血清IgG 在儿童非典型急性肾小球肾炎中的临床意义

干 毅，袁 平，刘 颖，程兴东，陈 艳

（遵义医学院附属医院儿内科，贵州遵义563003）

急性肾小球肾炎是儿科最为常见的肾脏疾病之一，包括我国在内的发展中国家该病发病率仍高。多数患者临床表现以血尿为主的肾病综合征，但部分患儿在起病后或病程中某一阶段可发生不同程度蛋白尿，部分伴低蛋白血症和高脂血症，呈典型肾病综合征表现，称为表现以肾病综合征临床特点的急性肾小球肾炎，又称非典型急性肾小球肾炎［1］。本院2007年9月至2014年4月共收治非典型急性肾小球肾炎13例，同时具有肾病综合征及肾小球肾炎的一些临床表现，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 13例患儿，男9例，女4例；年龄为5岁4个月至13岁6个月；起病至住院时间2～10d，平均5.6d；住院时间14～26d，平均17.3d；症状全部符合中华医学会儿科学分会制订的《小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗》［1］中非典型急性肾炎的诊断标准。病前1～4周上呼吸道感染9例，病前1～4周皮肤感染4例，凹陷性水肿11例，非凹陷性水肿2例，尿少13例，肉眼血尿5 例，镜下血尿13 例，高血压（156／102～135／85mm Hg）13例。

表1 13例非典型急性肾小球肾炎患儿临床与实验室检查结果

1.2 方法 本组病例均于入院次日清晨空腹采集血液标本行相关实验室检查（见表1），ASO、C3、IgG 采用免疫散射比浊法，乙型肝炎表面抗原采用化学发光法，丙型肝炎抗体采用酶联免疫吸附法，抗核抗体谱采用蛋白免疫印迹法，抗核抗体采用间接免疫荧光法。

2 结 果

本组病例中，13例均有浮肿、少尿、高血压、尿常规异常及ASO 增高、C3降低，符合急性链球菌感染后肾小球肾炎诊断标准；13例患儿均有大量蛋白尿（＞50mg·d-1·kg-1）及低蛋白血症（＜30 g／L），其中4例总胆固醇增高（＞5.7 μmol／L），符合肾病综合征诊断标准；10例患儿IgG 明显高于正常范围，3 例IgG 正常（8～16g／L）；其中3 例因住院治疗7～9d后仍反复水肿、大量蛋白尿、血清清蛋白低，行肾脏穿刺术，病理诊断为：弥散性毛细血管内增生性肾小球肾炎伴系膜增生，其中1例伴局灶新月体形成；本组病例均无过敏性紫癜皮疹表现，且乙型肝炎5项、丙型肝炎抗体、抗核抗体、抗核抗体谱均阴性，排除继发性肾小球损害相关疾病；13例患儿均以肾病综合征表现起病，临床上与急性肾小球肾炎鉴别较困难，容易造成误诊，所有病例均按照急性肾小球肾炎处理，即以青霉素或一代头孢清除溶血性链球菌残余感染灶；卧床休息，低盐、优质蛋白饮食；降压、利尿；改善肾循环、保肾等治疗；无1例予糖皮质激素治疗；经上述处理14～26d临床症状消失（血压恢复正常时间：7～14d；浮肿消退时间：12～23d），出院时复查尿常规：尿蛋白转阴6例，可疑3例，阳性4例，红细胞5～33个／HP；红细胞沉降率正常3例；13例血尿素氮、肌酐均恢复正常；对13例患儿进行6个月随访，尿常规、生化指标均正常。

3 讨 论

急性链球菌感染后肾小球肾炎几乎都有蛋白尿，但只有16.6%～23.69%的患者表现为大量蛋白尿［2-3］，仅有3.8%～10.7%的患者同时伴有低蛋白血症［4］；其前驱感染多为上呼吸道感染，少数为皮肤感染；ASO 升高的阳性率为70%～87%；80%～90%的患者有血清C3不同程度下降［5］；本组13例病例均有浮肿、尿少、高血压、血尿，且均有ASO 增高及血C3下降，均伴低蛋白血症、大量蛋白尿，本组所选病例以血清C3 下降以及ASO 升高为标准，不包括部分血清C3未下降或ASO 未升高的病例。

急性肾小球肾炎表现为水肿、高血压、血尿、血C3 降低、氮质血症等，其肾病表现型还可有大量蛋白尿、低蛋白血症，部分有高脂血症等表现；而肾病综合征临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度浮肿，其肾病综合征除前述表现外，也可有血尿、血C3降低、高血压、氮质血症等表现，也就是说肾病表现的急性肾小球肾炎与肾病肾炎型在临床上难以鉴别；而急性肾小球肾炎采取卧床休息、低盐饮食及对症治疗等综合治疗措施，肾病综合征则以激素为首选的综合治疗方案；因此，早期明确诊断对于制订治疗方案极为重要。

肾病综合征表现起病的急性肾小球肾炎与肾病综合征肾炎在早期鉴别上存在相当大的难度，目前肾脏组织穿刺活检是主要的早期明确诊断手段之一，但由于患儿家属对肾脏穿刺不理解，肾脏穿刺风险大且技术要求较高，所以绝大部分未行该项检查，本组病例中仅有3例取得肾活组织标本，均符合急性肾小球肾炎病理改变从而得以明确诊断；另外，本组病例绝大多数IgG 增高，无1例IgG 降低，与罗晓菊等［6］、张海业［7］报道急性肾小球肾炎患儿血浆IgG 水平明显升高，肾病患儿IgG 明显低于正常一致，故作者认为IgG 增高是肾病综合征表现的急性肾小球肾炎早期明确诊断的重要线索，且免疫球蛋白检测绝大多数医院均已开展，因此，IgG 增高为基层医院早期诊断非典型急性肾小球肾炎提供又一重要诊断依据，值得临床推广应用。

急性肾小球肾炎治疗原则中不包括常规使用激素，而以卧床休息、低盐饮食及对症治疗等综合治疗措施，而目前肾病表现的急性肾小球肾炎的治疗仍存在着争议，有的学者认为可以使用糖皮质激素进行治疗［8-9］，泼尼松可减少尿蛋白，使患者早日达到完全缓解［10］，但也有学者不主张使用糖皮质激素［11］；本组病例经对症治疗后都获缓解，无1例使用糖皮质激素，且随访超过6个月时间，病情未见反复。故通过本组13例患者的观察及治疗来看，若临床以肾病综合征表现起病的急性肾小球肾炎，实验室检测血清IgG 增高，治疗上采取对症治疗及卧床休息等大多可获缓解，尽量避免使用激素；但若患者尿蛋白量大且持续时间较长，肾活检示有足突融合、绒毛化等改变，可适当应用糖皮质激素治疗［12］。目前国内关于IgG 变化在肾小球疾病中的报道尚不多见，本组病例总结了工作中的临床经验，但研究观察病例尚不多，需在以后的临床工作中总结经验，目前关于不典型肾小球肾炎的具体治疗方案，国内尚无统一规范的诊疗指南，故需进一步做大量的临床病例研究。

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