剖宫产术后瘢痕妊娠患者介入栓塞联合灌注甲氨蝶呤化疗的临床观察

林堆贤，邓志锋，梅宝富，陈　红，陈　琳

(深圳市宝安区人民医院 a.介入科, b.妇产科，广东 深圳 518101)



剖宫产术后瘢痕妊娠患者介入栓塞联合灌注甲氨蝶呤化疗的临床观察

林堆贤a※，邓志锋a，梅宝富a，陈红b，陈琳a

(深圳市宝安区人民医院 a.介入科, b.妇产科，广东 深圳 518101)

摘要：目的探究剖宫产术后瘢痕妊娠患者介入栓塞联合灌注甲氨蝶呤(MTX)化疗的临床效果。方法选取2009年6月至2012年11月深圳市宝安区人民医院妇产科收治的瘢痕妊娠患者74例，采用随机数字表法分为联合组和孕囊穿刺组。其中孕囊穿刺组38例，采取孕囊穿刺治疗；联合组36例，采取动脉介入栓塞联合MTX 25 mg化疗。记录两组患者治疗前、治疗后第1周末和第2周末的血β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，治疗当日阴道出血量及住院时间和转经天数。结果①两组治疗后第1周末和第2周末，联合组β-HCG水平为(8213±1128) U/L和(1528±237) U/L，孕囊穿刺组为(10 973±1397) U/L和(4592±704)U/L，均较治疗前显著降低(P<0.05)。②联合组治疗后出血量为(39.6±9.7) mL，孕囊穿刺组为(72.4±18.3) mL，差异有统计学意义(P<0.05)。③联合组住院时间和转经天数分别为(31.7±4.5) d、(15.9±3.8) d，孕囊穿刺组分别为(40.8±4.0) d、(27.5±5.8) d，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论介入栓塞联合灌注MTX治疗方案在终止瘢痕妊娠方面的效果显著。

关键词：剖宫产；瘢痕妊娠；介入栓塞；灌注甲氨蝶呤化疗

近年来随着人们生活水平的提高，产妇选择剖宫产分娩的人数也逐年攀升[1]。而剖宫产属于有创性分娩方式，子宫会受到一定程度的损伤，这又将会增加产妇再次分娩的风险[2]。其中瘢痕子宫妊娠是一个非常凶险的不良妊娠情况，当孕囊着床于子宫瘢痕处就会导致异位妊娠的发生[3]。而原先较为脆弱的瘢痕部位由于受到不断处于生长状态的胚胎影响，很可能出现子宫破裂或者大出血的不良状况，甚至会导致产妇出现死亡[4]。所以，针对瘢痕妊娠孕妇需要采取相应手段及早结束妊娠，避免发生重要医疗事件。目前在临床中应用较为广泛的治疗方案包括孕囊穿刺和动脉介入栓塞治疗终止妊娠，两种方案在临床上均能收到可观的临床效果。本研究主要探究介入栓塞联合灌注甲氨蝶呤化疗的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年6月至2012年11月深圳市宝安区人民医院妇产科收治的瘢痕妊娠患者74例，年龄24~39岁，平均(29.4±1.7)岁。所有孕妇在入院当日均经子宫超声和阴道超声检查，再联合其剖宫产史，确诊为瘢痕妊娠，其诊断标准符合第7版《妇产科学》[5]中关于该病的临床诊断标准。纳入标准：孕妇不存在其他心、肾、肝等脏器疾患；不存在任何精神或心理疾病；不存在恶性肿瘤或妇科肿瘤；对本研究有所了解并签署知情同意书。将上述患者依据随机数字表法分为联合组(36例)和孕囊穿刺组(38例)。两组患者在年龄、停经时间、二次剖宫产例数和距上次剖宫产时间等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法孕囊穿刺组开展孕囊穿刺术联合甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)化学药物治疗，其具体治疗方案为：首日根据患者的体质量情况，给予MTX(四川汇宇制药有限公司生产，批号：090521A)1 mg/kg和四氢叶酸钙0.1 mg/kg行肌内注射，每日1次，持续7 d。待第8日，开展孕囊穿刺术，待穿刺成功后，向孕囊中注入25 mg MTX。联合组开展子宫动脉介入栓塞联合MTX药物治疗，具体治疗方案为：对患者行局部麻醉处理后，行子宫动脉穿刺置管，并向其注入海绵明胶颗粒和25 mg MTX进行栓塞处理。

表1　两组瘢痕妊娠患者基线资料的比较　±s)

a为χ2值，余为t值

1.3观察指标①两组患者在治疗前、治疗第1周末和第2周末，均需监测血β人绒毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平，并记录数据。②记录两组患者治疗当日阴道出血量。③记录两组患者住院时间及转经天数。

2结果

2.1两组患者血β-HCG水平变化情况两组患者在治疗前，血β-HCG水平差异无统计学意义(P>0.05)；孕囊穿刺组在治疗后第1周末血β-HCG水平较治疗前明显上升，在术后第2周末，患者血β-HCG较第1周末有明显回落，明显低于治疗前的β-HCG水平，差异有统计学意义(P<0.05)。但联合组β-HCG水平在治疗后第1周末和第2周末，均低于孕囊穿刺组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别例数治疗前治疗后第1周末治疗后第2周末联合组369452±15128213±11281528±237孕囊穿刺组389327±150310973±13974592±704 组间F=6.684P=0.027 不同时点间F=5.687P=0.040 组间·不同时点间F=8.301P=0.008

联合组：采用动脉介入栓塞联合甲氨蝶呤化疗； 孕囊穿刺组：采用孕囊穿刺治疗； β-HCG：β人绒毛膜促性腺激素

2.2两组患者出血量、住院时间和转经天数比较联合组治疗后出血量显著少于孕囊穿刺组，住院时间及转经天数显著短于孕囊穿刺组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

组别例数出血量(mL)住院时间(d)转经天数(d)联合组 3639.6±9.731.7±4.515.9±3.8孕囊穿刺组3872.4±18.340.8±4.027.5±5.8t9.5536.69210.721P<0.05<0.05<0.05

联合组：采用动脉介入栓塞联合甲氨蝶呤化疗； 孕囊穿刺组：采用孕囊穿刺治疗

3讨论

瘢痕妊娠好发于剖宫产女性，由于剖宫产可使子宫肌层和内膜损伤，而子宫在自身修复过程中会形成局部瘢痕[6]。再加上损伤面受到瘢痕牵拉影响局部血供，又会影响瘢痕处正常的修复正常，所以说子宫瘢痕处是子宫最为脆弱的部位。而女性在二次妊娠时，孕囊着床于该部位，这大大增加了子宫破裂和子宫大出血的危险[7]。因为随着妊娠时间的延长，包含着胚胎的孕囊不断发育、生长，最终会导致原先剖宫产瘢痕处发生子宫破裂。所以，针对瘢痕妊娠孕妇，如何提高早期诊断技术并及时终止妊娠对于降低子宫破裂的发生率起着举足轻重的作用[8]。在本研究中，74例孕妇均接受阴道B超联合腹部子宫B超检查，再结合其剖宫产史确诊为瘢痕妊娠。阴道B超和腹部B超在诊断瘢痕子宫方面是医师主推的两种检查手段，它们能够精确地定位孕囊着落点的位置，并初步评估患者的病情严重程度。目前，在临床上针对该病的治疗手段以孕囊穿刺和介入栓塞治疗这两个方案为主。孕囊穿刺术前，孕妇需接受为期1周的药物预处理，通过化疗药物低剂量的供给，在保证孕妇安全的前提下，逐渐破坏孕囊。再通过孕囊穿刺，最终能杀死孕囊，并由母体排出体外[9]。介入栓塞治疗是通过子宫动脉栓塞处理，阻断孕囊的血液供给途径，最终通过缺血、缺氧的方法进行减胎。这两种治疗手段在临床上都获得了较佳的成效。

孕囊穿刺能够在阴道B超的引导下，快速准确地定位到孕囊位置，并通过孕囊穿刺的方法将MTX大剂量地注入，可达到迅速杀死胚胎的目的[10]。另外，由于药物进行血液循环的概率较小，孕妇在治疗后发生全身不良反应的概率也较低。介入栓塞治疗，通过在子宫动脉中置管，向其注入小剂量MTX，可有效地杀死胚胎滋养层细胞，并能使滋养层叶发生缺血坏死脱落，避免子宫穿透大出血事件的发生。另外，该治疗手段由于有效地栓塞子宫动脉，能够降低术后发生阴道大出血的风险[11]。

两种方法各有优点，本研究发现，联合组患者在治疗后第1周末和第2周末β-HCG水平显著低于孕囊穿刺组，说明在终止妊娠方面效果显著。而孕囊穿刺组患者在治疗后第1周末血β-HCG水平相较于治疗前显著上升，这可能是孕囊穿刺导致人体出现较为敏感的神经应激反应所致，进而引发血β-HCG出现暂时性上升；在治疗后第2周末，患者血β-HCG相较于第1周末有明显回落，说明该方案也达到了妊娠终止效果。联合组术后出血量低于孕囊穿刺组，这与动脉栓塞导致大血管出血量降低有密切关系。联合组患者住院时间和转经时间均早于孕囊穿刺组，说明应用介入栓塞治疗在改善患者预后状况方面的效果优于孕囊穿刺组。

综上所述，对于剖宫产术后瘢痕妊娠患者，实施介入栓塞联合灌注MTX化疗相较于孕囊穿刺术而言，患者术后预后状况更佳，血β-HCG恢复正常水平的速度更快。

参考文献

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Clinical Observation on the Efficacy of Interventional Embolization Combined with Perfusion of MTX Chemotherapy in Patients with Scar Pregnancy after Cesarean SectionLINDui-xiana，DENGZhi-fenga，MEIBao-fua，CHENHongb，CHENLina.(a.DepartmentofInterventionalRadiology,b.DepartmentofGynecologyandObstetrics,Bao′anDistrictPeople′sHospital，Shenzhen518101，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effect of interventional embolization combined with perfusion of methotrexate(MTX) chemotherapy in patients with scar pregnancy after cesarean section.MethodsA total of 74 patients with scar pregnancy admitted to Department of Obstetrics and Gynecology,Bao′an District People′s Hospital from Jun.2009 to Nov.2012 were divided into combined treatment group and gestational SAC puncture treatment group according to random number table,including 38 cases of patients treated with gestational sac puncture as the gestational sac puncture treatment group,and 36 cases of patients treated with arterial interventional embolization combined with 25 mg of MTX chemotherapy as the combined treatment group.The serum beta human chorionic gonadotropin (β-HCG) levels of the patients before treatment,one week and two weeks after treatment,as well as the amount of vaginal bleeding on the day of treatment,hospitalization time,menstruation recovery days of the two groups were recorded and compared.Results①At the first weekend and second weekend after treatment,the β-HCG levels of the combined treatment group were (8213±1128) U/L and (1528±237) U/L,and those of the gestational sac puncture treatment group were (10 973±1397) U/L and (4592±704) U/L,all lower than those before treatment(P<0.05).②The amount of bleeding of the combined treatment group after treatment was (39.6±9.7) mL,and that of the gestational sac puncture treatment group was (72.4±18.3) mL,the difference was statistically significant(P<0.05).③The days of hospitalization and menstruation recovery of the combined treatment group were (31.7±4.5) d,(15.9±3.8) d,and those of the gestational sac puncture treatment group were (40.8±4) d,(27.5±5.8) d,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionInterventional embolization combined with MTX perfusion has remarkable effect on the termination of scar pregnancy.

Key words:Cesarean section; Scar pregnancy; Intervention embolization; Perfusion of methotrexate chemotherapy

收稿日期：2013-07-15修回日期：2014-03-28编辑：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.067

中图分类号：R713.8

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0359-03