超声造影对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断价值

罗 艺，向君彦，韩小容

（重庆市第九人民医院超声科 400700）

甲状腺结节性疾病是临床常见病，据统计，甲状腺结节的发生率达50%，其中甲状腺癌约占5%～10%［1-2］，且大多没有明显的临床症状。常规超声检查是诊断甲状腺结节的主要影像学检查方法，但对于良恶性结节的鉴别诊断仍有困难。本研究通过对84个甲状腺结节进行超声造影检查，旨在探讨超声造影技术对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2012年7月至2014年7月来本院就诊的63例（共84个结节）甲状腺结节患者进行常规超声及超声造影检查，男11例，女52例，年龄19～78岁，平均（43.2±12.3）岁。所有结节均经手术病理证实。

1.2 超声检查 常规超声及超声造影成像采用Philips IU22和Philips iUElite超声诊断仪，L12-5、L9-3 探头。机械指数（MI）0.06。造影剂采用Bracco公司生产的声诺维（SonoVue）。首先进行常规超声成像，对甲状腺及周围组织进行多切面扫查，记录结节的大小，边界，纵横比，血流等，然后选择一个合适的切面，可以同时显示完整的病灶和周边正常的甲状腺组织，若为多个结节，必要时可多次造影。然后切换至造影模式。经患者肘部建立静脉通道。将造影剂用生理盐水稀释至5mL，振荡摇匀后抽取2.4 mL，快速团注后立即冲注生理盐水10 mL，同时启动造影计时器及动态存储键，连续动态观察结节的灌注情况，观察时间大于或等于4min，所有图像存入硬盘中，由两名具有5年以上超声诊断经验的医师完成图像分析及诊断。

1.3 图像分析及分组 根据常规超声表现，按照结节的大小，将结节分为A 组（≤1cm 组）和B组（＞1cm 组）。根据超声造影表现，分别观察两组结节以下的增强特征：（1）增强模式：包括均匀增强（结节所有区域均匀弥漫强化），不均匀增强（结节部分强化，强度及分布不均匀），无增强（结节内部无造影剂进入，没有回声变化），环状增强（结节周边出现环状高回声，回声强度高于结节内部及周边组织，环状结构边界清楚，厚薄均匀）；（2）增强水平：将结节的增强程度与周边正常甲状腺组织的增强程度相比较，包括无增强（结节内部未见造影剂进入），低增强（结节强化程度低于周边组织），等增强（结节强化程度与周边组织强化程度相似），高增强（结节强化程度高于周边组织）；（3）增强边界：清楚，不清楚。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。以病理诊断为金标准，统计诊断的敏感度，特异度，阳性预测率，阴性预测率，准确率。

2 结 果

2.1 甲状腺结节病理结果 51个良性结节中，结节性甲状腺肿42个，腺瘤8个，桥本甲状腺炎1个。33个恶性结节中，乳头状癌30个，髓样癌2个，未分化癌1个。按照分组，A 组良性结节34个，恶性结节9个；B组良性结节17个，恶性结节24个。

2.2 A 组甲状腺结节超声造影特征分析 A 组甲状腺良性结节中47.06%为均匀增强，38.23%不均匀增强，14.71%环状增强；恶性结节中55.56%为均匀增强，22.22%不均匀增强，22.22%为无增强，在增强模式上差异无统计学意义（P＞0.05）。在增强程度上，良性结节中44.12%为低增强，55.88%为等增强；恶性结节中44.44%为低增强，33.33%为等增强，22.23%为无增强，差异无统计学意义（P＞0.05）。在强化边界上差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 A 组甲状腺结节增强模式、增强程度及强化边界［n（%）］

表2 B组甲状腺结节增强模式、增强程度及强化边界［n（%）］

2.3 B组甲状腺结节超声造影特征分析 B组甲状腺结节在增强模式、增强程度及强化边界上差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。利用不均匀增强来诊断B组的恶性结节，敏感度83.33%，特异度88.24%，阳性预测率90.91%，阴性预测率78.95%，准确率85.37%；用低增强来诊断B 组的恶性结节，敏感度79.17%，特异度82.35%，阳性预测率86.36%，阴性预测率73.68%，准确率80.49%（图1）。利用环状增强诊断B组的良性结节，敏感度76.47%，特异度87.5%，阳性预测率81.25%，阴性预测率84.00%，准确率82.93%（图2）。

图1 B组甲状腺恶性结节呈不均匀低增强模式

图2 B组甲状腺良性结节呈环状增强模式

3 讨 论

随着超声造影技术的发展，越来越多的学者致力于研究甲状腺结节性疾病的超声造影表现，但是结节大小对超声造影增强特征的影响报道较少，且认识的相关性不一。1988年世界卫生组织规定结节直径≤1.0cm 的甲状腺癌为甲状腺微小癌［3］，常规超声检查时≤1.0cm 的良性病灶难以与之鉴别，本研究借此分组，分别研究≤1.0cm 及＞1.0cm 的结节的超声造影特征。

3.1 甲状腺结节≤1.0cm 的超声造影增强特征 研究中发现，≤1.0cm 的甲状腺结节造影后，结节增强特征表现不一，没有诊断意义。而国内外学者对≤1.0cm 的甲状腺结节的增强特点也是认识不一。Bartolotta等［4］认为恶性病变＜1cm的结节造影后主要为乏血供；郑笑娟等［5］研究32例甲状腺微小乳头状癌时发现病灶呈环状不规则增强；周琦等［6］通过观察31个甲状腺恶性结节的超声造影表现，发现10 个直径在0.6～1.0cm 的结节表现为整体弱增强；熊雅玲等［7］则认为从超声造影模式上，对鉴别诊断甲状腺微小癌与甲状腺良性小结节没有意义，这与本研究结论相符合。这些观点不一可能是因为超声造影主要反应肿瘤微循环情况［8］，而恶性结节生长要经历血管前期和血管期，不同的时期，微循环灌注不同。血管前期，癌细胞为无新生血管形成的细胞团，生长缓慢仅几个毫米大小；血管期，肿瘤新生血管开始形成，但是由于结节较小，微血管发育不健全，部分新生血管相互连接不佳，导致新生血管处于低功效状态［9］，从而造成了良恶性小结节之间造影表现存在重叠或交叉现象。

Moon等［10］认为从常规超声表现上，边界不清对于良恶性结节鉴别诊断没有意义。王菁［11］研究发现从常规超声表现上部分结节性甲状腺肿和局灶性桥本式甲状腺炎的微小病灶边界不清晰，而微小癌却边界清晰。本研究通过超声造影后发现，≤1.0cm 的甲状腺结节在强化边界上差异有统计学意义（P＜0.05）。这可能因为造影后，对结节周边及内部的血流灌注情况显示更加清楚，更易于观察到滋养血管伸入结节内部，或者向周边渗入，导致结节边界不清，边缘不规则。这对于≤1.0cm 的甲状腺结节的临床诊断有参考价值。

3.2 甲状腺结节＞1.0cm 的超声造影增强特征 本研究发现＞1.0cm 的甲状腺恶性结节在增强特征上以不均匀增强、低增强为主，可能的原因有：（1）恶性结节的新生血管迂曲生长，走形紊乱不规则，容易形成动静脉瘘及血管内癌栓，使血供分布不均衡［12］；（2）恶性结节快速生长过程中，对结节内部血管浸润破坏；（3）恶性结节容易出现坏死、液化、纤维化及微钙化等；（4）随着肿瘤越大，血供越缺乏。这些都会使造影剂在结节内部分布不均，整体或中心呈乏血供。周琦等［6］观察直径＞1.0cm 的结节表现为不均匀弱增强，这与本研究结论相符。＞1.0cm 的甲状腺良性结节在增强模式上以环状增强为主，用环状增强来诊断良性结节有重要意义，这与张波等［13］研究相一致。可能是由于良性结节呈膨胀性生长，受压的周边组织及丰富的血管和包膜共同形成特征性的“环状”。但是本研究发现＞1.0cm 的良性结节在增强程度上的表现没有诊断意义，这可能由于良性结节中大部分为结节性甲状腺肿，结节生长过程中反复增生及退缩，使多个结节互相融合，结节周边纤维组织增生包绕，挤压间质血管，导致血供不足，坏死液化纤维化出现，因而造影剂灌注不同。而腺瘤虽然被认为是富血供，应该表现为高增强，但是，当腺瘤生长过大，内部出现囊性变或结节边缘钙化后，结节的灌注出现充盈缺损，也可出现低增强的特点［14］。

综上所述，甲状腺结节大小不同，增强特点不同，对于≤1.0cm 的微小结节，超声造影表现多样化，有待于进一步研究；对于＞1.0cm 的结节，利用不均匀低增强和环状增强，对鉴别诊断有重要帮助。

［1］ Hoang JK，Lee WK，Lee M，et al.US features of thyroid malignancy：pearls and pitfalls［J］.Radiographics，2007，27（3）：847-865.

［2］ 于晓会，单忠艳.甲状腺结节病因学与流行病学再认识［J］.中国实用外科杂志，2010，30（10）：840-842.

［3］ Roti E，Uberti EC，Bondanelli MA.Thyroid papillary microcarcinoma：a descriptive and meta-analysis study［J］.Eur J Endocrinol，2008，159（6）：659-673.

［4］ Bartolotta TV，Midiri M，Galia M，et al.Qualitative and quantitative evaluation of solitary thyroid nodules with contrast-enhanced ultrasound：initial results［J］.Eur Radiol，2006，16（10）：2234-2241.

［5］ 郑笑娟，张永奎，赵臣银，等.甲状腺占位性病变六氟化硫微泡超声造影的探讨［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（4）：277-281.

［6］ 周琦，姜珏，杜晓鹏，等.超声造影在甲状腺乳头状癌中的诊断价值［J］.中国超声医学杂志，2011，27（7）：595-597.

［7］ 熊雅玲，郝晶，王辉，等.超声造影在甲状腺微小癌诊断中的应用［J］.吉林大学学报：医学版，2011，37（3）：557-560.

［8］ Metoki R，Moriyasu F，Kamiyama N，et al.Quantification of hepatic parenchymal blood flow by contrast ultrasonography with flash-replenishment imaging［J］.Ultrasound Med Biol，2006，32（10）：1459-1466.

［9］ Duarte M，Longatto Filho A，Schmitt FC.Angiogenesis，haemostasis and cancer：new paradigms and old concerns［J］.J Bras Pato Med Lab，2007，43（6）：441-449.

［10］ Moon WJ，Jung SL，Lee JH，et al.Benign and malignant thyroid nodules：US differentiation--multicenter retrospective study［J］.Radiology，2008，247（3）：762-770.

［11］ 王菁.彩色多普勒超声及超声造影增强模式对甲状腺结节良恶性鉴别诊断的价值［D］.武汉：华中科技大学，2012.

［12］ Miles KA.Tumour angiogenesis and its relation to contrast enhancement on computed tomography：a review［J］.Eur J Radiol，1999，30（3）：198-205.

［13］ 张波，姜玉新，戴晴，等.前瞻性观察甲状腺结节的SonoVue超声造影增强模式［J］.中国医学影像技术，2010，26（5）：844-847.

［14］ Dhar DK，Kubota H，Kotoh T，et al.Tumor vascularity predicts recurrence in differentiated thyroid carcinoma［J］.Am J Surg，1998，176（5）：442-447.