急性阑尾炎患者住院费用影响因素的决策树模型＊

徐 岳，曾 平，赵华硕△，王 可，卞 静，何 鹏

（1.徐州医学院公共卫生学院卫生统计学教研室，江苏徐州221004；2.南京医科大学公共卫生学院卫生统计学教研室，南京210029；3.江苏恩华药业股份有限公司临床医学部，江苏徐州221007）

近年来，我国医疗费用快速增长，人均医疗费用的增长幅度远远大于人均收入增长幅度，人均住院费用更呈现出了逐年上升的趋势［1］。将医疗费用控制在一个较低水平而又合理的范围内，有益于我国卫生事业的健康发展。本文运用非参数的决策树模型对急性阑尾炎患者住院费用的影响因素进行分析，构建病例组合，并分析住院费用构成，为合理控制医疗费用的过快增长提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究方法，在方便取样的基础上以徐州市9 家医院（4 家三级医院和5 家二级医院）2011～2013年按照国际疾病分类方法（ICD-10）诊断为急性阑尾炎病例为研究对象，为使不属于标准医疗消耗的人群不参与标准的制订，经预处理，剔除非首次住院病例、缺失病例、伴随重大疾病病例、不符合逻辑的病例、出院情况为“未愈”的病例以及住院费用为异常值的病例，有效病例共计6 051例。

1.2 收集病例的主要信息 住院号、年龄、婚姻、患者来源、职业、支付方式、入院年份、住院天数、入院情况、疾病分型、有无次要诊断、有无手术、出院情况、医院级别、费用总计及费用构成等。

1.3 变量设置 变量中Y 为因变量，其余为候选分类变量力，见表1。

1.4 统计学处理 采用卡方自动交互检测（Chi-squared automatic interaction detector，CHAID）算法，利用SPSS12.0软件对急性阑尾炎患者住院费用影响因素进行分析。70%样本设置为训练集，用于建立模型，30%样本设置为测试集，用于验证模型，设定树的最大层数为3层，内部节点最少例数为200，叶节点最少例数为100，模型分类截点假设检验水准为0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 共有6 051 例急性阑尾炎患者纳入本次研究，其中男3 540例，女2 511例，患者平均年龄为（36±20）岁，住院费用数据呈偏态分布，最高费用为201 34.60元，最低费用为918.80元，经初步统计，急性阑尾炎患者住院费用呈现逐年递增趋势（均P＜0.01），其一般情况见表2。

表1 急性阑尾炎患者住院费用的影响因素及量化方法

表2 2011～2013年急性阑尾炎患者住院 费用基本情况（元）

2.2 住院费用构成 急性阑尾炎患者的住院费用中，药费所占比例最高，其次为其他检查、化验费、手术费、诊疗费、麻醉费、其他（输血、输氧、放射等）、床费、护理费，见表3。

表3 急性阑尾炎住院费用及构成

2.3 决策树分组结果 决策树模型结果显示该决策树共3层，包括26个节点，16个叶节点将急性阑尾炎住院患者分为16个诊断相关组，包含70%的样本，共4 214份病例信息。住院天数、医院级别、有无手术、有无次要诊断及年龄组别作为截断点，住院天数作为重要因素首先进入模型，显示对住院费用的影响居首位，其次是医院级别。有无次要诊断都作为一个截断点，显示其对急性阑尾炎患者住院费用的影响稍弱。出院情况、支付方式、性别、婚姻、疾病分型及入院病情对模型无明显作用，而自动从最终模型中删除。根据模型分组结果，计算各诊断相关组的人均住院费用，并将分位数作为该组急性阑尾炎患者的标准费用，分位数作为超标费用的阈值。各分组间住院费用差异较大，组间异质性较好，而组内变异小，分组相对合理。详细分组结果见表4。

表4 急性阑尾炎住院患者分组结果及其标准住院费用

3 讨 论

3.1 住院费用构成 在急性阑尾炎费用中，西药费用在一定程度上决定了总费用的高低［2］。本次研究中急性阑尾炎患者在2011～2013年的平均住院费用为7 172.09元，呈现出逐年上升的趋势，药物费用构成比例为43.54%，虽然药费控制在卫生部规定的45.00%以下，但远超出其他同类研究［3-4］。咨询临床医师发现，手术切除是急性阑尾炎患者首选的普外科治疗方法，因该手术为三类切口，手术后可能出现切口感染、腹腔脓肿等并发症，且急性阑尾炎患者本身就已经存在细菌感染症状，按照临床治疗规范要求无论是手术疗法或是保守疗法均需使用抗菌药物。但大多临床医师在选用抗感染治疗时过于积极，在使用档次及量上不够合理。过多使用抗菌药物可能是造成急性阑尾炎患者住院费用中药费比例构成偏高的主要原因，除此之外也与医药价格虚高［5］、抗菌药物的起点过高以及手术支持或辅助药物使用不规范等有关。对此相关部门应限制医疗机构收入比例，同时规范急性阑尾炎治疗的标准指南或诊疗规范，制定适合本地区的急性阑尾炎临床路径策略，从而实现降低医疗费用的目的［6］。

3.2 影响住院费用的主要因素 赵卉生等［7］认为对急性阑尾炎患者直接采用单病种付费方式并不合理，需要进一步研究影响费用的因素及控制措施，才能制定出合理的费用标准。本研究显示，住院天数对急性阑尾炎患者住院费用的影响最大，住院天数越多，急性阑尾炎患者住院费用越高。钱津等［8］也认为缩短平均住院日是控制急性阑尾炎患者住院费用的关键，提倡合理配置卫生资源，减少急性阑尾炎患者的不必要住院天数。其次影响因素是医院级别和是否手术，二级医院急性阑尾炎患者的住院费用显著低于同地区三级医院，故对于不同等级医院，急性阑尾炎患者住院费用应制订不同标准。手术治疗的患者其住院费用高于未手术治疗患者，有次要诊断的患者其住院费用高于无次要诊断的患者。高年龄组住院费用高于低年龄组。而当住院天数为4～5d时，三级医院患者“年龄：＜20”组住院费用高于“年龄：≥20”组，这可能与三级医院中该类患者多采用手术治疗有关。

3.3 针对本次研究 决策树模型被用于医疗决策中的各种健康问题［9］。在以往的关于住院费用资料的研究中，学者大多采用多元线性回归模型来对住院费用及其影响因素进行分析建立住院费用的拟合模型［10］，由于住院费用通常是非线性并服从偏态分布，多元线性回归往往不能精确地得到预测结果，非参数决策树模型的突出优点是用树形图的方式将二分类变量、多分类变量以及连续变量之间的关系与影响途径变得可视化。本研究仅选用了CHAID 算法构建模型，后期数据分析中会陆续采用CART、QUEST 等算法，比较不同模型的拟合效果，由于各医院信息化建设不全以及数据录入格式存在差异，很难做到大信息的共享，所以本研究只分析了急性阑尾炎单病种数据，希望能为急性阑尾炎诊疗标准的制定提供理论依据，并为诊断相关分类法（DRGs）的本土化研究提供参考。

［1］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报［J］.中国实用乡村医生杂志，2013，20（21）：1-5.

［2］ 张宁.天津市某医院急性阑尾炎患者的住院费用及影响因素分析［C］／／第二届全国医院医保管理学术年会论文集，2010：384-391.

［3］ 叶小玲，吕建新，谭烁.660例急性阑尾炎患者住院费用及影响因素分析［J］.中国医院统计，2007，14（1）：32-33.

［4］ 王遥望.安徽省某市二级医院急性阑尾炎患者住院费用分析［D］.合肥：安徽医科大学，2014.

［5］ 李君荣，李孝叶，马方.卫生费用适度合理增长的探讨［J］.中国卫生经济，2013，32（3）：17-19.

［6］ 曾毅.医院控制药品收入比例的问题探讨［J］.中国药师，2013，16（11）：1753-1755.

［7］ 赵卉生，吴晓云，俞长荣.急性阑尾炎按病种收费的合理性分析［J］.中国病案，2010，11（4）：50-51.

［8］ 钱津，聂钊.贵州省人民医院阑尾炎患者住院费用与住院日分析［J］.贵州科学，2007，25（z1）：431-434.

［9］ Suner A，Çelikoĝlu CC，Dicle O，et al.Sequential decision tree using the analytic hierarchy process for decision support in rectal cancer［J］.Artif Intell Med，2012，56（1）：59-68.

［10］ 张继，赵二江，张晓峰，等.基于数据挖掘技术的妇科肿瘤住院费用分析［J］.医学与社会，2012，25（4）：36-37，43.