，加强学习过程的考核与反馈，变被动为主动，积极寻求高效学习方法，提升学习能力。（2）任课教师同时承担医院繁重的临床工作和该课程教学工作，难免出现顾此失彼的现象，需找到一个平衡点，达到最佳工作状态。（3）由学生扮演的SP 队伍具有流动性大和数量少的特点，应向社会招募SP，培养一批稳定性强、数量充足的SP 队伍用于技能教学。（4）虽然采用了多种教学方法和多元化的考核手段，但在课程的网络辅助教学、形成性评价和临床基本技能的OSCE 考试等方面，有待进一步深化、改进和完善。

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