双绒毛膜三胎妊娠经阴道减胎术后妊娠结局分析

莫凤媚，丘　映

(广西医科大学第三附属医院生殖中心，南宁 530031)



双绒毛膜三胎妊娠经阴道减胎术后妊娠结局分析

莫凤媚，丘映※

(广西医科大学第三附属医院生殖中心，南宁 530031)

摘要：目的分析双绒毛膜三胎妊娠行减胎术后的妊娠结局。方法回顾性分析2007年1月至2011年1月在广西医科大学第三附属医院生殖中心经辅助生殖技术治疗受孕的20例多胎妊娠的临床资料，其中双绒毛膜三胎妊娠7例(A组)，三绒毛膜三胎妊娠13例(B组)均于移植后33~56 d行减胎术，减灭1胎，保留2胎。比较两组自然胎儿丢失率、分娩率、婴儿畸形率。结果A组的自然胎儿丢失率、婴儿畸形率显著高于B组(64.3%比19.2%，40.0%比0%)，差异有统计学意义(P<0.05)，两组分娩率(42.9%比83.3%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论为了避免对妊娠结局的不良影响,双绒毛膜三胎妊娠减胎时宜减灭单绒毛膜双胎,保留单绒毛膜单胎。

关键词：双绒毛膜三胎妊娠；经阴道减胎术；妊娠结局

多胎妊娠会导致母婴多方面不利影响，如早、中期发生流产，晚期早产、妊娠高血压综合征、产后大出血、新生儿低体质量等，明显增加围生期病死率。本研究通过回顾辅助生殖治疗受孕的20例行减胎术的三胎妊娠患者的临床资料，分析两组减胎术后自然胎儿丢失率、分娩率、婴儿畸形率，了解不同类型的三胎妊娠行减胎术后妊娠结局，旨在对三胎妊娠行减胎术的临床工作有一定帮助。

1资料与方法

1.1一般资料选择2007年1月至2011年1月在广西医学科大学第三附属医院生殖中心行体外受精-胚胎移植或卵胞浆内单精子显微注射助孕且获三胎妊娠者20例，年龄25~37岁，不孕时间1~9年；不孕原因：女方因素10例，男方因素9例，双方因素1例。其中双绒毛膜三胎妊娠7例为A组，三绒毛膜三胎妊娠13例为B组。两组用同一方法减胎。

1.2手术方法移植后32~35 d B型超声(GE公司生产的LOGIQ3型彩色多普勒超声诊断仪)见子宫腔内有妊娠囊即确定为临床妊娠并确定为三胎妊娠，若无感染或阴道出血症状即行减胎术准备，若有阴道出血待出血停止后再准备减胎，减胎时间在移植后33~56 d。术前、术后常规安胎。

1.2.1术前准备患者术前化验血常规、白带常规、凝血功能，并向患者及家属交待减胎的注意事项以及风险，签署知情同意书。术前1日开始静脉使用头孢曲松钠(台湾泛生制药厂生产，2 g/d)，每日1次，共用3 d，庆大霉素(山东新华制药股分公司生产，32万U/500 mL生理盐水)盐水棉球清洁外阴、阴道，术前晚口服苯巴比妥片(上海信谊制药厂生产)60 mg。

1.2.2手术过程术前患者排空膀胱，取膀胱截石位，庆大霉素盐水棉球清洁外阴、阴道。在阴道B超引导下(ALOKA 机)，使用COOK16G 穿刺采卵针(Smiths Medical International.Ltd 生产)，将引导线对准要穿刺胚胎的胎心搏动区，穿刺针穿刺进入胎心搏动明显处后，小幅度旋转穿刺针,如此反复机械破坏胚体,至胚心消失。30 min后再次B超观察减灭胎有无胚心搏动，若仍有胚心搏动，再次使用机械法减胎。术后1日、1周、1个月各复查B超1次。

1.3统计学方法应用SPSS 13.0软件进行数据分析,计数资料比较采用Fisher确切概率法,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1双绒毛膜三胎妊娠选择不同胚胎行减灭术后妊娠结局7例双绒毛膜三胎妊娠中选择减灭单绒毛膜单胎5例，选择减灭单绒毛膜双胎之一者2例。5例选择减灭单绒毛膜单胎中存活2例并分娩2例，4个婴儿，其中2个为唇、腭裂畸形；3例中有2例于妊娠早期流产，1例于孕7个月因发生双胎输血综合征死胎行引产。2例选择减灭单绒毛膜双胎之一者中1例减胎术后第2日单绒毛膜双胎的另一胎自然停育，另一胎正常分娩1个正常婴儿，1例于妊娠早期流产。

2.2减胎术后两组妊娠结局的比较A组减胎术后自然胎儿丢失率、婴儿畸形率均高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组分娩率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　减胎术后两组妊娠结局的比较　(%)

a有1例正常妊娠，计算分娩率时除外;A组：双绒毛膜三胎妊娠；B组：三绒毛膜三胎妊娠

3讨论

随着人类辅助生殖技术和超促排卵药物广泛应用，多胎妊娠的发生率越来越高，由于多胎妊娠对母体、胚胎都存在着多个方面的不利影响,我国国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)[2003]176号文件规定，对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。减胎术是避免三胎及三胎以上妊娠分娩的一项补救措施。研究表明[1-2]，早期B超引导下经阴道选择性减胎术是一项安全、有效的技术,不影响新生儿体质量，能有效降低母婴并发症。对于单绒毛膜多胎妊娠行减胎术的报道不多，Unger等[3]报道双绒毛膜囊五羊膜囊五胎1例孕8周时行减胎术，减灭其中的三胎,剩下的单卵双胎顺利分娩2个健康婴儿。肖宇等[4]报道，单绒毛膜四胎合并单绒毛膜单胎1例孕7周时在B超引导下经阴道行减胎术，减灭单绒毛膜四胎，保留单绒毛膜单胎妊娠，顺利剖宫产1个健康婴儿。Henne等[5]还报道1例单卵三胎患者于孕10周时使用人工方法终止妊娠达到避免三胎妊娠分娩的目的。本研究对20例三胎妊娠行减胎术后妊娠结局分析，发现单绒毛膜双胎妊娠合并单绒毛膜单胎妊娠组自然胎儿丢失率高达64.3%，婴儿畸形率40.0%，显著高于三绒毛膜三胎妊娠。国外研究报道[6]，妊娠早期约有25%以上的多胎妊娠将发生自然减胎,但单绒毛膜双胎妊娠自然胎儿丢失率更高，是单胎妊娠和双绒双胎妊娠胎儿丢失率的6倍[7]。本研究中减胎术后变为单绒毛膜双胎5例，其中存活并分娩的单绒毛膜双胎2例，分娩4个婴儿，有2个婴儿发生畸形，提示单绒毛膜双胎除了自然胎儿丢失率高外，畸形率也高。研究报道[8]，单绒毛膜性双胎畸形率较双绒毛膜性双胎高2~3倍，且双绒毛膜性双胎每胎与单绒毛膜单胎发生率一样，具体机制不明确，可能是由双胎形成过程本身引起畸形和(或)胚胎早期和胎儿晚期的血管形成过程造成的。单绒毛膜性双胎胎盘间90%存在血管交通支，因此单绒毛膜双胎中10%~30%会发生双胎输血综合征，导致双胎选择性生长阻滞。

研究表明[9],增加移植胚胎数并不能提高妊娠率,反而增加了多胎妊娠的发生率。提高胚胎质量,实施单胚胎或单囊胚移植,是降低多胎妊娠风险的有效措施。一旦发生多胎妊娠，经阴道减胎术是一项有效补救措施，对于单绒毛膜多胎妊娠，为了避免对妊娠结局的不良影响,宜减灭单绒毛膜多胎,保留单绒毛膜单胎。

参考文献

[1]栾红兵,刘雨生,骆丽华，等.超声介导下经阴道减胎术的临床应用及安全性评价[J].安徽医学,2010,9(31):1046-1048.

[2]欧建平，赵伟娥，徐艳文，等.辅助生育治疗后多胎妊娠减胎术67 例临床分析[J].中山大学学报:医学科学版，2010，31(5)：672-675.

[3]Unger S,Hoopmann M,Bald R,etal.Monozygotic triplets and monozygotic twins after ICSI and transfer of two blastocysts: case report[J].Hum Reprod,2004,19(1):110-113.

[4]肖宇,李蓉,温烯，等.IVF/ICSI-ET后单绒毛膜四胎合并单绒毛膜单胎妊娠[J].生殖与避孕，2010，30(3)：209-212.

[5]Henne MB,Milki AA,Westphal LM.Monochorionic triplet gestation after in vitro fertilization using donor oocytes:case report and review[J].Fertil Steril,2005,83(3):742-748.

[6]Steinkampf MP.Effect of spon taneou s pregnancy reduction on obstetric outcome[J].J Reprod Med,2005,50(8):603-606.

[7]Sebire NJ,Snijders RJ,Hughes K,etal.The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies[J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104(10):1203-1207.

[8]Liesbeth L，Dominique VS，Eduard G,etal.单绒毛膜双羊膜囊性双胎妊娠的合并症及处理方式(Ⅱ)[J/CD].中国产前诊断杂志:电子版,2010，2(2)：24-30.

[9]陈先侠，魏兆莲，曹云霞，等.体外受精-胚胎移植中多胎减胎后双胎妊娠结局的分析[J].生殖与避孕,2008，28(11)：695-698.

Analysis on the Outcome of Dual-chorionic Triplet Pregnancies after Trans-vaginal Multifetal ReductionMOFeng-mei,QIUYing.(ReproductionCenter,theThirdAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530031,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the outcome of triplet pregnancies after trans-vaginal multifetal reduction.MethodsClinical data of 20 patients with multiple pregnancies under assisted reproductive technology in Reproduction Center of the Third Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from Jan.2007 to Jan.2011 were analyzed retrospectively.Among all the cases,7 cases were dual-chorionic triplet pregnancies(group A),and 13 cases were triple-chorionic triplet pregnancies(group B).The rates of spontaneous pregnancy reduction,delivery and baby abnormality of the two groups were compared.ResultsThe rates of spontaneous pregnancy reduction and baby abnormality of group A were higher than group B(64.3% vs 19.2%，40.0% vs 0%),the differences were statistically significant(P<0.05).The delivery rate of group A was obviously lower than group B(42.9% vs 83.3%),but the difference was not statistically significant(P>0.05).ConclusionIn order to avoid the adverse effects on pregnancy outcome,it is better to reduce mono-chorionic twin pregnancies,and keep the mono-chorionic single pregnancy for the dual-chorionic triplet pregnancies.

Key words:Dual-chorionic triplet pregnancies; Trans-vaginal multifetal reduction; Pregnancy outcome

收稿日期：2013-05-30修回日期：2014-05-12编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.02.066

中图分类号：714.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)02-0357-02