瘢痕疙瘩术后辅助放射治疗研究进展

汪杰华(综述)，姚　晖(审校)

(上海市杨蒲区市东医院放疗科，上海 200438)

瘢痕疙瘩术后辅助放射治疗研究进展

汪杰华(综述)，姚晖※(审校)

(上海市杨蒲区市东医院放疗科，上海 200438)

瘢痕疙瘩是机体损伤修复后的结果，是成纤维细胞活性异常增高、胶原大量增生所致。其病因与个体的遗传易患性相关。该病的发病机制不清，有学者根据家系及组织病理特点推测，其发生可能与常染色体显性遗传及免疫有关[1]；也可能与免疫细胞、成纤维细胞及细胞外基质、生长因子等其他因素相关[2]。瘢痕疙瘩治疗分为手术和非手术治疗两大类[3]。现就瘢痕疙瘩术后辅助放射治疗的研究进展予以综述。

1瘢痕疙瘩的治疗方法

瘢痕疙瘩的治疗方法较多，主要有糖皮质类固醇疗法、手术切除治疗、放射治疗、冷冻治疗、激光治疗、加压治疗、瘢痕外用和口服药物治疗、外用硅酮凝胶治疗、局部注射5-氟尿嘧啶或平阳霉素等药物治疗以及基因治疗等。国内外学者已做了一些有益的尝试，其中许多学者已经联合多种方式综合治疗瘢痕疙瘩，显示出较好的治疗效果，如手术联合术后放射治疗、手术及术中注射药物联合放射治疗、手术联合激光治疗等，均较单一治疗效果明显提高；其中，以手术联合放射治疗治疗瘢痕疙瘩文献报道较多，治疗效果最好，达85%左右[4-9]，而单纯放射治疗或手术治疗瘢痕的复发率高达45%以上[10-11]。

2瘢痕放射治疗的机制及现况

2.1瘢痕放射治疗的作用机制瘢痕放射治疗是通过电离辐射的直接作用和间接作用，使切口及其周围组织细胞，特别是成纤维细胞和血管内皮细胞受到损伤，导致迁移、增殖和合成分泌功能出现障碍，致切口愈合和胶原合成受到影响[12]。其中电子束引起的细胞凋亡也是放射治疗抑制瘢痕增生的重要机制之一，通过放射治疗可以减少胶原纤维和细胞间基质的合成，并可降低局部组织中转化生长因子β1水平，从而抑制增生性瘢痕的发生[13]。

2.2瘢痕放射治疗现况目前有90Sr、32P等同位素敷贴、低能X线(100～400 kV)和电子线照射等方法，而临床主要以电子线为主治疗。该办法可以单独用于瘢痕增生期或较小的瘢痕，但多联合手术及激光、药物注射后放射治疗。目前以瘢痕术后放射治疗较为常见，临床有效率高。孙玉亮等[14]对578例瘢痕疙瘩患者进行放射治疗疗效观察，随访时间8～185个月(中位数36个月)，846处瘢痕疙瘩治疗后有效736处，总有效率为87%，表明瘢痕术后联合放射治疗是治疗瘢痕疙瘩的一种非常有效的治疗方式。

3瘢痕术后放射治疗的时间及放射治疗剂量选择

3.1时间选择放射治疗的开始时间有瘢痕疙瘩术后24 h之内；瘢痕疙瘩术后1～3 d；瘢痕疙瘩术后4～7 d；瘢痕疙瘩术后7～10 d等不同选择方式。多数学者认为，术后放射治疗时间多推荐术后24 h内为佳，其疗效较术后时间延长者明显，且间隔时间越长疗效越差[7-8,15-17]。瘢痕术后24 h内，其切口处的肉芽组织中以纤维母细胞和不稳定胶原细胞为主，对放射线敏感，其纤维母细胞多在24 h内开始转化为成纤维细胞，故认为术后24 h之内放射治疗是治疗瘢痕较好的时间选择[17]。程光惠等[18]报道，瘢痕术后24 h、1～3 d、4～7 d开始放射治疗，3组病例疗效差异有统计学意义(P<0.05)，故认为24 h以内开始放射治疗疗效最佳。

3.2放射治疗剂量选择瘢痕术后放射治疗剂量及每次分割剂量同样影响瘢痕治疗的疗效，如果剂量不足，达不到治疗目的，使瘢痕复发率明显增加；反之，瘢痕术后放射治疗剂量过大，抑制瘢痕增生同时产生较明显的不良反应，局部皮肤红斑溃烂不愈合概率增加，也可能使局部致畸致癌可能性增加，违背治疗的初衷，影响美容效果。故合理的总剂量和放射治疗次数选择与瘢痕疗效密切相关。Flickinger[19]认为，瘢痕疙瘩属于晚反应组织，主张给予少分次、大分割剂量的放射治疗，对耳部病变达到90%控制率的需电子线剂量16～16.2 Gy；对于耳部以外病变要达到90%控制率的则需要21.5～22.2 Gy。有学者研究结果显示，每5次 1500 cGy组效果较好，认为放射治疗的效果与照射单次剂量有关，应用相对大分割剂量分次照射是放射治疗瘢痕的理想选择，故建议临床瘢痕术后放射治疗每次分割剂量以300 cGy左右为佳[13,16]。柯朝阳等[20]研究耳部瘢痕术后联合放射治疗，放射治疗剂量每5次1500 cGy，总有效率为89.7%。而王庆国等[21]报道107例瘢痕患者术后联合放射治疗，放射治疗剂量2000 cGy(每4～5次)，其总有效率为78.1%，尤其瘢痕在胸背部，每次剂量500 cGy优于400 cGy组，差异有统计学意义；而在耳部面颈区两组差异无统计学意义。还有学者对119例瘢痕患者术后行放射治疗，放射治疗剂量16～40 Gy(每6～8次)，平均随访36个月；结果显示，放射治疗剂量<20 Gy，复发率达43%；剂量>20 Gy，复发率为11%，但放射治疗剂量>20 Gy时，不良反应也明显增加[22]。在考虑疗效时，注意瘢痕疙瘩解剖部位及面积大小不同，同时兼顾不良反应，推荐瘢痕术后放射治疗每次分割剂量3～5 Gy，总剂量为 15～20 Gy为佳[5,15]。

4放射治疗的不良反应及安全性

4.1放射治疗的不良反应放射治疗后可能导致皮肤的急性反应，如皮肤红斑、色素沉着及切开愈合延迟，重者可导致皮肤溃疡萎缩等。孙玉亮等[14]报道578例瘢痕放射治疗患者约10%放射治疗后出现超过1年的色素沉着，1例出现颈部植皮不活，1例出现切口愈合延迟，未发现相关肿瘤患者。李威扬等[15]报道，对82例放射治疗后瘢痕患者随访12～38个月(平均 22个月)，仅4例出现切口局部色素沉着，毛细血管轻度扩张2例。周晓娟等[23]报道，375例瘢痕患者放射治疗后仅9例出现I度皮肤反应，表现为局部组织水肿、切口愈合延迟、局部色素沉着等。而王庆国等[21]报道107例瘢痕术后放射治疗患者，急性期反应均出现皮肤红斑，半数照射区出现永久轻微色素沉着等不良反应。Klumpar等[24]报道，各类射线所引起的不良反应无明显差别，其不良反应仍以色素沉着为主要表现。放射治疗所致色素沉着等不良反应与每次分割剂量及放射总量相关，故建议在有效剂量前提下，每次剂量不宜过大。至于对放射治疗区域深部器官影响，由于电子线自身剂量分布特性，一般不会对深部组织器官产生损害。

4.2放射治疗的安全性由于对瘢痕放射治疗是否会诱发第二原发肿瘤存在争论，因此自1906年以来，瘢痕疙瘩放射治疗的文献中鲜有相关报道[25]。有学者研究指出，由于照射面积均相对较小，瘢痕疙瘩术后放射治疗引起肿瘤的危险性与一次性胸部CT相当，因此瘢痕术后放射治疗诱发恶性肿瘤的危险可以忽略不计[26]。也有学者报道，推算瘢痕术后放射治疗发生第二肿瘤风险可能为1/3000[27]。故对于瘢痕术后放射治疗要掌握好放射治疗总剂量及分次剂量的选择，在有效控制瘢痕复发的同时，总剂量及分次剂量宜小不宜大，并注意放射治疗过程尽量保护好正常组织器官，特别对儿童患者慎用。总之，对于瘢痕术后放射治疗总的方针是充分掌握电子线物理和生物特性，控制放射治疗剂量的选择，注意保护放射治疗周围正常组织器官，规范诊疗措施，放射治疗不良反应是完全可控的。

5瘢痕疙瘩的复发

瘢痕疙瘩术后联合放射治疗复发有众多因素影响：①由于瘢痕术后感染导致复发率较高，程光惠等[18]报道，瘢痕术后感染导致的复发率高达86%；②贺肖洁等[2]认为，有家族史的患者复发率较高，这可能与其遗传基因等相关，需要进一步从遗传基因角度去研究，揭示自发性瘢痕疙瘩形成机制和电子线对瘢痕细胞的影响；③有学者认为，瘢痕复发与其解剖部位相关，对于胸背部等张力大的部位复发相对较高[5,7,28-30]；④也有学者报道，瘢痕疙瘩病变面积是影响瘢痕疙瘩复发的因素，病变面积越大，复发率越高[25,31]；⑤Wagner等[27]报道，因烧伤、毛囊炎及痤疮导致的瘢痕复发率为49%。故对瘢痕术后联合放射治疗后复发目前仍考虑是多方面因素共同作用的结果，与遗传、感染、瘢痕部位的大小、性质及放射治疗部位的平整性均有一定相关性，并且与手术及放射治疗技术也存在一定关联。

6小结

瘢痕疙瘩是一种难治性的疾病，瘢痕术后联合放射治疗不失为治疗瘢痕疙瘩的一种有前景的治疗方式。需要进一步对瘢痕疙瘩的发病机制进行探索，并从微观角度探索电子线对瘢痕疙瘩细胞、分子的改变，寻求更加合适的放射治疗模式。根据瘢痕解剖部位不同和面积大小以及瘢痕形成因素不同，放射治疗剂量和时间选择均存在个体化差异。希望通过临床不断实践探索，使瘢痕治疗有新的突破，达到更好的疗效。

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摘要：瘢痕疙瘩形成是一个复杂的生物学过程，指在皮肤创伤后局部结缔组织过度增生且超出原有损害范围。该病发病机制不清，可能与常染色体显性遗传及免疫细胞、成纤维细胞及细胞外基质、生长因子等因素相关。治疗方法较多，但单一疗法的疗效均不理想，主张多种方法联合治疗。目前研究认为，瘢痕疙瘩术后联合放射治疗是一种较好的治疗方式，但对于手术后何时放射治疗、放射治疗总剂量及分次剂量选择仍无统一标准，其治疗亦存在个体差异，尚需进一步研究。

关键词：瘢痕疙瘩；手术切除；电子线；放射治疗

Research Progress in Postoperative Auxiliary Radiotherapy of KeloidWANGJie-hua,YAOHui.(TheDepartmentofRadiotherapy,ShanghaiShidongYangpuDistrictHospital,Shanghai200438，China)

Abstract:The formation of keloid is a complex biological process,which refers to the excessive proliferation of connective tissue beyond the original damage scope after skin trauma.Its mechanism is not clear,which may be associated with autosomal dominant inheritance,immune cells,fibrocyte,extracelluiar matrix and growth factors.There are numerous treatments,but outcome of monotherapy is dissatisfying,and combined therapies are advocated. Current studies find that postoperative auxiliary radiotherapy is a good treatment,but there is no unified standard for selection of timing,total dosage and dosage per time,and there is individual difference in the treatment as well,which all need further studies.

Key words:Keloid; Excision; Electron beam; Radiotherapy

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-01-16编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.031

中图分类号：R619； R622

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)16-2968-03