新医改以来我国医疗卫生财政支出效率评价：2009-2011*

官永彬

(重庆师范大学 重庆 401331)



新医改以来我国医疗卫生财政支出效率评价：2009-2011*

官永彬

(重庆师范大学 重庆 401331)

本文选择我国30个省、直辖市、自治区为独立的决策单元，运用数据包络分析方法测度了各地区新医改以来的医疗卫生财政支出效率。研究发现：我国医疗卫生财政支出效率在2009年新医疗体制改革政策出台以后获得了显著改善；并且，这种改善主要得益于规模效率的提高，反映财政资金管理有效性的纯技术效率相对偏低；此外，医疗卫生财政支出效率表现出显著的区域差异，东部省份较之于中西部省份具有较高的相对效率水平。上述发现意味着，我们在深化医疗领域改革的过程中，需要构建科学合理的地方政府医疗卫生系统的绩效评价体系，建立严格的医疗财政资金的预算和监督机制，设计因地制宜的医疗改革政策，平衡区域间医疗卫生资源的配置能力。

新医改；医疗卫生；财政支出效率

一、引言

生命健康权是公民享有的基本权利，也是公民享有其他权利的基础，而医疗卫生服务则是保障和维护公民生命健康权的基本条件，其作为民生的重点自然就成为政府理应履行的重要职责。自2009年《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台之后，为确保改革目标的实现，中央政府和各级地方政府纷纷加大了医疗卫生系统的财政投入。2009年全国用于医疗卫生系统的财政投入资金为3994.19亿元，其中中央财政为63.5亿元，地方财政为3930.69亿元，至2011年，全国医疗卫生财政投入资金高达6429.51亿元，其中中央财政投入71.32亿元，增幅为12.32%，地方财政投入为6358.19亿元，增幅达到61.76%。但是，我国目前的医疗卫生总支出占GDP的比重仅5.1%，低于2010年低收入国家6.2%的平均水平，与发达国家8.1%的平均数相比差距更大(陈竺，2012)。[1]因此，我国在医疗体制改革推进过程中，不仅要注重财政资源的增量投入，更要注重财政资源的投入效率问题，特别是对于正处于经济社会转型中的我国来说，在医疗卫生财政资源投入仍相对薄弱的情况下，如何运用有限财政资源提高医疗卫生供给效率就显得尤为重要。新医改以来医疗卫生财政支出效率到底如何？如何科学且系统评价医疗卫生财政支出效率？各地区医疗卫生财政支出效率是否存在显著差异？便成为当前亟待解决的现实问题。鉴于此，本文将以分权体制下承担主要财政支出责任的地方政府为研究对象，运用非参数数据包络分析方法，揭示新医改以来我国各地区的医疗卫生财政支出效率，并从优化财政资源使用效率层面为推动医疗领域改革提出相应的政策建议。

二、研究方法、变量选择与数据来源

(一)数据包络分析方法

我们将中国各个省份看作是投入一定财政资源供给医疗卫生服务的决策主体(Decision Making Unit-DMU)，这些财政资源的投入规模和配置使用决定了一个省份可能的医疗卫生服务最大产出水平。如果一个省份在医疗卫生服务产出既定的条件下实现了最低的财政资源投入或者在财政资源投入既定的条件下实现了最大医疗卫生服务产出，那么这个省份的医疗卫生财政支出效率在技术层面上就是有效的。需要说明的是，组织经济效率一般分为技术效率和配置效率两大类(Farell，1957)，[2]本文的医疗卫生财政支出效率考察和测度的是技术效率，我们将其定义为医疗卫生系统把财政资源投入转化为医疗卫生服务产出的相对效率。

技术效率与生产前沿面相关联，所以技术效率的测度常用的是前沿分析法。但是，生产前沿面往往是未知的，需要我们利用样本数据加以估测。从估计方法角度看，前沿分析方法可以划分为参数法和非参数法两种类型。参数方法以随机前沿分析(stochastic frontier analysis，SFA)为代表。此方法假定生产系统中投入与产出间的技术关系满足某个预设的函数形式，并选择恰当的计量经济方法对生产函数的未知参数加以估计。非参数方法以数据包络分析(dea envelopment analysis，DEA)为代表。该方法的基本思想最早由Farrell(1957)提出，但直到美国著名运筹学家Charnes，Cooper，Rhode(1978)[3]构建出基于不变规模报酬(Constant Return to Scale，CRS)的CCR模型之后才得到广泛的重视，之后Banker，Charnes和Cooper(1984)[4]进一步开发了基于规模报酬可变(Variable Return to Scale，VRS)的BCC模型。数据包络分析方法的本质是运用线性规划法建构相同类型决策单元投入产出数据的非参数分段前沿，然后，相对于这个前沿面判断待考察单元的技术效率。较之于参数方法，数据包络分析方法无需设定决策单元投入产出关系的任何函数形式和估测参数，从而规避了参数方法的诸多条件限制，并且特别适合于多投入多产出类型决策单元的相对效率评价。对于本文来说，医疗卫生服务的特殊属性决定了其投入和产出间可能并不服从某种特定的函数关系，此外，医疗卫生服务的产出往往表现出多种而非单一形态。从这两个角度看，本文选择数据包络分析方法评价中国各个省份医疗卫生财政支出效率是比较合意的。

假定将对n个省份(DMU)进行医疗卫生财政支出效率考察，每个省份有种类型的医疗卫生服务投入和种类型的医疗卫生服务产出，其中第个省份相对应的输入输出向量为xj=(x1j,x2j,…,xmj)和yj=(y1j,y2j,…,ysj)T，j=1,2,…,n,xij(i=1,2,…,m)为第j个省份对第种输入的投入量，xij>0，yrj(r=1,2,…,s)为j第个省份对第r种输出的产出量，yrj>0。那么，我们可以构建对第j0(1≤j0≤n)个省份的医疗卫生财政支出效率进行评价的投入导向(input orientation)CCR模型：

(1)

如图1所示，直线ORcP表示基于规模报酬不变(CRS)假设下的CCR模型前沿，折线QFPG表示基于规模报酬可变(VRS)假设下的BCC模型前沿。假设某个决策单元正好位于R点，其远离两种模型的生产前沿所以是无效的决策单元。在CCR模型情形下，R点投入导向的技术无效性就是间距RRc，技术效率值θCCR=ARc/AR; 而在BCC模型情形下，R点技术无效性是间距RRB，技术效率值θBCC=ARB/AR。由于存在规模无效性，所以CCR模型和BCC模型技术效率值之间的差距为RcRB，其规模效率值SE= ARc/ ARB。因而，θCCR=θBCC×SE，通过对CCR模型技术效率值的分解，据此我们可以判断决策单元技术无效的原因究竟是来自纯技术效率还是规模效率，从而为决策单元效率的优化提供参考方向。

图1 DEA技术效率和规模效率测量

事实上，当DEA分段线性非参数前沿与x轴或y轴平行的时候，技术效率的测度将会面临投入松弛(input slack)或产出松弛(output slack)问题。鉴于DEA效率测度中的松弛问题，我们将在(1)式中引入投入松弛变量和产出松弛变量，构造如下包络模型：

若该包络模型测度的技术效率值θ=1，并且它的每个最优解都有S-=0,S+=0，则第j0个省份或决策单元属于DEA有效；若θ=1，而投入松弛变量S-和产出松弛变量S+存在非零值，则第j0个省份属于弱DEA有效；若θ<1，则第j0个省份属于DEA无效。总的来说，DEA有效性的经济含义是：当保持医疗卫生服务产出yjo不变时，尽可能将医疗卫生服务投入量xjo等比例减少。如果医疗卫生服务投入量xjo不能等比例较少，意味着第j0个省份的医疗卫生服务投入已经位于生产前沿面上，此时该省份的医疗卫生财政支出效率为1；反之，如果医疗卫生服务投入量xjo可以等比例减少，那么第j0个省份的医疗卫生财政支出是技术无效的，并且减少的医疗卫生服务投入越多，该省份的医疗卫生财政支出效率就越低。

(二)投入产出变量选择

医疗卫生财政支出效率评价是以医疗卫生服务投入与医疗卫生服务产出关系为基础，由此，我们只有构建科学合理的医疗卫生服务投入与产出指标体系，才有可能得出客观公正的评价结论。该指标体系需要在医疗卫生服务的内涵与外延明确界定的基础上加以构建。一般而言，医疗卫生服务的范围主要包括基本医疗服务和公共卫生服务两个部分。基本医疗服务是指在一定的历史时期内政府为辖区居民提供的能够满足其基本医疗需求并且居民可以承担的适宜医疗服务。它是政府对社会居民的基本福利性照顾，也是保障和维护居民生命健康权利的基本条件。公共卫生服务则是由政府机构(公共卫生部门)提供的，以预防疾病为主要手段的，旨在促进居民身体健康的公共服务。公共卫生服务包括环境卫生改善、传染病防治、卫生检疫、个体健康教育以及公共卫生研究和预警等。根据医疗卫生服务的内涵与外延，借鉴世界银行《2001年世界发展指标》中与公共服务相关的指标设计，并考虑指标的系统性、代表性、独立性和数据的可得性，我们选择了9个指标来反映一个地区医疗卫生服务的供给或产出水平，该指标体系涵盖了医疗卫生条件、医疗服务、妇幼保健、疾病控制与公共卫生以及人民健康水平五个方面(见表1)。具体来说，医疗卫生条件可以反映一个地区卫生系统为居民提供医疗卫生服务所必备的基础设施和人力资源，我们选择千人卫生机构床位数和千人卫生技术人员数两个指标加以衡量；医疗服务主要包括门诊服务和住院服务两个方面，我们相应选择卫生机构诊疗人次和卫生机构住院人数两个代表性指标；妇幼保健服务由3岁以下儿童系统管理率和孕产妇死亡率两个指标予以反映；疾病控制与公共卫生是卫生服务的重要内容，我们选择甲乙类法定报告传染病发病率和已改水受益人口占农村人口比重两个指标加以考核；人民健康水平反映了政府提供的医疗卫生服务对居民的受益程度，世界卫生组织(2000)将预期寿命与儿童死亡率作为评价国家或地区健康水平的指标，[5]由于儿童死亡率的数据无法获取，我们只有选择平均预期寿命指标来测度各地区人民健康水平。医疗卫生服务产出水平取决于医疗卫生系统的财政投入和资金管理的有效性，我们选择医疗卫生支出指标来反映地方政府对医疗卫生事业的资金保障程度，考虑到我国各地区人口基数的显著差异，我们采用人均医疗卫生支出指标予以实际分析。

表1 我国医疗卫生财政支出效率评价指标体系

(三)数据来源

根据医疗卫生财政支出效率评价的指标体系，我们从2010-2012年历年《中国卫生统计年鉴》、《中国财政年鉴》以及《中国统计年鉴》中获取了我国30个省(自治区、直辖市)的医疗卫生投入和产出数据(由于部分数据缺失，样本集不包括西藏)，组成医疗卫生财政支出效率分析的面板数据(panel data)。运用面板数据我们一方面可以考察新医改以来我国医疗卫生财政支出效率的总体改善情况；另一面可以考察区域之间医疗卫生财政支出效率的差异。需要说明的是，孕产妇死亡率和甲乙类法定报告传染病发病率属于逆指标，我们采用陈诗一等(2008)的方法，[6]对这两个指标作了倒数处理，以满足DEA模型的算法要求。此外，为了研究需要，我们参照王小鲁、樊纲(2004)的传统区域划分方法，东部地区包括北京、河北、上海、辽宁、山东、浙江、天津、江苏、广东、福建、海南等11个省市；中部地区包括山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南等8个省份；西部地区包括内蒙古、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆、广西、云南、贵州、重庆以及四川等11个省区。[7]

三、医疗卫生财政支出效率评价结果与分析

我们将医疗卫生财政资金投入和综合产出数据纳入数据包络分析方法(DEA)中的CCR和BCC模型，运用软件DEAP2.1系统测算了新医疗体制改革以来我国30个省、自治区和直辖市医疗卫生财政支出的相对效率。

(一)医疗卫生财政支出效率总体评价

自2009年新医改政策出台之后，各级地方政府纷纷加大了医疗卫生系统的财政投入，认真思考如何运用有限财政资源尽可能扩大医疗卫生产出水平。为此，我们基于投入角度测算医疗卫生财政支出的相对效率。为了详细考察各级地方政府医疗财政资金配置绩效和医疗卫生产出规模绩效，我们将技术效率进一步分解为纯技术效率和规模效率。其中，纯技术效率侧重反映医疗财政资金配置过程中相关制度或机制运行的效率，规模效率则反映医疗财政资金投入所实现的规模效益情况。表2和图2报告了2009-2011我国医疗卫生财政支出综合技术效率、纯技术效率和规模效率的平均值。从中可以看出，近三年我国医疗卫生财政支出效率存在明显的改善，其综合技术效率值从2009年的0.710上升至2011年的0.810，纯技术效率值从2009年的0.795上升至2011年的0.846，而规模效率值则从2009年的0.906上升至2011年的0.960。由此说明始于2009年的新医改政策取得了一定的绩效，促进了我国医疗卫生财政支出效率的整体提升。

表2 我国医疗卫生财政支出平均 效率值(2009-2011)

图2 2009-2011年我国医疗卫生财政支出平均效率值

综合技术效率测度的是各级地方政府医疗卫生财政支出的整体效率情况，其值是纯技术效率和规模效率的乘积。从综合技术效率分解来看，2009-2011三年间我国医疗卫生财政支出规模效率都远高于纯技术效率，说明近三年我国医疗卫生财政支出综合技术效率的改善主要得益于规模效率的提高。新医改以来，地方政府医疗卫生财政支出从2009年的3930.69亿元增加到2011年的6358.19亿元，年均增长率为17.39%。总的来说，医疗财政资金持续投入实现了较高的规模效益。这意味着，制约当前我国医疗卫生系统改革的主要瓶颈可能并不是投入规模不足问题而是投入资金的有效配置问题，因此，我们应该把公共政策的焦点从资金投入规模转向资金配置效率。此发现和王俊(2007)的研究结论也是一致的。[8]我国医疗卫生财政支出纯技术效率偏低的事实也充分证实了这一点。如上所述，纯技术效率反映的是医疗卫生资金使用中相关制度运行的效率。从这个角度分析，我国医疗卫生财政支出纯技术效率偏低可能是由我国财政预算资金管理的软约束和地方政府绩效考核制度的不完善造成的。因此，从根本上提高我国医疗卫生资金的配置效率，消除医疗卫生资源的浪费，必须建立有效的预算监督机制和绩效考核机制。

(二)医疗卫生财政支出效率省际评价

众所周知，中国是一个地域辽阔、人口众多的发展中国家，各地区经济社会发展极不平衡，这种不平衡是否也存在于医疗卫生财政支出效率之中呢？为此，我们测算了30个省(自治区、直辖市)2009-2010三年间医疗卫生财政支出综合技术效率、纯技术效率和规模效率的年度值和平均值。测算结果经整理后汇报于表3中。

根据表3我们整理得到各地区医疗卫生财政支出效率的前沿面情况，结果汇报于表4中。从表4可知，新医改以来医疗卫生系统位于最佳效率前沿的省份总体上呈上升趋势。其中，综合技术效率从2009年的2个省份(江苏和山东)增加到2011年的4个省份(江苏、山东、广东和辽宁)；规模效率从2009年的2个省份(江苏和山东)增加到2011年的5个省份(内蒙古、辽宁、江苏、山东、广东)；纯技术效率2009年有9个省份(北京、天津、辽宁、上海、江苏、浙江、山东、广东、四川)处于效率前沿面上，2011年四川纯技术效率有所下降，而江西实现了最佳效率。以上结果还显示，医疗卫生财政支出效率前沿面的省份主要为经济相对发达的东部省份，特别是江苏和山东2个省份在三年间一直处于前沿面上，医疗卫生财政支出相对效率水平较高。当然，经济欠发达的中部、西部省份(如江西、内蒙古和四川)经过支出规模的调整和管理水平的提升也可以达到效率前沿。

表3 我国分地区医疗卫生财政支出相对效率值(2009-2011)

表4 我国各地区医疗卫生财政支出效率前沿面比较(2009-2011)

从表3各地区医疗卫生财政支出相对效率平均值可以看出，我国省际之间医疗卫生财政支出相对效率具有显著的地域差异性。具体来说，综合技术效率排在前十位的省份有6个为东部省份(山东、江苏、广东、辽宁、浙江和河北)，4个为中部省份(山西、河南、湖南和湖北)，西部没有一个省份进入前十；纯技术效率排在前八位的省份都来自于东部省份(广东、山东、江苏、上海、辽宁、天津、北京和浙江)，其次为2个中部省份(山西、河南)；规模效率排在前十位的省份有5个为东部省份(山东、江苏、广东、海南和福建)，2个为中部省份(安徽和湖北)，3个为西部省份(重庆、陕西和宁夏)。以上结果充分说明，新医改以来省域间医疗卫生财政支出效率是不平衡的，东部省份较之于中西部省份具有较高的相对效率水平，这种区域差异并未随着时间的推移而发生显著的改变。

(三)医疗卫生财政支出效率改进分析

为了更好识别各地区医疗卫生财政支出效率的改进方向，我们选择纯技术效率平均值和规模效率平均值两个参照指标，以0.9效率值作为临界点，将各省域医疗卫生财政支出相对效率划分为四种类型，划分结果汇报于图3中。第一种类型是“双高型”，即纯技术效率和规模效率值都在0.9以上的省份，包括东部的江苏、山东、广东3个省份，中部的河南、湖南和山西3个省份，此类地区医疗卫生系统财政支出效率改进较少。第二种类型纯技术效率高而规模效率低的“高低型”，此类地区以北京、天津、辽宁、上海、浙江5个东部省份为典型代表，其纯技术效率值0.9以上而规模效率值却位于0.9以下。相对于处于技术效率前沿的省份，此类地区医疗卫生系统财政投入较高。从近几年规模报酬类型可以发现，此类地区均为规模报酬递减，说明此类地区未来效率改进的方向是缩减医疗卫生系统财政投入规模，优化财政资源配置。第三种类型纯技术效率低而规模效率高的“低高型”，包括东部地区的福建和海南2个省份，中部地区的黑龙江、安徽、江西和湖北4个省份，以及西部地区的广西、重庆、四川、贵州、云南、陕西、甘肃、青海和宁夏9个省份。此类地区规模效率值0.9以上但纯技术效率值0.9以下，特别是青海和宁夏纯技术效率值仅为0.391和0.544，远远偏离于技术效率前沿。因此，此类地区需要进一步改善医疗卫生财政资金配置效率，提高医疗卫生系统管理水平，减少财政资金浪费。第四种类型是“双低型”，此类地区以吉林和新疆为代表，其纯技术效率值为0.747和0.888，规模效率值为0.898和0.833。此类地区未来改革的重点是扩大医疗卫生系统财政投入，同时加强医疗财政资金监管力度，提高医疗财政资金配置效率。考虑此类地区由于经济发展水平较低而导致的公共财政能力薄弱问题，中央政府可以加大一般性转移支付力度，提高此类地区的医疗卫生财政保障水平。

图3 我国各地区医疗卫生财政支出相对效率分布情况

四、研究结论与政策建议

在中国现行的财政分权体制下，医疗卫生等与民生高度相关的公共服务的支出责任主要由中央下属地方政府承担，因此，本文选择我国30个省、直辖市、自治区为独立的决策单元，运用数据包络分析方法测度了各地区新医改以来的医疗卫生财政支出效率。研究发现：(1)2009年新一轮医疗体制改革政策出台以后，我国医疗卫生财政支出效率获得了显著改善；(2)医疗卫生财政支出整体效率的改善主要得益于规模效率的提高，而反映财政资金管理有效性的纯技术效率相对偏低；(3)医疗卫生财政支出效率表现出显著的区域差异，东部省份较之于中西部省份具有较高的相对效率水平。

保障和维护公民的生命健康权，提高公民的社会福利水平，是世界各国政府追求的终最终目标。为此，政府部门需要持续推动和深化医疗领域的改革，加大医疗卫生事业的财政投入，但对于中国这样的发展中大国来说，如何在有限财政资源约束下提高医疗卫生财政支出效率或许是比投入更为重要且紧迫的问题。这就意味着，首先要构建科学合理的地方政府医疗卫生系统的绩效评价体系，规范地方政府的财政行为，促使地方政府从经济发展型政府向公共服务型政府的转变；其次，建立严格的医疗财政资金的预算和监督机制，强化医疗财政资金的监督管理，防止医疗财政资金的渗漏和浪费，提高医疗财政资金的配置效率；最后，设计和安排因地制宜的医疗改革政策，特别是对于医疗财政支出效率偏低的西部地区，不仅仅是扩大医疗财政资源的投入，更重要的是提高医疗卫生系统的管理水平，同时，中央政府可以通过一般性转移支付等财政政策来平衡区域间医疗卫生资源的配置能力。

[1]陈竺.《中国的卫生费用占GDP比重仅5.1% 占比太低》，http://money.163.com/12/0912/14/8B77I2RI00254S8R.html.

[2]Farrel，M.J.，The Measurement of Productive Efficiency[J].Journal of Royal Statistical Society，No.3, 1957,(3):253-281.

[3]Charnes,A.，W.W.Cooper，and E.Rhodes，Measuring the Efficiency of Decision Making Units[J].Euro-pean Journal of Operational Research，1978，(2):429-444.

[4]Banker,R.D.，A.Charnes，and W.W Cooper，Some Models for Estimating Technical and Scale Ineffic-iencies in Data Envelopment Analysis[J].Management Science，1984，(30):1078-1092.

[5]Word Health Organization，Word Health Report：Health Systems-Improving Performance，Word Health Organization，2000.

[6]陈诗一,张军.中国地方政府支出效率研究：1978-2005[J].中国社会科学,2008,(4).

[7]王小鲁,樊刚.中国地区差距的变动趋势和影响因素[J].经济研究,2004,(1).

[8]王俊.中国政府卫生支出规模研究——三个误区及经验证据[J].管理世界,2007,(2).

(责任编辑：辉 龙)

本文是国家社会科学基金项目“民生导向的政府公共服务绩效评价与改善研究”(12GBL119)的阶段性研究成果。

2014-11-15

官永彬(1978-)，男，重庆璧山人，重庆师范大学副教授，经济学博士，研究方向为公共财政与公共政策。

F810.455

A

1672-1071(2015)01-0020-08