经皮扩张气管切开术在困难气道插管失败中的应用＊

谌宏军，刘丽丽，张 伟，陈 涛△

（遵义医学院附属医院：1.重症医学科；2.脑血管外科，贵州遵义563003）

美国麻醉学会在1993年制订的困难插管的定义是：使用喉镜插管操作4次以上或需10 min以上者，为困难插管。气管插管困难、处理不当是重症患者死亡的重要原因之一。在麻醉事故死亡病例中，30%是困难气道处理失败所致，尤其是肥胖、颈部畸形、僵硬、喉头水肿、声门狭窄及张口困难等。因此，紧急行经皮扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）是弥补困难插管失败时抢救患者生命的紧急医疗救助措施［1］。尽管重症医学医师已经掌握择期PDT，但在困难气道插管失败，紧急条件下行PDT 仍是一项要求极高，风险极大的术式［2］。

遵义医学院附属医院重症医学科2012年10月至2014年12月在困难气道插管失败后紧急行PDT 病例8 例，全部成功，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年10月至2014年12月在困难气道插管失败后行PDT 的病例共8 例。其中男6 例，女2 例，年龄27～75岁，平均（44.71±10.08）岁。典型病例是鼻咽癌术后放疗致颈部僵硬伴局部及颅内转移，在处理颅内转移瘤切除术前行全身麻醉后插管失败，紧急行PDT；颅内出血病例，患者昏迷，自主呼吸微弱，需呼吸支持时行气管插管发现患者肥胖，颈短、粗伴喉头水肿，多次插管失败遂紧急行PDT；湿疹病例在使用药物后出现喉头水肿，呼吸困难，急转ICU 行气管插管时发现喉头严重水肿，插管失败，转而行PDT；晚期妊娠病例，因小时候烧伤致颈部发育畸形伴下颌至胸部距离仅二横指，插管失败，紧急行PDT；余病例为张口困难或受损，插管时气道显露不清，转而行PDT。具体患者资料见表1。同时同期纳入218例非气管插管失败病例择期行PDT 作为对照，其中男149例，女69例，年龄21～89岁，平均（50.98±15.55）岁，上述病例均未中转外科开放术式。

表1 患者一般资料（±s）

表1 患者一般资料（±s）

序号 性别年龄 诊断 时间（min）出血量（mL）并发症1 男 46 下颌骨骨折并颈脊髓损伤 5 2无2 男46 脑出血 7 3 无3 男 75 鼻咽癌并颅内转移 5 4 无4 女 27 晚期妊娠 9 6 无5 男 42 阻塞性睡眠性呼吸暂停综合症 8 5 无6 男67 淋巴瘤 7 4 无7 女44 湿疹 6 2 无8 男 55 多发伤 6 2无

1.2 术前准备 给予丙泊酚、芬太尼和咪达唑仑静脉注射后维持在浅麻醉水平，保持微弱自主呼吸。助手给予呼吸囊持续加压给氧，尽可能维持血氧饱和度达到90%以上。准备好Portex经皮微创气管切开包，扩张钳，抢救药品，除颤仪等。

1.3 手术方法 仰卧位，肩下垫薄枕，颈部过伸并保持中立，充分显露颈部。常规消毒，铺大单，取第1～2或第2～3气管软骨环间隙处或胸骨上窝两横指处为手术入路。术者站在患者右侧，左手拇指和中指右、左侧固定气管，沿皮纹方向横向切开皮肤和皮下组织约1.5cm，食指可试探气管位置，同时压迫切口减少渗血，待位置准确无误后持连接专用穿刺针的注射器顺食指方向针尖偏向胸骨正中负压进针，深度约1～2cm，待有气体抽出，保持外套管位置，缓慢退针；将导丝经外套管送入气管和段支气管，保持导丝位置，退出外套管；用小号扩张器沿导丝扩开穿刺点，再用大号扩张器同法扩张一次；扩张钳分层扩张颈部肌肉和气管前壁；沿导丝置入不同型号的气切套管，拔出导丝，吸净气切套管内痰液和血液，球囊内充气并妥善固定，切口处填气切纱布，外接呼吸机或麻醉呼吸机进行余后处理。对照组切皮后，助手缓慢向外退出气管插管，约距门齿16～18cm，有利于增加术者穿刺成功率，同时避免患者缺氧。余处理相同。

2 结 果

8例困难气管插管病例紧急行PDT 手术均顺利完成，成功率100%，从插管失败，决定行PDT 时间约15 min，手术时间5～10 min，平均（6.63±1.41）min，平均出血量（3.50±1.51）mL。无1 例大出血、气切套管进入假道、气胸、皮下气肿、纵膈气肿和气管食管瘘的发生。对照组手术时间5～15 min，平均（4.56±2.01）min，出血量3～30 mL，平均（3.99±1.37）mL，行PDT 病例成功215 例，成功率98.62%。2 例因出血量偏多，1例因气切套管进入假道而中转外科开放术式。

3 讨 论

PDT 在1985年由Gialia等［3］描述，并在临床得到广泛应用［4］。PDT 作为一种新型的气管切开技术，操作时不需要较大切口，也不需要广泛显露，创伤和并发症发生率均较外科开放术式低。手术操作简便、快捷，在重症医学领域得到广泛的应用［5］。优势是操作简单、迅速，成功率高；创伤小；出血量少；手术时间短；切口愈合后疤痕小；床旁即可进行；并发症少；血小板低下不伴出血倾向的患者及循环不稳定和不宜搬动的患者亦可实施。

气管插管尽管是危重病重症医师必须掌握的最基本的技术之一，但是，在临床上，会偶尔碰上困难气管插管的病例。困难气道插管失败后，尤其是伴有肥胖、颈部发育畸形、僵硬、张口困难及喉头水肿等病例，显著增加危重病患者的病死率［6］，此时除环甲膜穿刺外，需紧急行PDT。本研究即有1 例鼻咽癌患者在行PDT 时麻醉人员已行环甲膜穿刺，为紧急行PDT提供了时间。由于传统开放气管切开术（open tracheotomy，OT）并发症发生率可高达49.3%［7］，在ICU 已较少使用。有研究说明，PDT 较OT 更有利于困难气道插管失败后的紧急抢救治疗措施［8］。事实上，PDT 是ICU 患者需要延长机械通气被广泛接受的1种气管切开方式［9］，已经取代传统的外科开放式手术方式成为气管切开的首要选择［10］，此次的非气管插管失败择期行PDT 的病例也说明这一点。但也有例外，如法国是极少数使用OT 作为手术的国家［11］。

现已有大量的文献报道PDT 在紧急条件下使用的成功病例［12］。本研究亦发现PDT 已经成为困难气道插管失败后行气管切开的绝对适应证。所有病例均一次性成功，无任何短期并发症。但由于重症患者好转拔除气切套管后转入普通病房或回到当地医院继续治疗，因此没有长期并发症如气道狭窄、气道软化等资料，可实施PDT 并不等于这些并发症一定不会发生［13］。有报道9例患者紧急实施PDT成功［14］，该文中，所有病例均在气管插管条件下实施，有在急诊室也在ICU。因此，他们推论，在特殊情况下，需实施紧急气道处理时，PDT 是重要方法之一。但是，该研究采用的是锥形器扩张法而不是本研究所采用的扩张钳扩张法。此外，由于PDT 的紧急性，本研究术中、术后并没有使用支气管镜，只有鼻咽癌病例使用Pet-CO2监测确认。当然使用支气管镜去证实是很好的。但在紧急条件下，既没有时间也没有内镜导管通路去使用［4］。2011年Ault等［15］报道，是否采用纤支镜两组在并发症发生率之间差异并无统计学意义。同时，更没有时间使用床边B 超去探查手术区域的解剖结构［16］。

因此，本研究的经验是，在困难气道处理上，PDT 是1 项安全有效的技术。观察的8例患者中，均成功实施PDT 而没有中转外科术式。但尽管此种病例临床相对少，仍需要大样本，多中心、回顾性研究来证实。

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