地佐辛配伍罗哌卡因用于硬膜外分娩镇痛的临床观察

陈友勇，翟海霞，吕 露，顾海燕

(江苏省扬州市妇幼保健院 麻醉科，江苏 扬州，225002)

孕妇在分娩过程中产生的强烈疼痛感对自然分娩有明显的影响，产程中的疼痛和紧张感可导致肾上腺素升高，抑制子宫收缩、延长产程［1］。临床上常用低浓度罗哌卡因伍用阿片类镇痛药行硬膜外自控镇痛(PCEA)。硬膜外镇痛在分娩镇痛中应用最广，临产妇生命体征平稳，镇痛完善，较少运用神经阻滞，可阻断伤害刺激的传入，维持临产妇内环境稳态，增加母婴安全性，已成为分娩镇痛的金标准［2］。PCEA 技术强调了产妇的参与，产妇的满意度增加，减少了医护人员的工作量，使有效药物剂量降到最低［3］。本文观察地佐辛用于罗哌卡因硬膜外自控分娩镇痛的临床效果及安全性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

选择ASAⅠ～Ⅱ级、要求自然分娩的足月初产妇90例，年龄22～33岁，体质量63～74 kg，均为单胎头位妊娠，孕周37～41 周。所有产妇均无麻醉禁忌及产科高危因素。随机分为3组，每组30例。3组产妇的年龄、体质量孕周比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

产妇进入活跃期且宫口开至2～3 cm 时，开放静脉输液通路，监测血压脉搏心率脉搏氧饱和度胎心率和子宫收缩强度。按常规于腰椎3～4间隙进行硬膜外腔穿刺，向头端置管3～5 cm 并回抽确定硬膜外导管未误入蛛网膜下腔或血管后，注 入1.0% 利多卡 因5 mL 试验量，观 察5 min，无蛛网膜下腔阻滞和药物中毒征象后，继续注射5～8 mL 所在组别镇痛泵配方液体，平面控制在T10以下，然后接自控硬膜外镇痛泵，持续剂量5 mL/h、冲击剂量5 mL、锁定时间8 min。产妇镇痛不完全时，由产妇或助产士按冲击键给药，直至镇痛效果满意，宫口开全时停药观察。

3组产妇分娩镇痛效能标准:①视觉模拟评分法(VAS)判断患者产痛程度(0 分为无痛，10分为难以忍受的疼痛)，记录宫口开至3、5、7和9 cm 各时点的评分;②感觉阻滞的起效和持续时间;③新生儿状况:Apgar 评分;神经阻滞程度:采用改良Bromage 分级评分法评定下肢运动阻滞程度，0 分为无运动阻滞，1 级为不能直腿抬起，2 级为不能屈膝，3 级为不能曲踝关节;④镇痛总体满意度:镇痛结束时由患者根据镇痛效果及不良反应对镇痛进行总体满意度评分，分为良好、一般、差3 个等级;⑤生命体征:包括HR、SpO2、MAP;⑥副反应:低血压(收缩压低于基础血压30%)、恶心呕吐、皮肤瘙痒和排尿困难。

2 结果

3组分娩镇痛效能评估:D组、F组VAS 评分、镇痛总体满意度相比无显著差异(P＞0.05)，D组、F组VAS 评分、镇痛总体满意度明显优于O组(P＜0.05)。3组感觉阻滞的起效和持续时间无显著差异(P＞0.05)。3组分娩方式及新生儿Apgar 评分相比无显著差异(P＞0.05)。见表1。3组HR、SpO2、MAP 相比无显著差异(P＞0.05)。3组产妇分娩镇痛术中及产后2 h 低血压发生率及肌力评分无显著差异(P＞0.05)，D组恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率明显低于F组(P＜0.05);与O组比较，恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率无显著差异(P＞0.05)。3组产妇排尿困难发生率无显著差异(P＞0.05)。见表2。

3 讨论

分娩过程中产妇往往因为无法耐受分娩痛出现惊恐、喊叫、紧张等行为，导致体内儿茶酚胺等物质的上升，机体代谢速度增快，引起产妇能量不足，甚至出现缺氧情况［4－5］。分娩镇痛技术减轻产妇的分娩痛最能体现现代医学的人性光辉，其中产妇自控硬膜外腔镇痛(PCEA)是较好的方法，已逐渐广泛应用。PCEA 通过输注泵持续给予低浓度的麻醉药降低产妇分娩过程中的痛苦，并根据情况合理调节背景剂量和冲击剂量等设计来控制麻醉药物的剂量和时间，便于开展个体化分娩镇痛，并可通过时间和剂量限制提高临床使用的安全性［6］。另有研究［7］显示，硬膜外分娩镇痛可明显减轻应激反应，降低剖宫产率。近年来低浓度的局麻药复合阿片类药物及新药罗哌卡因的出现，推动了产科分娩镇痛麻醉的进展［8］。许多临床研究［9］表明罗哌卡因与阿片类药配伍两者协同作用使镇痛效果更强，且对运动神经阻滞无明显影响。芬太尼是目前椎管内分娩镇痛公认常用阿片类药物，与罗哌卡因复合可有效减轻宫缩痛，芬太尼在镇痛的同时，不抑制感觉、运动和交感神经［10］。地佐辛是近年国内新上市的阿片受体混合激动－拮抗剂，对κ 受体产生完全激动作用，对μ 受体只引起较弱的效应，有时还可以对抗激动药的部分效应，及表现部分阻断作用，故而相关不良反应(皮肤瘙痒，嗜睡，呼吸抑制等)较少，提高了镇痛的舒适度和安全性，许多作者研究［11－13］表明地佐辛用于硬膜外术后镇痛具有更大的优越性。

表1 各组分娩镇痛不同宫口大小VSA、新生儿Apgar 评分、分娩方式及总体满意度比较

表2 各组分娩镇痛术中及产后2 h 副作用比较

本研究结果显示，地佐辛用于硬膜外分娩镇痛与等效剂量芬太尼用于硬膜外分娩镇痛无显著差异，提示地佐辛与低浓度罗哌卡因配伍具有良好的镇痛作用，明显优于同等浓度罗哌卡因的镇痛作用。由于地佐辛不产生典型的受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率。皮肤瘙痒也与μ 受体的兴奋有关，应用地佐辛后由于μ 受体的阻断，也相应地降低了皮肤瘙痒的发生率，改善了分娩镇痛的质量。本研究结果显示，地佐辛组硬膜外镇痛引起患者恶心呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留等副作用发生率等明显低于芬太尼组。研究结果也显示3组产妇低血压的发生率无显著差异，少数病例低血压给予小剂量麻黄碱即可治疗，无顽固性低血压病例发生。

［1］任朝芝，刘霞.240例临床产妇产前教育的调查分析［J］.四川医学，2008，29(9):1270.

［2］刘涛，许华.分娩镇痛的研究进展［J］.国外医学妇产科分册，2004，31:101.

［3］夏明静，张金兰，杜建英.硬膜外自控镇痛术用于分娩镇痛的研究［J］.中国全科医学，2005，8:1063.

［4］陈光虹.硬膜外麻醉对产妇分娩疼痛及血清皮质醇水平的影响［J］.山东医药，2011，51(31):96.

［5］劳建新，宋兴荣.硬膜外穿孔后硬膜外镇痛在分娩镇痛中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2012，28(5):448.

［6］Eriksen L M，Nohr E A，Kjaergaard H.Mode of delivery after epidural analgesia in a cohort of low－Risk nulliparas［J］.Brith，2011，38(4):317.

［7］罗云，吴诗琪.低浓度罗哌卡因用于分娩镇痛的临床观察［J］.重庆医学，2002，9(31):868.

［8］Capogna G，Camorcia M.Epidural analgesia for childbirth:effects of newer techniques on neonatal outcome［J］.Paediatr Drugs，2004，6:375.

［9］陈莉，孙文涛.分娩镇痛对产妇及新生儿的影响［J］.中国妇幼保健，2011，15(16):2282.

［10］袁静茹.椎管内分娩镇痛的研究进展［J］.河北医药，2006，28:137.

［11］谷新荣，吴书宝，翟小猛.地佐辛在全髋置换术后硬膜外镇痛的临床应用［J］.中国医药指南，2011，9(21):76.

［12］是阳.吗啡与地佐辛在硬膜外术后镇痛中的应用比较［J］.徐州医学院学报，2012，32(1):20.

［13］Joy L，Hawkins M D.Epidural analgesia for labor and delivery［J］.N Engl J Med，2010，362(16):1503.