海南省2型糖尿病标准化诊疗现状调查*

刘海蔚，高勇义，陈道雄，林璐，陈开宁，全会标，方团育，莫泽纬，张玉海（海南省人民医院内分泌科，海南海口570102）

海南省2型糖尿病标准化诊疗现状调查*

刘海蔚，高勇义，陈道雄，林璐，陈开宁，全会标，方团育，莫泽纬，张玉海
（海南省人民医院内分泌科，海南海口570102）

摘要：目的以海南省2型糖尿病（T2DM）患者作为主要研究对象，调查T2DM标准化诊疗现状。方法选取2013~2014年在海南省三甲医院门诊就诊及病房住院的T2DM患者2 400例为研究对象，临床医师按照《2010年版中国2型糖尿病防治指南》（简称指南）要求实时收集、录入T2DM诊疗试验数据并进行分析。结果大部分临床医师认为《指南》对临床工作比较有帮助和帮助很大，90%的临床医师通常遵从《指南》。空腹血糖（FPG）成为最常用的T2DM诊断指标，使用率为（6.15±1.01）%；餐后2 h血糖和随机血糖（RBG）使用率分别为（5.36±1.63）%和（4.86±1.71）%。口服降糖药联合生活方式的干预成为最常用的治疗方式，而二甲双胍类成为使用最多的口服降糖药。控制患者糖化血红蛋白（HbA1c）和FPG水平，并进行综合的调节血脂、降低血压和抗血小板治疗，以有效控制和预防T2DM并发症，促进患者综合达标。结论海南省T2DM标准化诊疗构建已初现成效，有巨大的应用前景，其示范模式可以推广到中国其他省份，以解决全国范围内的T2DM防治问题。

关键词：海南省；2型糖尿病；标准化诊疗

随着人们生活节奏及饮食习惯的改变，中国糖尿病患病率正快速增长。2007~2008年的糖尿病流行病学调查结果显示，中国成年人糖尿病患病率为9.7%，总数达9 240万[1]。糖尿病患者患心血管疾病的风险增加2～4倍，还会失明、肾功能衰竭和非创伤性截肢等[2-5]。糖尿病是可防可治的慢性疾病，有效的措施可以预防和延缓并发症的发生、发展，挽救患者生命和节约医疗费用[6]。目前，中国糖尿病诊疗现状与《中国2型糖尿病防治指南》[7]（以下简称指南）建议的标准化诊疗存在很大差距。为此，有必要在具体的地域开展标准化诊疗示范工作，以实现《指南》中诊疗理论的实践化。海南省地处中国最南端，总人口仅895.28万，人数较集中，且糖尿病患者数较少（约60～80万），因此较容易开展糖尿病的示范工程。本研究以海南省2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者为主要研究对象，调查T2DM标准化诊疗工作的开展，旨在促进《指南》建议的核心诊疗内容转化为临床诊疗行为，将核心诊疗措施落实到大多数T2DM患者中，从而大大降低其防治的直接成本以及由其引起的一系列间接成本，创造巨大的经济效益与社会效益。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2013~2014年海南省三甲医院门诊就诊及病房住院的T2DM患者2 400例为研究对象。研究遵守人体医学研究伦理准则和药物临床试验管理规范，所有患者签署知情同意书。纳入标准：①年龄≥18岁的T2DM患者，男女不限；②至少有1次完整的因T2DM就诊的门诊或住院病历记录；③本省常住人口。排除标准：①继发性糖尿病；②1型糖尿病；③妊娠或哺乳期妇女。

1.2数据收集及录入管理

记录2 400例研究对象的相关化验检查结果及其诊疗水平。其中，化验检查项目按照《指南》要求执行，包括患者的年龄、身高、体重、T2DM病程、糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）、肝肾功能、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、尿微量白蛋白/肌酐等重要相关参数。同时，实时记录T2DM并发症，并录入T2DM患者相关用药。使用率及指标使用率计算公式为：使用率=该指标使用次数/本次调查所有检验指标次数× 100%；指标使用率=该指标使用次数/本次调查试验次数×100%。

数据录入采用北京维深康健医疗信息技术有限责任公司研发的《中国2型糖尿病标准化诊疗系统》，该系统通过移动互联网技术，实现对T2DM患者标准化诊疗，并对医师诊疗行为进行指导和教育。

1.3统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验、方差分析，率的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床医师对《指南》的认知度

针对T2DM诊疗工作的复杂性，临床医师需要《指南》来指导其临床工作，以便对患者的不同症状和需求采取统一规范的诊疗实践。大部分临床医师认为《指南》对临床工作比较有帮助和帮助很大（见图1）。90%的临床医师通常（>56%时间）遵从《指南》（见图2）。

2.22型糖尿病诊断方法

《指南》使用葡萄糖负荷2 h血糖（oral glucose tolerance test 2-hplasma glucose，2 h-OGTT）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）和随机血糖（andom blood sugar，RBG）作为T2DM的诊断标准。FPG成为最常用的诊断指标，使用率为（6.15±1.01）%；2-OGTT和RBG的使用率分别为（5.36±1.63）%和（4.86±1.71）%。见表1。

2.32型糖尿病治疗方案

图1　临床医师认为《指南》的有用程度　%

在7点李克特量表中，生活方式的干预成为最常用的治疗方法，绝大多数被使用，使用率为（6.51± 1.05）%。口服降糖药的使用次之，通常推荐T2DM患者使用，使用率为（5.43±1.53）%（见表2）。口服降糖药联合生活方式的干预作为初诊T2DM患者的首选药物治疗方案（见图3）。有研究表明，加强生活方式的干预，能预防或推迟T2DM发病14年[8]。因此，应该提倡对T2DM患者生活方式的干预，进而提高其生活质量。针对口服降糖药的选择，二甲双胍类成为一线药物，使用率>90%（见图4）。

图2　临床医师对《指南》的遵从性

2.42型糖尿病控制标准

最常用的T2DM控制标准分别是HbA1c和FPG，两者的使用率分别为（6.02±1.01）%和（6.02± 1.11）%，其次为非FPG[（5.38±1.50）%]、血压[（5.04± 1.71）%]和低密度脂蛋白胆固醇[（5.07±1.70）%]。其中HbA1c对控制T2DM意义重大，对其监测有助于对T2DM慢性并发症的发现，但是中国各地区医院缺乏对HbA1c的良好控制，导致各地HbA1c指标参差不齐。此外，FPG是判断血糖控制的另一个重要指标，良好的血糖控制不仅要控制餐后2 h血糖，更要控制FPG水平。这两项重要指标在海南省临床实践中的普及，说明海南省医务工作者诊疗水平的提高，更说明海南省T2DM标准化诊疗工作已初现成效。

表1　T2DM诊断指标的使用率%

表2　T2DM治疗方案的使用率%

图3　首选治疗方案的选择

图4　口服降糖药的选择

2.5海南省2型糖尿病标准化诊疗数据库的建立

T2DM标准化诊疗数据库的建立，首先必须加强临床医师对其标准化诊疗的认识，以指导其临床工作，便于采取统一规范的诊疗实践。在诊断时，采用2 h-OGTT、FPG和RBG作为T2DM的诊断标准。在治疗时推荐使用口服降糖药联合生活方式干预的方法作为初诊T2DM患者的首选治疗方案，其中口服降糖药选择二甲双胍类。此外，控制患者HbA1c和FPG水平，并根据《指南》要求，建立相应的检测项目套餐，由临床医师按检测结果进行相应的调节血脂、降低血压和抗血小板治疗，以有效控制和预防T2DM并发症，促进患者的综合达标。

3　讨论

据2011年中华医学会糖尿病学分会（CDS）监测数据显示，T2DM患者常伴有高血压（62.3%）、血脂代谢紊乱（36.9%）和糖尿病周围神经病变（27.1%）。循证医学证明，有效的措施可以预防、延缓并发症的发生和发展[9-12]：①血糖控制：HbA1c每降低1%，微血管病变减少30%；②血脂调节：冠心病风险降低25%～55%，死亡风险降低43%；③血压控制：血压每降低10 mmHg，大血管、微血管并发症及相关死亡降低35%；④阿司匹林治疗：心肌梗死风险降低28%，心血管疾病风险降低18%；⑤血管紧张素转化酶抑制剂使用：心血管疾病和死亡风险降低22%；⑥足病护理：严重足病风险降低50%～60%；⑦眼病检查：失明风险降低60%～70%。尽管已经有一个全国性的标准化治疗指南，但是中国T2DM诊疗现状与《指南》建议的标准化诊疗要求存在很大差距，主要表现为检查率低、治疗率低和控制达标率低。CDS对中国T2DM患者诊疗现状调查显示，这些患者中高血压患病率为71.3%，但降压药物使用率仅为43.9%；调脂药物使用率为20%，抗血小板药物使用率为18.5%。血糖、血压和血脂达标率分别为40%、52%和29%。所有经循证医学证实安全、有效的标准诊疗措施并未得到有效的贯彻实施[13]。T2DM标准化诊疗强调每次诊疗时皆按《指南》推荐要求，建立相应的检测项目套餐，由临床医师安排患者合理检查。此套餐费用适宜，便于推广，由临床医师按患者的检测结果进行相应的降低血糖、调节血脂、降低血压、抗血小板治疗，以有效控制和预防T2DM并发症，促进患者的综合达标。

T2DM的直接经济负担是指为防治T2DM而消耗的经济资源，包括直接医疗费用和直接非医疗费用。直接医疗费用主要是药费、检查费、门诊挂号费、住院费、监测费、护理费和设备费。直接非医疗费用主要是营养费、交通费和伙食费等。T2DM的间接经济负担是指T2DM给社会带来的经济损失，包括因患病、伤残和死亡造成的经济损失[14-15]。T2DM标准化诊疗工作的目的不仅在于减少其直接费用，还可以减少T2DM带来的间接负担。通过本研究，可以减少海南省30%～50%的直接治疗成本，同时也可以减少大量T2DM带来的间接费用，因此可望创造大量的经济效益，节省大量医疗开支，从而使更多的财政支出用于其他民生领域。

总之，T2DM标准化诊疗可预防、延缓T2DM并发症的发生和发展，挽救患者生命。另外，可降低海南省T2DM诊断、治疗的直接费用，进而大大降低其间接费用，在创造巨大经济效益的同时，实现巨大的社会效益。该示范模式不仅在海南省有巨大应用前景，更可以推广到中国其他省份，以解决全国范围内的T2DM防治问题，因而有广阔的市场前景，其相关研究成果可望创造巨大的经济与社会效益。

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（童颖丹编辑）

Standardization diagnosis and treatment for type 2 diabetes in Hainan province*

Hai-wei LIU, Yong-yi GAO, Dao-xiong CHEN, Lu LIN, Kai-ning CHEN, Hui-biao QUAN, Tuan-yu FANG, Ze-wei MO, Yu-hai ZHANG
(Department of Endocrinology, Hainan Provincial People's Hospital, Haikou, Hainan 570102, P.R. China)

Abstract:【Objective】To investigate the standardization diagnosis and treatment of type 2 diabetes in Hainan province.【Methods】Totally 2,400 patients with type 2 diabetes from 2013 to 2014 in hospitals of Hainan province were selected. Information of all the patients were real-time recorded and analyzed.【Results】Most clinicians believed that the guidelines had help and big help, 90% of clinicians usually complied with guidelines. Fasting blood glucose became one of the most commonly used diagnostic indicators for type 2 diabetes, the average utilization rate was (6.15±1.01)%, and the average utilization rates of 2-hour postprandial blood glucose and random blood glucose were (5.36±1.63)% and (4.86±1.71)%. Oral hypoglycemic drugs combined with lifestyle intervention became the most common treatment method. Glycosylated hemoglobin, fasting blood glucose, blood fat, blood pressure and platelet levels were controlled in order to effectively control and prevent diabetes and promote a comprehensive compliance of the patients.【Conclusion】The standardi zation diagnosis and treatment for type 2 diabetes has been effectively constructed in Hainan province. The demonstration mode can be extended to other provinces in China in order to nationwide prevent and treat type 2 diabetes .

Key words:Hainan province; type 2 diabetes; standard of diagnosis and treatment

*基金项目：海南省卫计委项目（No：14A200068）

收稿日期：2015-04-03

文章编号：1005-8982（2015）23-0082-04

中图分类号：R587.1

文献标识码：B