关节镜治疗隐性肱骨大结节骨折的临床疗效观察

付积杰，刘长卿

（山东省即墨市人民医院：1.骨三科；2.CT 室 266200）

肱骨近端骨折是一种常见的损伤，但隐性肱骨大结节骨折却很少见。尽管人们已经清楚地认识这种骨折，但在临床诊断中却容易漏诊或者被忽视［1］，往往产生不良后果。传统的X线片通常不能发现这种隐性骨折［2］。由于漏诊、不当治疗或者创伤后继续活动、牵拉、体力劳动等，肩关节功能可能进一步受损。此外，不当的物理疗法可能会加重临床症状，导致隐性骨折进一步发生移位。目前，关于手术治疗隐性股骨大结节骨折临床疗效的报道还很少见，但已经有少量文献报道称关节镜治疗肱骨大结节骨折的疗效显著［3-4］。本研究中，回顾性分析了15例被误诊或漏诊的隐性肱骨大结节骨折患者，评估关节镜下桥式缝合固定术治疗隐性肱骨大结节骨折临床疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2011年12月至本院骨三科就诊的15例隐形股骨大结节骨折的患者，皆因在外院被误诊或漏诊后持续疼痛和肩部活动受限至本院进一步接受治疗（图1A）。其中男14例，女1例，平均年龄为45岁（33～77岁）；创伤均为闭合性，受伤原因中跌倒伤9例，交通伤4例，运动伤2例；伤后因临床漏诊，只采取了保守治疗；经保守治疗后，患者肩部活动受限和疼痛无减轻。从创伤到接受手术的平均时间为4.3个月（1.5～10.0个月），术后随访时间平均为27.6个月（15.0～38.0个月）。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有患者至本院就诊时都接受临床检查，随后接受X 线片和MRI检查。X 线片评估肩部损伤后肱骨大结节骨折或骨碎片移位情况（图1B），所有患者可见少量射线透过裂缝或边缘硬化，提示肱骨大结节碎片不完全游离（图1C）。MRI用来进一步评估骨折轮廓和肩袖损伤情况，T1WI可见一条由信号强度减低的骨小梁延伸至局部信号强度减低骨密质的斜线，提示局部未愈合（图1D）；T2WI可见股骨大结节周围低信号强度的骨髓质信号增强，提示骨髓水肿（图1D）。

1.2.2 手术方法 手术采用侧卧位，臂丛或全身麻醉后检查患者患肢，作标准后入路手术口并行关节镜检查，严密监控关节镜泵压力以防软组织肿胀。随后关节镜从盂肱关节移出，进入肩峰下。做外侧入路手术口，分离关节囊组织直至充分暴露大结节后侧或上部肩袖撕裂或白色骨碎片等的视野。部分连接的病例中，由于完整的肩袖包裹，骨折碎片的移位不易确定，但是局部未愈合区域在骨折部位能用探针触及（图2A）。这时可以由外侧入口用电动手术刀做局部清创术，纤维组织用电动手术刀或刮匙剔除。如果有白色骨碎片轻度移位，可以用骨刀分离（图2B）。上述完成后，再引入关节镜至盂肱关节，用18号腰穿针经由骨折面附近完整肩袖或局部关节面撕裂肩袖插入盂肱关节。在关节软骨或肩袖下拧如Twinfix锚钉作为中间锚钉（图2C），锚钉嵌入位置在穿刺针插入前且综合了之前检查结果后决定的，随后用2 号尼龙线在中间锚钉作褥式缝合。随后，关节镜移至肩峰下，做桥式缝合固定（图2D）。术后给予颈腕吊带悬吊2周，期间开始肩关节被动摆钟练习，6周后开始外展前屈90°练习。

图1 1例患者摔伤后肩关节X 线片及MRI检查资料

1.3 观察指标 所有患者均获得随访，评价患者手术前后UCLA、美国肩肘外科协会（ASES）、肩关节功能测试（SST）评分和肩关节活动范围的改变，以评估手术疗效。UCLA 评分包括疼痛（0～10分）、功能（0～10分）、向前侧屈曲活动（0～5分）、前屈曲力量（0～5分）和满意度（0～5分）等5项内容，满分35分，分值越高肩关节功能越好。ASES评分主要基于患者主观评分，包括疼痛（50%）和生活功能（50%）两部分，满分100，分值越高肩关节功能越好。SST 评分由12个问题组成，患者选“是”与“否”，每题1分，得分越高越好。

图2 1例患者手术期间关节镜图像

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件进行统计分析。数据由中位数表示，运用秩和检验比较手术前后评价指标。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

15例患者中，8例患者表现为微小或者无骨折碎片移位，其余7例患者骨折碎片发生移位（向外侧和后方移位5mm 左右）。15例患者中无全层肩袖撕裂的病例，有6例患者并发局部关节面肩袖撕裂，进行了修补。

平均随访时间为27.6个月（15.0～38.0个月），随访影像学检查显示所有患者在术后6～12周内都获得了骨愈合（见图1E）。MRI显示所有患者骨折完全整复，肩袖完整，骨髓水肿消失。UCLA、ASES、SST 分别平均由18.88、41.83、2.07 分提高到33.00、93.95、11.00 分，差 异 有 统 计 学 意 义（P＜0.05），见表1。终末随访结果显示，前屈、外展、外旋和内旋分别平均提高到160°、152°、29°和L1。

3 讨 论

虽然目前有许多关于治疗肱骨近端移位性骨折和骨折脱臼的相关研究，但对于隐性肱骨大结节骨折则少有研究。隐性骨折是指骨折影像学不明显，或表现出在初步判断时被忽略的微小异常［5］。造成隐性骨损伤的原因可能为由于相邻骨骼的压缩力或在撕裂伤害过程中产生的牵引力对骨骼的直接打击。肱骨大结节细微骨折在X 线片上很难显示出来。X 线片阴性结果不能完全排除肱骨大结节骨折的可能性，因为当X 射线不是对肱骨近端进行正切拍摄时，便有可能无法发现骨折［6］。MRI通常不作为检查肱骨大结节骨折的常规方法，然而如果X 线片未能显示出骨折，临床症状轻微，仅有轻微疼痛或者肩关节活动受限，临床诊断困难时，便可使用MRI来显示隐性无移位的肱骨大结节骨折、肩袖撕裂或隐性关节损伤［7］。

一般来讲，对隐性肱骨大结节骨折应采取保守治疗的方法，因为该骨折部位可通过骨膜和未受损的肩袖进行固定，几周后便可恢复全方位的活动和正常力度，但应注意避免过度活动或行重体力劳动。被误诊或被忽略的隐性肱骨大结节骨折的病例，可能导致患者在该骨折部位未完全康复前便使用此受伤的肩膀或采取过激的物理治疗、或是上述两种不当行为，这可能因为肩袖牵引力的重复作用而导致骨折无法完全愈合或向后上区域轻微移位。当考虑对肱骨大结节骨折进行手术治疗时，确定可能位移的部位极其重要［8］。在本研究中，没有病例发生小于1～2mm 移位或轻微移位，且在进行核磁共振成像前作者无法确诊这些隐性骨折。经过一段时间的保守治疗（12周）后，仍有持久性肩部疼痛，无力和活动范围受限的症状时，这种情况可能需要进行手术治疗。

对肱骨大结节骨折的早期治疗为切开复位及固定手术，并通过三角肌劈开入路以减少其并发症，通过螺丝缝合或者缝合锚钉以达到固定的效果［3-4］。随着关节镜手术的发展，肱骨大结节骨折可通过关节镜治疗成功治愈。郭刚等［9］回顾性分析了20例肱骨大结节移位骨折患者资料，同多种手术方法资料效果的比较，认为关节镜治疗肱骨大结节骨折的适应证为骨折块不大、骨折线靠近近端、位移小及粉碎不严重者。尽管有诸多关于关节镜治疗股骨大结节骨折的报道，但并没有关节镜治疗隐性肱骨大结节骨折的相关报道。

如今，很多医生们在肩袖修复和治疗微小移位股骨大结节骨折时使用了双排修复方法，该方法为生物愈合及恢复正常的解剖结构提供了一个更有效的腱-骨界面［10-11］。虽然具有传统的双排足迹的技术可增加肱骨大结节切迹的接触面积，但是它仍然使用分离的点位对骨骼进行固定，这可能会形成“斑点区域”［11］。不久前，桥式缝合技术已被证明可通过内侧床垫到桥和压缩修复的肌腱缝合四肢以最大化地使用单排构造［12-14］。桥式缝合技术的好处在于它可以恢复转子切迹的接触面积，并兼具缝合锚和经骨修复的优点。按照这种方法，作者在本院使用了这种关节镜下桥式缝合技术进行固定。而且，由于使用了缝合锚钉，二次手术中便无需移除硬件。此外，缝合锚钉也正好修复了骨折部分并且可以避免骨折部分的进一步损伤。本研究试验结果表明，患者肩关节活动范围增加，UCLA、ASES、SST 评分提高明显，患者对治疗效果十分满意。

综上所述，关节镜下桥式缝合固定术临床疗效值得肯定，在临床中可以推广。但是，本研究也存在一定的局限性。首先，该研究仅涉及15例患者，样本量较小，是否具有代表性仍需探索。其次，本研究为回顾性研究，而非前瞻性临床实验，在样本选择上随机性差。此外，有时联合病变也可能会影响治疗结果。在日后的研究中，除了要解决上述问题外，还需要与传统治疗方法做对照研究，以探索最有效的治疗方法。

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