胰头癌术中淋巴结清扫的意义与争议

嵇惠宇，刘胜利

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009； 2.东南大学附属中大医院 肝胆胰外科，江苏 南京 210009)

·综 述·

胰头癌术中淋巴结清扫的意义与争议

嵇惠宇1，刘胜利2

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009； 2.东南大学附属中大医院 肝胆胰外科，江苏 南京 210009)

胰头癌淋巴转移早，手术时需要进行淋巴结清扫，淋巴结阳性率与患者术后生存关系密切。胰头癌患者预后可能从规范淋巴结清扫中获益，但是否需要扩大淋巴结清扫尚需要积累更多证据。

胰头癌； 淋巴结清扫； 扩大淋巴结清扫； 文献综述

胰腺癌是消化系统高度恶性的肿瘤，排在西方国家因癌症死亡的第4位[1]、我国的第7位[2],手术是目前唯一能够提供治愈机会的治疗手段。然而胰腺癌早期检出率低，确诊时仅20%患者可手术切除，即使行根治手术，患者5年生存率也只有20%左右[3]。胰头癌术中行淋巴结清扫有其临床意义，但清扫的范围仍存在争论，为此，作者对胰头癌术中扩大淋巴结清扫的相关文献进行综述。

1 胰头区域淋巴结分组与分站

胰腺淋巴起源于腺泡周围毛细淋巴管，在小叶间汇集成较大的淋巴管并沿血管到达胰腺表面[4]。胰头上部淋巴引流至胰十二指肠上淋巴结，经胃十二指肠动脉淋巴结、肝总动脉周围淋巴结汇入腹腔干周围淋巴结；胰头前中部及幽门下淋巴沿胃结肠干引流至肠系膜上血管周围淋巴结；胰头下部的淋巴经胰十二指肠下淋巴结汇入肠系上血管周围淋巴结[5]。上述淋巴引流最终汇入腹腔干周围淋巴结和腹主动脉周围淋巴结[5]。此外，胰头后部淋巴管既可直接汇入腹腔干、肠系膜上动脉根部周围淋巴结，也可与胆总管、肝动脉周围淋巴结相交通[5]。钩突部淋巴引流还可达主动脉腔静脉间淋巴结，少数情况可直接汇入主动脉腔静脉间淋巴结[4]。胰头淋巴引流[4-5]方向基本遵循向心性逐级引流。

胰周淋巴结分组有国际抗癌联盟(UICC)及日本胰腺协会(JPS)的分组标准。UICC标准将胰周淋巴结分为12组，即胰头上(组1)、胰体上(组2)、胰头下(组3)、胰体下(组4)、胰十二指肠前(组5)、幽门(组6)、肠系膜血管根部(组7)、胰十二指肠后(组8)、胆总管(组9)、脾门(组10)、胰尾(组11)和腹腔干(组12)[5]。JPS标准基本沿用胃周淋巴结分组[6]，分为18组。由于UICC标准仅反映淋巴结分布，难以区分淋巴引流方向，目前临床应用较多的淋巴结分组为JPS标准。

JPS将胰头周围淋巴结分为3站[6]，并以各站淋巴结的病理结果为JPS分期依据(表1)。该分站基于胰头癌淋巴转移方向，即1站淋巴结→2站淋巴结→3站淋巴结。

表1 JPS胰头癌淋巴结分站

分 站分 组第1站13a、13b、17a、17b第2站6、8a、8p、12a、12b、12p、14p、14d第3站1、2、3、4、5、7、9、10、11p、11d、15、16a2、16b1、18

注:a、b在8组、13组、17组中分别表示前方、后方亚组，在12组中分别表示肝总动脉旁、胆总管旁亚组；p、d在11组、14组中表示近端、远端亚组，在12组中表示门静脉旁亚组；a2、b1在第16组中分别表示腹腔干上缘至左肾静脉下缘亚组、左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘亚组

2 淋巴结清扫的意义

胰头癌淋巴转移早，约70%的患者在就诊时即已存在淋巴结转移[7]，即使是早期病例(肿瘤直径<2 cm)，半数以上也已淋巴结转移[8]。淋巴转移基本遵循淋巴结回流规律[4]，以第13、17、16、14、12、8组为主，可由近及远[9]累及多组淋巴结。

淋巴结转移是决定胰头癌患者预后的重要因素。一方面，淋巴结阳性患者的生存期明显低于淋巴结阴性者：Kato等[10]研究发现患者淋巴结阳性与否，3年生存率为9.6%vs30.5%，5年生存率为5.1%vs22.6%，淋巴结阴性患者生存期明显较长。另一方面，胰头癌淋巴结转移阳性数目对患者预后亦有较大影响：Zacharias等[11]研究结果显示，两枚及多于两枚阳性淋巴结的患者5年生存率仅5%，而小于等于1枚阳性淋巴结的患者5年生存率高达44%。由此推论，胰头癌术中行淋巴结清扫有可能获益。

进行淋巴结清扫与否会影响胰头癌N分期。一般认为不作淋巴结清扫可能出现阳性淋巴结漏检。Vuarnesson等[12]研究发现，清扫淋巴结16枚以上其检测阳性灵敏度达到95%，并建议作为胰头癌患者手术淋巴结清扫的一项质控标准。2013年ISGPS(国际胰腺外科组)为此达成共识[13]，建议胰头癌手术至少需要清扫12～15枚淋巴结，以明确淋巴结的病理状态，提高术后分期的准确性。

淋巴结清扫数目可能影响胰头癌手术预后。Hellan等[14]的大宗病例(1915例)研究结果表明，一组淋巴结阴性患者中淋巴结清扫数目与中位生存期有关，清扫淋巴结10枚以上为20个月，10枚以下为15个月(P<0.0001)。由于淋巴结病理难以进行连续切片，部分阳性淋巴结可能漏检，这可能是淋巴结清扫数目较多病例获益的原因。

在相同的淋巴结清扫范围条件下，淋巴结阳性率即阳性淋巴结比率(lymph node ratio，LNR)对预后的判定有一定意义[15]。Riediger等[16]研究204例胰腺癌病理发现，LNR≥0.2为6%，LNR<0.2者为19%(P=0.003)；LNR≥0.3者5年生存率为0，LNR<0.3者为18%(P<0.001)。多因素分析发现LNR≥0.3、阳性切缘及肿瘤分化程度低是胰腺癌预后较差的独立因素。Yamamoto等[17]研究发现，LNR最佳分界值为0.2，即LNR≥0.2者预后明显差于LNR<0.2者(中位生存时间14个月vs26个月)。

综上所述，胰头癌患者可能从规范淋巴结清扫中获益。在相同条件下淋巴结阳性率与术后生存关系密切。

3 关于淋巴结清扫范围的争议

胰头癌手术是否需要淋巴结清扫已达成共识，但扩大淋巴结清扫范围定义比较模糊。ISGPS认为清扫超过建议范围均可称为扩大淋巴结清扫。

根据JPS胰头癌淋巴结分站，一般淋巴结清扫至第2站(D2)为标准淋巴结清扫范围[18]。ISGPS[13]根据JPS对胰周淋巴结分组，建议标准清扫范围包括No.5、6、8a、12b1、12b2、12c(胆囊周围)、13a、13b、14a右侧、14b右侧、17a和17b淋巴结。我国2014年的胰腺癌治疗规范[19]中也将其作为标准清扫的范围。D2与ISGPS标准的区别在于D2加强了对8、12、14组的清扫，范围相对较大。

扩大淋巴结清扫在标准清扫基础上，范围扩大至腹腔干、肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉及腹主动脉周围[9]。基于D2衍生出不同的扩大淋巴结清扫，如D2+16(增加清扫第16组)及D2+α(α为5、9、11p、11d、16a2、16b1等组淋巴结)[20]。在标准清扫基础上，我国增加清扫8p、9、12a、12p、14d、16a2、16b1淋巴结[19]。

术中清扫不彻底可能报告淋巴转移假阴性结果，由此降低患者的病理分期而影响预后评估与辅助治疗[21]。理论上扩大淋巴结清扫可以获得更多的淋巴结，更有利于术后进行精确分期与预后评估[22]。随机对照试验(RCT)资料显示，扩大淋巴结清扫虽然所获得的淋巴结总数目明显增加，但是所获得的阳性淋巴结数及淋巴结总阳性率并无增加[9，23-26]。

临床研究并未发现扩大淋巴结清扫与患者术后死亡、胃排空延迟、胰漏、腹腔脓肿等发生有明确联系[9，23-26]，但扩大淋巴结清扫者顽固性腹泻发生率较高。Farnell等[25]术后4个月随访发现，扩大淋巴结清扫组腹泻症状明显者有42%，而标准清扫组腹泻症状明显者仅8%；术后14个月随访两组腹泻症状明显者分别为11%和0。Nimura等[9]术后3个月随访发现，扩大淋巴结清扫组有严重腹泻症状者达25%，而标准组则无一例发生腹泻；术后6个月随访结果两组腹泻无差别。总之，扩大淋巴结清扫并不增加手术死亡率及近期并发症发生率，但会增加顽固性腹泻发生率。多数学者认为扩大淋巴结清扫时需要骨骼化肠系膜上动脉，此时也切除了局部神经丛，这可能是导致术后顽固性腹泻的原因[9]。

扩大淋巴结清扫是否能提高胰头癌病人术后生存期是关注的焦点。早年的一些回顾性研究显示扩大淋巴结清扫可以降低局部复发率[27]，提高患者术后的生存期。因其循证等级低、可重复性差、实验设计不合理，这些回顾性研究结果受到诸多质疑。Pedrazzoli等[23-25]的RCT研究均未能证明扩大淋巴结清扫可以提高患者总体生存期，但Pedrazzoli研究发现其可能改善淋巴结阳性病人预后。Nimura等[9]改进研究方法，强调组间资料的可比性，结果显示标准淋巴结清扫1、3、5年生存率分别为78%、28%、16%，扩大清扫分别为54%、18%、6%，二者中位生存期分别为19.9个月与13.8个月，均无统计学差异。Michalski等[28]的Meta分析也未发现扩大淋巴结清扫能提高总体生存期。

扩大清扫对不同肿瘤分期、不同年龄层次、不同淋巴结及切缘情况病例是否存在好处，研究样本量均偏少，也缺乏权威性研究。尽管尚未获得扩大淋巴结清扫能使胰头癌病人长期生存获益的证据，外科医生仍未放弃扩大清扫的努力。胰头癌手术需要进行淋巴结清扫，但扩大清扫能否获益尚需要更多证据积累。

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2015-04-07

2015-05-17

嵇惠宇(1990-)，男，江苏淮安人，在读硕士研究生。E-mail:jihuiyu1@163.com

刘胜利 E-mail:lsl88408@163.com

嵇惠宇，刘胜利.胰头癌术中淋巴结清扫的意义与争议[J].东南大学学报：医学版，2015，34(5)：847-850．

R735.9

A

1671-6264(2015)05-0847-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.05.038