说话瓣膜配合综合性吞咽康复在气管切开后患儿中的应用1例报道

谢纯青，温红梅，万桂芳，武惠香，窦祖林

说话瓣膜配合综合性吞咽康复在气管切开后患儿中的应用1例报道

谢纯青，温红梅，万桂芳，武惠香，窦祖林

[摘要]目的探讨气管切开后咳嗽反射缺失并环咽肌失弛缓患者吞咽障碍的康复方法及效果。方法回顾1例小脑毛细胞型星形细胞瘤切除术后气管切开后吞咽障碍患儿。患儿无咳嗽反射，环咽肌完全不开放，误吸严重。予安装说话瓣膜，行呼吸训练、球囊扩张术、表面肌电生物反馈吞咽训练、吞咽手法训练及电刺激等康复。结果7周后，患儿大口进食稀流质时发生误吸，有弱咳嗽反射，进食浓流质和糊状食物无误吸，环咽肌开放正常。于第11周拔除气管套管后拔除胃管，完全经口摄取足够营养。结论气管切开后并发严重误吸的吞咽障碍患者，可通过佩戴说话瓣膜和综合吞咽训练减少误吸，改善咳嗽反射，促进吞咽功能恢复。

[关键词]气管切开；吞咽障碍；环咽肌失弛缓；说话瓣膜；康复

[本文著录格式]谢纯青，温红梅，万桂芳，等.说话瓣膜配合综合性吞咽康复在气管切开后患儿中的应用1例报道[J].中国康复理论与实践, 2015, 21(11): 1315-1318.

CITED AS: Xie CQ, Wen HM, Wan GF, et al. Application of Passy-Muir valvebased on comprehensiveswallowing training for child post tracheotomy: acasereport [J]. Zhongguo Kangfu LilunYu Shijian, 2015, 21(11): 1315-1318.

气管切开临床常见，许多气管切开患者并发吞咽障碍。气管切开后气道阻力下降，吞咽时无法形成声门下气压，有效的咳嗽反射减弱；且真声带关闭和协调减弱，使呼吸/吞咽循环被打断，吞咽时喉抬升不足，增加进食时误吸的风险[1]70-73。如果气管切开后咳嗽反射缺失，则气管套管拔管难度增加，使吞咽障碍的治疗更为棘手。本文报道1例小脑肿瘤切除术并气管切开后咳嗽反射缺失，同时出现严重误吸、环咽肌失弛缓的患儿。

1　病历摘要

患者周××，女，10岁，于2014年8月17日出现头痛、呕吐，突发神志不清，CT提示后颅窝占位，脑室扩大，急行侧脑室外引流术。于2014年8月20日行枕下后正中入路小脑肿瘤切除术，并行气管切开术。术后患儿不能吞咽，一直经鼻饲管摄取营养。曾试经口进食，出现鼻反流及误吸，肺部感染。于2014 年12月7日入住本科进行康复训练。

应用中山大学附属第三医院康复科改良吞咽障碍临床评估表进行评估。2014年12月8日初次评估，患儿舌、软腭运动功能减弱，舌肌萎缩、震颤，自主咳嗽、清嗓力量极弱，咽反射缺失，未触及吞咽动作；吸吮绿染湿棉签，气管套管有绿色分泌物渗出，无咳嗽反射，饮水试验无法进行。

60%硫酸钡混悬液配制造影食物行吞咽造影检查[1-2]，结果显示患儿进食稀流质食物，口腔控制、运送正常，吞咽反射延迟，大量食物误吸，无咳嗽反射，未见食物进入食管，会厌谷、梨状窦有残留，环咽肌完全不开放(图1)。

2　康复方法

2.1佩戴说话瓣膜

为患儿安装Passy-Muir说话瓣膜，恢复声门下压力。试戴时间由30 min逐渐延长，最后除睡眠时间外持续佩戴。

2.2基础性吞咽训练

包括冰刺激、气脉冲刺激、吞咽器官运动功能训练和呼吸功能训练、吞咽气道保护手法，以改善患儿的咽部感觉及咽反射，提高吞咽器官功能，改善呼吸功能，增强吞咽过程气道保护机制。每次30 min，每天1次。

2.3球囊扩张术

应用10号儿童超滑球囊导尿管，经鼻插入至环咽肌下口，循序渐进在球囊内注水1.2～4.4 ml，并嘱患儿做用力吞咽和门德尔松吞咽。重复5～8次。

2.4表面肌电生物反馈训练

应用Mega Win软件，表面电极放置于颏下肌群，嘱患儿做门德尔松吞咽。利用表面肌电图形反馈其动作正确与否。每天1次，每次吞咽30～35次。

2.5电刺激

应用美国VitalStim吞咽治疗仪行电刺激。一对电极贴于舌骨肌上，刺激强度6.5～8.0 mA。每次30 min，每天1次。

3　结果

初次安装说话瓣膜时，患儿佩戴说话瓣膜开始时、1 min后、5 min后和15 min后，血氧饱和度、脉搏、呼吸、主观反应各项指标均良好，可发声及咳嗽。

训练7周后，患儿舌、软腭运动功能及舌肌萎缩、震颤情况较前明显改善，自主咳嗽、清嗓力量好，咽反射缺失，吞咽动作好；进食绿染液体10 ml后，气管套管未见绿色分泌物，回抽胃内容物可见绿色食物。

佩戴说话瓣膜行吞咽造影检查，结果显示患者进食稀流质、浓流质及糊状食物，口腔控制、运送好，吞咽反射延迟，咽部残留少，进食3种食物均有渗漏，偶有少量误吸，咳嗽反射弱，环咽肌开放正常(图1)。

考虑患儿气管反射弱，留有气管套管，不宜大量经口进食。再行4周强化训练，拔除气管套管。

吞咽造影检查显示，患儿进食稀流质、浓流质及糊状食物，口腔控制、运送好，吞咽反射延迟，咽部残留少，有渗漏，大口进食稀流质有误吸，咳嗽反射弱，进食浓流质和糊状食物无误吸，环咽肌开放正常(图1)。

拔除胃管，能完全经口进食糊状食物，摄取足够能量。观察1周，未见发热、痰液增多，肺部听诊及复查胸片未见异常。出院。

4　讨论

本例患儿气管切开后，气道阻力下降，吞咽时无法形成声门下气压，且喉抬升不足，吞咽时环咽肌完全不开放，吞咽过程误吸严重。为此，我们为患儿安装说话瓣膜，重建声门下压力；行球囊扩张术以改善环咽肌开放；行呼吸功能训练和吞咽气道保护手法训练，增强吞咽过程气道保护机制，减少误吸；行吞咽器官运动功能训练和感觉训练，改善吞咽器官的功能和咽反射。此外，我们还采用表面肌电生物反馈训练让患儿练习门德尔松吞咽法，延迟吞咽时环咽肌开放的时间，利用表面肌电图形反馈其动作正确与否，有助于患儿正确掌握该吞咽方法。

吞咽中的反射性咳嗽可由食物或液体刺激声门上黏膜诱发，其目的是排除可能引起下呼吸道阻塞和刺激的物质[3]。气管切开引起声门下呼吸道完整性破坏，使反射性咳嗽迟钝或消失，造成吞咽时声门关闭延迟或缺失，导致误吸。

图1　吞咽造影检查

拔除套管或封管可改善或恢复声门下气压，改善气管切开后吞咽障碍患者的吞咽功能。但本例患儿气管反射缺失，肺部感染严重，不符合拔除套管或封管条件。因此，我们在患儿气管套管口安装Passy-Muir说话瓣膜。Passy-Muir说话瓣膜是一种单向通气阀，使用前其瓣膜处于密闭状态，吸气时开放，吸气末自动关闭；呼气时气流经气管套管周围与气管壁之间的间隙，通过声带，自口鼻排出[1]177-180。佩戴说话瓣膜后声门下压力恢复，且上呼吸道有气流通过，感觉功能改善，有利于改善咳嗽反射，降低误吸风险。

Stachler等发现，佩戴说话瓣膜有助于恢复吞咽时声门下气压，可明显降低患者的误吸风险[4]。Debra等报道，单向通气阀说话瓣膜可降低气管切开患者进食液体的误吸风险，有助于改善吞咽功能[5]。国内也有报道，佩戴说话瓣膜可降低气管切开患者误吸风险，改善患者吞咽功能[6-7]。

本例患儿佩戴说话瓣膜后，误吸量及风险均降低；结合综合性吞咽训练，最终患儿拔除气管套管及胃管，完全经口摄取足够营养。

佩戴说话瓣膜后声门下压力增高，气流通过声带可以自然发声及咳嗽。Hull等报道，12例儿童佩戴说话瓣膜，10例可耐受并可发声及咳嗽[8]。本例患儿佩戴说话瓣膜后，气道感觉功能改善，语言交流能力恢复，方便了吞咽功能训练。此外，安装说话瓣膜后，患儿可正常咳嗽和进行呼吸训练，有利于减少肺部感染，加快拔除气管套管的进程。

我们利用表面肌电生物反馈训练对患儿进行门德尔松吞咽法训练。Crary等认为，表面肌电生物反馈是对脑卒中导致的咽吞咽障碍进行功能训练的有益补充[9]。Ding等发现表面肌电图可区分正常吞咽和门德尔松吞咽法[10]。

本例患儿在吞咽造影检查中发现吞咽动作小，喉部上抬时间短暂，故我们选择表面肌电对该患儿进行吞咽功能训练，采用门德尔松吞咽法促进喉上抬，延迟吞咽时间；提供正常的门德尔松吞咽法的肌电图图形予以吞咽再学习。该患儿经过5次训练后，可正确掌握该吞咽法，吞咽动作波幅增大。我们在临床中发现，应用表面肌电图让患者根据门德尔松吞咽法的动作要领训练，通过图形反馈其动作正确与否，客观直接，患者易于学习。

球囊扩张术治疗环咽肌失弛缓的成人病例报道较多[11-13]，近年来也开始应用于儿童[14]，能显著改善环咽肌失弛缓导致的吞咽功能障碍。在扩张过程中，结合吞咽动作训练，如门德尔松吞咽法和用力吞咽法，诱发吞咽动作及改善吞咽协调性，通过随意运动募集全部肌肉参与吞咽动作，并产生协调性吞咽动作[15-16]。本例患儿通过球囊扩张术治疗14次后，环咽肌功能明显改善，食物可顺畅进入食道。

本例患儿气管反射弱，存在气管套管，进食时误吸风险大，故在7周训练后，再进行4周强化训练，以促进咽反射和气管反射恢复为主，增强吞咽时气道保护功能，同时维持和改善吞咽功能。重点在于呼吸功能训练、冰刺激、气脉冲刺激、超声门上吞咽法训练及说话瓣膜的长时间佩戴，循序渐进性堵管；同时施以电刺激、球囊扩张术和表面肌电图吞咽反馈训练，以维持和增强其吞咽功能。最终拔除气管套管，再次进行吞咽造影检查确定进食的安全性，拔除胃管完全经口进食。

[参考文献]

[1]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社, 2009.

[2]窦祖林,兰月,万桂芳,等.视频吞咽造影检查中使用不同造影剂的对比研究[J].中华物理医学与康复杂志, 2009, 31(12): 807-811.

[3]招少枫,何怀,窦祖林,等.脑卒中后吞咽障碍患者和健康志愿者咳嗽反射的比较[J].中国康复理论与实践, 2015, 21(5): 567-571.

[4] Stachler RJ, Hamlet SL, Choi J, et al. Scintigraphic quantification of aspiration reduction with the Passy-Muir valve [J]. Laryngoscope, 1996, 106(2): 231-234.

[5] DebraM, Gary H, PamelaW, et al. Effectsof cuff deflation and one-way tracheostomy speaking valve placement on swallow physiology [J]. Dysphagia, 2003, 18(4): 284-292.

[6]窦祖林,万桂芳,谢纯青,等.说话瓣膜在气管切开吞咽障碍患儿中的应用[J].中华物理医学与康复杂志, 2011, 33(12): 906-908.

[7]万桂芳,窦祖林,丘卫红,等.说话瓣膜的应用对气管切开并吞咽障碍患者渗漏和误吸的影响[J].中国康复医学杂志, 2012, 27(10): 949-951.

[8] Hull EM, Dumas HM, Crowley RA, et al. Tracheostomy speaking valvesfor children: toleranceand clinical benefits[J]. Pediatr Pehabil, 2005, 8(3): 214-219.

[9] Crary MA, Baldwin BO. Surface electromyographic characteristics of swallowing in dysphagia secondary to brainstem stroke[J]. Dysphagia, 1997, 12(4): 180-187.

[10] Ding RY, Larson CR, Logemann JA, et al. Surface electromyographic and electroglottographic studiesin normal subjects under two swallow conditions: normal and during the Mendelsohnmaneuver [J]. Dysphagia, 2002, 17(1): 1-12.

[11] Jeno S, Judit B, Mariann M, et al. Primary cricopharyngeal dysfunction: treatment with balloon catheter dilatation [J]. Gastrointest Endosc, 2001, 54(6): 767-771.

[12] Dou ZL, Zu YH, Wen HM, et al. Theeffect of different catheter balloon dilatation modes on cricopharyngeal dysfunction in patientswithdysphagia[J]. Dysphagia, 2012, 27(4): 514-520.

[13]袁春兰,彭化生.导尿管球囊扩张术对脑卒中后环咽肌失驰缓症的疗效及随访研究[J].中国康复理论与实践, 2012, 18 (10): 976-979.

[14]万桂芳,胡昔权,窦祖林,等.球囊扩张术在儿童环咽肌失弛缓症患者中的应用1例[J].中国康复理论与实践, 2010, 16(3): 279-280.

[15]万桂芳,窦祖林,兰月,等.球囊扩张术中球囊容积与吞咽功能恢复的相关性分析[J].中华物理医学与康复杂志, 2009, 31 (12): 820-822.

[16]王璇,陈艳,潘翠环,等.球囊扩张术结合手法治疗对环咽肌失弛缓症所致吞咽障碍的疗效观察[J].中国康复, 2013, 28(2): 96-98.

·辅助技术·

Application of Passy-Muir Valve Based on Comprehensive Swallowing Training for Child post Tracheotomy: A CaseReport

XIEChun-qing, WENHong-mei, WANGui-fang, WU Hui-xiang, DOU Zu-lin
Department of Rehabilitation, the Third Affiliated Hospital, Sun Yat- Sen University, Guangzhou, Guangdong 510630, China

Abstract:ObjectiveTo exploretherehabilitation for dysphagiain young patient after tracheotomy and cricopharyngeal achalasiawithout cough reflex. MethodsA child wasreviewed, who accepted tracheotomy after resection of cerebellar pilocytic astrocytomafor dysphagia. The features characterized as severe silent aspiration and failure of cricopharyngeus muscle relaxation. Therapies included Passy-Muir valveplacement, breathing exercises, balloon dilatation, surfaceelectromyography biofeedback, and electrical stimulation. ResultsTheaspiration wasobserved when shedrank thin liquid with weak cough reflex, and disappeared aseating thick liquid and pastefood, with complete cricopharyngeus muscle opening, 7 weeks after treatment. She was removed the tracheotomy tube and nasal feeding tube 11 weeks after treatment, and got sufficient nutrition by fully oral intake. Conclusion Theapplication of Passy-Muir valveand comprehensiveswallowing training ishelpful for patient post tracheotomy with silent aspiration in decreasing therisk of aspiration, improving cough reflex and promptingswallowingfunction.

Keywords:tracheotomy; dysphagia; cricopharyngeal achalasia; Passy-Muir valve; rehabilitation

(收稿日期：2015-07-01修回日期：2015-08-31)

作者简介：作者单位：中山大学附属第三医院康复医学科，广东广州市510630。谢纯青(1987-)，女，汉族，广东揭阳市人，治疗师，主要从事语言障碍与吞咽障碍康复。通讯作者：窦祖林(1962-)，男，汉族，安徽六安市人，博士，教授，主任医师，主要研究方向：吞咽障碍、认知障碍、运动障碍。E-mail: douzul@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2015.11.018

[中图分类号]R767.92

[文献标识码]B

[文章编号]1006-9771(2015)11-1315-04