颅内破裂动脉瘤手术时机选择对患者手术疗效及预后的影响

吴华伟，屈洪艳

(湖北医药学院附属东风医院神经外科，湖北 十堰 442000)



颅内破裂动脉瘤手术时机选择对患者手术疗效及预后的影响

吴华伟※，屈洪艳

(湖北医药学院附属东风医院神经外科，湖北 十堰 442000)

摘要：目的探讨颅内破裂动脉瘤患者不同手术时机与患者临床疗效及预后的关系。方法选择2007年6月至2012年6月湖北医药学院附属东风医院收治的198例颅内破裂动脉瘤患者为研究对象，根据不同手术时机分为两组：观察组(n=100)给予早期手术治疗(手术距末次发病的时间≤3 d)，对照组(n=98)先予以保守对症治疗，然后给予中期手术治疗(手术距末次发病的时间>4 d)，采用改良Rankin 量表(MRS)评分比较两组患者的术后状态，并比较不同组间术后再出血、脑积水、脑血管痉挛发生率及预后生存情况。结果两组患者术后的MRS评分差异有统计学意义(U=8.403，P=0.015)，观察组的预后良好率显著高于对照组。两组术后再出血、脑积水、脑血管痉挛等并发症发生率对比差异均无统计学意义(均P>0.05)。患者随访观察100 d，观察组与对照组的组间生存率经Log-rank检验，差异无统计学意义(χ2=0.822，P=0.663)。结论颅内破裂动脉瘤患者早期手术可改善患者预后，晚期手术会增加患者再出血风险，但是否有利于预后恢复尚需扩大样本量进行研究。

关键词：颅内破裂动脉瘤；手术时机；预后；再出血

颅内破裂动脉瘤是急性脑血管疾病后病残或病死的重要原因[1]，颅内动脉瘤夹闭术或血管内介入栓塞术是目前防止动脉瘤破裂再出血的主要手段[2-3]，但对破裂动脉瘤手术最佳时机的选择仍存在分歧，对于Hunt-Hess Ⅰ~Ⅱ级的动脉瘤患者，多主张早期手术，而对于Hunt-HessⅢ级以上，特别是对Hunt-Hess Ⅳ~Ⅴ级的患者,早期手术虽可降低患者再出血的发生率,但会因颅内压高及脑肿胀诱发癫痫，增加手术的致残、致死率[4-6]。因此，本研究对198例动脉瘤手术患者进行随访研究，以明确颅内动脉瘤破裂后不同时期手术治疗对患者预后的影响，为临床选择最佳的治疗时机提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取2007年6月至2012年6月湖北医药学院附属东风医院收治的破裂颅内动脉瘤患者198例，所有患者均行颅脑CT、数字减影脑血管造影检查明确诊断及病变部位、出血量。根据不同手术时机分为两组：观察组100例，男54例、女46例，年龄30~78岁，平均(53±14)岁；对照组98例，男54例、女44例，年龄30~78岁，平均(53±13)岁。两组患者的性别、年龄等基础资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法观察组患者给予早期手术治疗(手术距末次发病的时间≤3 d)，对照组患者先予以保守对症治疗，然后给予中期手术治疗(手术距末次发病的时间>4 d)，两组手术方法均为颅内动脉瘤夹闭术。所有患者术前均心电监护，绝对卧床休息，保证脑部供血的前提下严控血压，减少外界刺激，限制探视，禁止噪音，给予镇痛、止咳、脱水降颅压、防止脑血管痉挛等治疗，必要时给予通便、抗癫痫治疗。术后给予尼莫地平静脉缓慢推入，“3H治疗”，适当脱水治疗等防止脑血管痉挛。

1.3观察指标采用改良Rankin 量表(modified Rankin scale,MRS)评分，0分：完全无症状；1分：无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活；2分：轻度残疾，日常生活无需帮助；3分：中度残疾，日常生活需部分帮助；4分：中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要帮助；5分：重度残疾，日常生活完全依赖他人；6分：死亡。0~2分者预后良好；3~5分者预后差；6分者死亡[7]。

2结果

2.1两组出血量的Fish CT分级与动脉瘤位置比较两组出血量的Fish CT分级与动脉瘤位置的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2临床疗效比较依据MRS评分，两组患者术后的MRS评分差异有统计学意义(u=8.403，P=0.015)，观察组的预后良好率明显高于对照组(χ2=37.174,P<0.01)，见表2。

表1　两组破裂颅内动脉瘤患者出血量的Fish CT分级与动脉瘤位置比较　(例)

观察组:给予早期手术治疗(手术距末次发病的时间≤3 d)；对照组：先予以保守对症治疗，然后给予中期手术治疗(手术距末次发病的时间>4 d);a为U值，b为χ2值

表2　两组破裂颅内动脉瘤患者术后MRS评分比较　[例(%)]

观察组:给予早期手术治疗(手术距末次发病的时间≤3 d)；对照组：先予以保守对症治疗，然后给予中期手术治疗(手术距末次发病的时间>4 d)；MRS：改良Rankin量表

2.3并发症发生情况比较两组术后再出血、脑积水、脑血管痉挛发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3　两组破裂颅内动脉瘤术后并发症发生情况比较　[例(%)]

观察组:给予早期手术治疗(手术距末次发病的时间≤3 d)；对照组：先予以保守对症治疗，然后给予中期手术治疗(手术距末次发病的时间>4 d)

2.4生存率分析患者随访观察100 d，观察组与对照组生存率经Log-rank检验，差异无统计学意义(χ2=0.822，P=0.663)，见图1。

图1　两组破裂颅内动脉瘤患者生存率比较

3讨论

手术时间窗的选择对颅内破裂动脉瘤的治疗目前仍存在争议，当前多建议采用早期手术[8]。本研究结果显示，两组患者的MRS评分差异有统计学意义(P=0.015)，观察组的预后良好率显著高于对照组，说明早期手术在患者疗效改善上具有优势，但术后再出血、脑积水、脑血管痉挛发生率与对照组比较差异无统计学意义，说明延期手术并未增加手术并发症的发生率。同时对于极危重患者，因考虑到脑水肿、迟发性脑血管痉挛等因素[9-10]，导致术中分离暴露困难，手术难度大、风险高，故主张应先行保守治疗，待10~14 d患者病情稳定后再行延期手术，同时尚需扩大样本量进行结果判定。

动脉瘤再破裂出血是手术时机选择时需要考虑的重要因素[11]。有研究认为，首次出血后24 h内再出血的风险为2%~4%，14 d内则升高至20%，而再破裂后患者病死率高达70%以上[12-13]。因此，防止术前动脉瘤再破裂是患者治疗成功的关键，本研究尚不能明确早期手术是否能改善患者死亡情况，但可为早期手术创造机会。

脑积水和脑血管痉挛是颅脑动脉瘤手术的主要并发症，也是动脉瘤破裂致残和致死的重要原因[14]。本研究结果虽未显示观察组可有效减少脑积水和脑血管痉挛的发生，可能与术中常规行腰大池引流和术后应用尼莫地平维持有关，但早期清除脑内血肿可释放血性脑脊液，防止脑室系统和蛛网膜颗粒的阻塞、减少血液分解产物对蛛网膜颗粒的毒性作用，从而降低术后交通性脑积水的发生率[15-17]。因此，进行多中心研究扩大样本量或通过Meta分析明确研究结果将是后期的研究工作。同时，依据患者病情及医院的具体情况制订个体化的手术方案，对于已有颅内高压、脑疝或脑疝风险患者以及有动脉瘤破裂倾向者应早期手术，但不能拘于固定的治疗方案和纠结于手术时机。

参考文献

[1]陆新宇,李巧玉,陆培松.动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血患者死亡原因分析[J].中华神经医学杂志,2012,11(1):68-70.

[2]郭金满,胡火军,王雄伟.显微外科夹闭手术与血管内介入治疗颅内动脉瘤的疗效比较[J].中国老年学杂志,2012,32(8):1600-1601.

[3]张敬,蔺玉昌.颅内动脉瘤血管内治疗与手术夹闭治疗比较研究新进展[J].中华神经外科疾病研究杂志,2010,9(2):190-192.

[4]郎立峰,杨树成,魏国荣,等.Ⅳ~Ⅴ级颅内动脉瘤破裂急性期手术治疗体会[J].中华神经外科杂志,2013,29(8):847-848.

[5]Wachter D,Kreitschmann-Andermahr I,Gilsbach JM,etal.Early surgery of multiple versus single aneurysms after subarachnoid hemorrhage:an increased risk for cerebral vasospasm?[J].J Neurosurg,2011,114(4):935-941.

[6]曾博,鲁祥和,李则群,等.Hunt-Hess Ⅳ~Ⅴ级颅内动脉瘤血管内治疗策略的初步探讨[J].中华外科杂志,2011,49(2):187-188.

[7]Risselada R,Lingsma H,Molyneux A,etal.Prediction of two month modified Rankin Scale with an ordinal prediction model in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage[J].BMC Med Res Methodol,2010,10(1):86.

[8]Phillips TJ,Dowling RJ,Yan B,etal.Does treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24 hours improve clinical outcome?[J].Stroke, 2011,42(7):1936-1945.

[9]Hart Y,Sneade M,Birks J,etal.Epilepsy after subarachnoid hemorrhage:the frequency of seizures after clip occlusion or coil embolization of a ruptured cerebral aneurysm:results from the International Subarachnoid Aneurysm Trial[J].J neurosurg，2011,115(6):1159-1168.

[10]马荣耀,朱帅,李柯.颅内动脉瘤破裂栓塞治疗后症状性脑血管痉挛的发生及影响因素分析[J].中华神经医学杂志，2011,10(9):945-947.

[11]Li YD,Li MH,Gao BL,etal.Endovascular treatment of recurrent intracranial aneurysms with re-coiling or covered stents[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010,81(1):74-79.

[12]吴群,吴盛,凌晨晗,等.颅内破裂动脉瘤手术治疗449例分析[J].中华神经外科杂志，2012,28(5):448-451.

[13]张照龙,聂景浩,黄清海,等.颅内动脉瘤破裂风险评估研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志，2012,11(5):476-478.

[14]Lin TK,Hsieh TC, Tsai HC,etal.Factors associated with poor outcome in patients with major intraoperative rupture of intracranial aneurysm[J].Acta Neurol Taiwan,2013,22(3):106-111.

[15]Mahaney KB,Todd MM,Bayman EO,etal.Acute postoperative neurological deterioration associated with surgery for ruptured intracranial aneurysm:incidence, predictors,and outcomes[J].J Neurosurg,2012,116(6):1267-1278.

[16]Umredkar A,Gupta SK,Khandelwal N,etal.Intracerebral infarcts following clipping of intracranial aneurysms:incidence,clinical correlation and outcome[J].Br J Neurosurg,2010,24(2):156-162.

[17]吴群,吴盛,凌晨晗,等.颅内动脉瘤破裂急性期与非急性期手术184例分析[J].中华急诊医学杂志，2010,19(8):858-861.

The Clinical Efficacy and Prognosis of Surgical Timing for Ruptured Intracranial Aneurysms

WUHua-wei,QUHong-yan.

(DepartmentofNeurosurgery,HubeiMedicalCollegeAffiliatedDongfengHospital,Shiyan442000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation between surgical timing and clinical prognosis in patients with ruptured intracranial aneurysms.MethodsThe retrospective analysis was conducted and reported based on the clinical data of 198 patients with ruptured intracranial aneurysms from Hubei Medical Affiliated Dongfeng Hospital during Jun.2007 and Jun.2012,who were categorized into two groups according to the different surgery timing.The treatment group(n=100) were given early surgical treatment (surgery from late onset time ≤3 d),the control group(n=98) were given the conservative symptomatic treatment,and then give the mid-term surgery (surgery from the last incidence time> 4 d).The modified rankin scale MRS scores,the incidence of preoperative rebleeding,hydrocephalus,cerebral angiospasm and survival were analyzed in the two groups.ResultsThe MRS scores of between the two groups were statistically significant(U=8.403,P=0.015),the good prognosis rate of the treatment group was significantly higher.The incidence of complications such as postoperative rebleeding, hydrocephalus,cerebral vasospasm compared between the two groups did not show statistically significant difference(P>0.05).Patients were followed up for 100 days,and the survival rates tested by log-rank test of the two groups showed no statistically significant difference(χ2=0.822,P=0.663).ConclusionThe early surgery may improve the prognosis of patients with ruptured intracranial aneurysms while the late surgery may increase the risk of rebleeding,though larger sample quantity is needed to make the conclusion that it is good for the prognosis and recovery.

Key words：Ruptured intracranial aneurysm; Surgery timing; Prognosis; Rebleeding

收稿日期：2014-08-25修回日期：2014-12-30编辑:伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.054

中图分类号：R651.11

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1290-03