氨溴索在胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力围术期的应用

尹东涛，韩　冰，褚　剑，梁　涛，陈　秀，王道喜，刘　娜

(第二炮兵总医院心胸外科，北京 100088)



氨溴索在胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力围术期的应用

尹东涛，韩冰，褚剑，梁涛，陈秀，王道喜※，刘娜

(第二炮兵总医院心胸外科，北京 100088)

摘要：目的评价氨溴索在胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力围术期的应用价值。 方法选择2011年8月至2013年2月第二炮兵总医院采取胸腔镜下胸腺扩大切除术治疗重症肌无力的患者48例，其中Osserman分型Ⅱa型及以上共36例，采用随机数字表法分为两组，各18例。观察组在围术期给予盐酸氨溴索注射液90 mg/d静脉滴注，对照组仅给予常规治疗。观察两组患者术后肺部并发症、“先兆危象”、危象发生率及术后住院时间。结果患者均顺利完成全胸腔镜下胸腺及胸腺瘤扩大切除术，无中转开胸手术及围术期死亡。术后病理胸腺瘤5例(13.9%)，胸腺增生18例(50.0%)，胸腺囊肿2例(5.6%)，胸腺萎缩11例(30.5%)。术后发生“先兆危象”7例(19.4%)，经积极治疗后，5例缓解，2例发生肌无力危象(5.6%)。肺部并发症4例(11.1%)。观察组术后住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论重症肌无力胸腔镜下胸腺扩大切除术围术期应用氨溴索，对于防治术后危象有重要意义。

关键词：重症肌无力；氨溴索；胸腺切除术；电视胸腔镜手术；围术期

重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病，约90%的患者存在胸腺增生或胸腺瘤等病理改变。胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力已得到了较广泛的认可，而术后肺部感染、重症肌无力危象等并发症的防治是手术疗效的关键。本研究对氨溴索在胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重症肌无力围术期应用的临床价值进行了观察，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年8月至2013年2月在第二炮兵总医院行胸腔镜胸腺扩大切除术治疗重的症肌无力患者48例，所有患者术前均行新斯的明试验、肌电图及胸部CT检查，并经神经内科会诊明确诊断为重症肌无力。术前CT提示合并胸腺瘤者，选择包膜完整，瘤体最大径<5 cm，无明确大血管等重要器官侵犯的患者入组。按改良的Osserman 分型，Ⅰ型12例，Ⅱa型 14例，Ⅱb型18例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例。将36例Ⅱa型 以上患者依据随机数字表法分为观察组(18例)和对照组(18例)。两组患者性别、年龄、分型、手术时间及术前溴吡斯的明用量方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　两组重症肌无力患者一般资料的比较

观察组：在围术期给予盐酸氨溴索注射液90 mg/d静脉滴注；对照组：仅给予常规治疗；a为χ2值，余为t值

1.2方法

1.2.1两组围术期处理观察组：术前3 d开始静脉滴注盐酸氨溴索(上海柏林格殷格翰药业有限公司生产，批号：327432)90 mg，每日2次，疗程至术后5～7 d，个别呼吸道症状较明显患者增加氨溴索给药量至300 mg，每日2次。术前在病情允许的情况下，尽量减少溴吡斯的明(上海中西三维药业有限公司生产，批号：20111110)用量。术后待患者完全清醒、生命体征平稳、肌力良好情况下拔管。拔管前按术前1/2～1/3量给予溴吡斯的明，根据症状改善情况逐渐调整胆碱酯酶抑制剂用量。如仅出现吞咽、咀嚼、构音障碍症状加重或进展，但无呼吸衰竭，诊断为“先兆危象”，酌情给予大剂量激素冲击或丙种球蛋白静脉滴注，或进行血浆置换；对于出现严重的呼吸困难或呼吸衰竭者，给予气管插管呼吸机辅助通气。对照组：围术期不使用氨溴索，其他治疗同观察组。

1.2.2两组手术方法两组均采用全身麻醉胸腔镜下胸腺扩大切除术。仰卧位，右侧进胸，术侧垫高30°。单肺通气。腋中线第6或7肋间作为观察孔，腋前线至锁骨中线第5肋间及腋前线第3肋间分别切口为主、副操作孔。主操作孔置入电钩或超声刀，副操作孔置入抓钳。由胸腺下极开始向上游离，胸腺静脉以钛夹夹闭或超声刀离断。合并胸腺瘤者，较小瘤体随胸腺组织一起切除，瘤体较大影响视野时先切除瘤体，再行胸腺及纵隔脂肪组织扩大切除。切除范围，下至心膈角脂肪组织，上至胸腺两上极与甲状腺相连的韧带，两侧一般至膈神经。

1.3观察指标观察两组患者术后“先兆危象”、肌无力危象、肺部并发症的发生率及术后住院时间。

2结果

患者均顺利完成全胸腔镜下胸腺及胸腺瘤切除术，无中转开胸手术及围术期死亡。术后病理胸腺瘤5例(13.9%)，胸腺增生18例(50.0%)，胸腺囊肿2例(5.6%)，胸腺萎缩11例(30.5%)。术后发生“先兆危象”7例(19.4%)，经积极治疗后，5例缓解，2例发生肌无力危象(5.6%)。肺部并发症4例(11.1%)。观察组术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组先兆危象、肌无力危象、肺部并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　两组重症肌无力患者术后情况比较

观察组：在围术期给予盐酸氨溴索注射液90 mg/d静脉滴注；对照组：仅给予常规治疗；a为t值，余为χ2值

3讨论

胸腺切除治疗重症肌无力已有近一个世纪的历史，虽有一些争论，但仍得到了较广泛的认可[1]。胸腔镜胸腺扩大切除术因具有创伤小、出血少、恢复快等优势，并具有与开放手术同样的安全性和中远期疗效，而成为重症肌无力手术的重要方式[2-4]。重症肌无力危象是胸腺切除术后的主要并发症之一，文献报道其发生率为6%～34%[5]。重症肌无力危象有多种影响因素，目前较确切的包括患者年龄、术前危象史、Osserman 分型、术后肺部感染、激素的使用、手术创伤及应激反应等[6-7]。术后危象的防治是手术疗效的重要保障。胸腔镜胸腺扩大切除术中，单肺通气造成较长时间肺组织萎陷，围术期使用胆碱酯酶抑制药，呼吸肌无力等均可造成术后痰液增多，容易导致肺部感染或肺不张，进而促进肌无力危象的发生。

氨溴索是一种较新的多糖纤维分解剂，通过提高浆液细胞的分泌，抑制黏液腺和杯状细胞中酸性糖蛋白合成，稀释痰液，并促进呼吸道纤毛正常功能的恢复，促进痰液排出；同时还可促进肺泡表面活性物质的分泌和释放，并具有抗炎抗氧化作用，从而广泛应用于临床[8-10]。

氨溴索在胸腔镜胸腺扩大切除术围术期的应用目前报道甚少。本研究选择全身肌群可能受累的Ⅱa型及以上重症肌无力患者入组，重点观察围术期应用氨溴索对于防治重症肌无力危象的意义。临床中，重症肌无力危象患者在出现严重的呼吸功能障碍前，大多先出现延髓肌无力加重，表现为吞咽、咳嗽困难，口腔、咽喉、肺内分泌物增多，构音障碍，饮水呛咳等，通过激素冲击、静脉滴注丙种球蛋白、血浆置换等处理后，部分患者症状可以缓解而避免危象发生。对于这种危象前的状态，称之为“先兆危象”。本研究结果显示，观察组危象发生率虽低于对照组，但差异无统计学意义,可能由于总体例数较少。但观察组通过围术期氨溴索的应用，使“先兆危象”的发生率显著降低，肺部并发症发生率亦低于对照组，术后住院时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，胸腔镜胸腺扩大切除术围术期使用氨溴索，可以减少肺部并发症发生，降低“先兆危象”的发生率，对防治术后危象有重要的意义。

参考文献

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[10]刘华清,田颖慧,李福龙.重大手术后应用沐舒坦疗效观察[J].中国误诊学杂志,2011,11(21):5116.

Clinical Application of Ambroxol in Perioperative Period of Thoracoscopic Thymectomy for Myasthenia GravisYINDong-tao,HANBing,CHUJian,LIANGTao，CHENXiu，WANGDao-xi,LIUNa.(DepartmentofCardiothoracicSurgery,theSecondArtilleryGeneralHospitalofPLA,Beijing100088,China)

Abstract:ObjectiveTo estimate the effect of perioperative application of ambroxol in thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis.MethodsA total of 48 cases of myasthenia gravis who underwent thoracoscopic thymectomy in the Second Artillery General Hospital of PLA from Aug.2011 to Feb.2013,including 36 cases with Osserman staging Ⅱa,Ⅱb,Ⅲ,and Ⅳ,which were divided into two groups according to random number table method,18 cases in each group.Ambroxol 90 mg/d was used in the observation group perioperatively and the control group received only conventional treatment.The postoperative pulmonary complications,hospitalization time,and incidence of ″threatened myasthenic crisis″ and myasthenic crisis of the two groups were observed.ResultsAll cases underwent thoracoscopic thymectomy successfully with no case converting to thoracotomy and no perioperative death.Postoperative pathology results showed that there were 5 cases(13.9%) of thymoma,18 cases(50.0%) of thymic hyperplasia,2 cases(5.6%) of thymic cyst and 11 cases(30.5%) of thymus atrophy.Totally 7 cases (19.4%) in 36 cases underwent ″threatened myasthenic crisis″ in which 2 cases (5.6%) developed myasthenic crisis and 5 cases (13.8%) relieved.4 cases(11.1%) underwent pulmonary complications.The postoperative hospitalization time was shorter significantly in the observation group than in the control group(P<0.05).ConclusionApplication of ambroxol is safe and valuable in the thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis,which is of great significance for the prevention and treatment of perioperative myasthenic crisis.

Key words:Myasthenia gravis; Ambroxol; Thymectomy; Video assisted thoracic surgery; Perioperative period

收稿日期:2014-04-08修回日期：2014-10-23编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.066

中图分类号：R736.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)14-2666-03