膝关节半月板损伤关节镜治疗的现状

阿米克，李永刚，韦继南

(东南大学 医学院，江苏 南京 210009)

·综 述·

膝关节半月板损伤关节镜治疗的现状

阿米克，李永刚，韦继南

(东南大学 医学院，江苏 南京 210009)

半月板损伤是膝关节最常见的损伤，目前半月板损伤的治疗方案主要有关节镜下半月板切除术、半月板缝合术或者切除和缝合相结合。作者主要综述近年来关节镜下治疗膝关节半月板损伤的疗效、现状和进展，以期为临床选择半月板损伤的最佳治疗方案提供参考。

半月板； 膝关节； 损伤； 关节镜； 文献综述

半月板是位于膝关节股骨髁与胫骨平台之间的双凹盘状纤维软骨，分内侧和外侧半月板[1]。半月板具有载荷传递、减震、维持关节的稳定性、润滑关节等功能[2]。半月板损伤是常见骨科疾病，根据损伤的形状可分为横裂、纵裂、水平裂或不规则形、放射裂和桶柄状撕裂[3]；根据损伤机制可分为外伤性半月板损伤和退变性半月板损伤。年轻患者半月板损伤绝大多数是急性创伤造成的，而退变性半月板损伤在老年人群中较为常见[2]。半月板损伤的诊断通常是根据病史、体征以及辅助检查如磁共振成像(MRI)、镜下诊查等而得出的。然而有研究表明，单纯通过MRI诊断半月板损伤的患者中，约20%没有膝关节症状[4-6]。目前半月板损伤的治疗方案主要分为保守、半月板切除或半月板修补三大类[7]。随着内镜技术的逐渐普及，关节镜手术已成为关节外科常规诊疗手段。半月板损伤的治疗通常是在关节镜下行切除或缝合术，或者切除和缝合相结合。半月板切除方式主要有部分切除、次全切除和全切除[8-9]，而关节镜下半月板缝合有由内到外(inside-out)、由外到内(outside-in)和全内缝合(all inside)3种基本方法。

1 退变性半月板损伤的保守治疗与手术治疗

目前国际上关于退变性半月板损伤是否该常规进行半月板切除术仍有争议[10-12]。有研究认为，退行性半月板损伤和骨关节炎进展的关系是明确的，退变性半月板损伤会加速骨关节炎的进展[13-14]。需要强调的是，老年无症状性半月板损伤是存在的，通过MRI诊断的半月板损伤者并不一定有症状。已有研究表明，半月板切除术后患者膝关节功能得到明显的改善，同时这些患者中期和长期骨关节炎的风险增加。但是，最近有6项随机研究质疑关节镜治疗对退行性关节炎或退变性半月板损伤的作用[15-20]。Moseley等[16]最早于2002年对关节镜半月板切除与假手术进行随机研究比较发现，两组患者在疗效上无明显区别。Kirkley等[20]同样就关节镜治疗与理疗对退变性膝关节骨关节炎的效果进行随机对照试验，也得到同样的结论。Katz等[19]和Herrlin等[18]的研究比较了半月板部分切除和理疗，而Sihvonen等[17]比较了半月板切除与假手术，均表明两组疗效未见明显差异。然而细心阅读这些文章可发现：Katz等[19]的研究中虽然最主要的结论是关节镜组和理疗组未见明显疗效区别，但该研究中理疗组出现49%失败率，关节镜组只有19%失败率；还有关节镜组28%的病人和理疗组25%的病人中可见Ⅲ度OA。Sihvonen等[17]的研究中对象是单纯的退行性半月板损伤且无软骨退变的病人，在临床上这类病人是几乎不存在的；还有该研究设计中的假手术指的是关节镜下关节清理，我们认为这不是很合理，关节镜清理不能作为假手术。近几年，这几篇新英格兰杂志刊登的文章已被Elattrache等[11]和Sadoghi等[10]提出质疑，他们认为这几篇文章的设计是存在缺陷的。

同时，Gauffin等[15]对关节镜半月板切除和保守治疗的随机研究发现，手术组(关节镜组)患者的效果优于未行手术(保守组)的患者。Gauffin和Katz的研究对象均是有轻度或中度骨关节炎的半月板损伤患者，平均年龄也相似。这证明不同作者对类似的病例进行研究，采用同样的治疗手段，但依然可以得到不同的结论。

2 半月板切除与半月板修补

半月板的治疗可以追溯到很长的历史。早在1883年，Annandale首先公开报道了第1例半月板修补，但是当时并没有引起关注，因为那时半月板被认为是退化的组织。此后，半月板全切除术作为半月板损伤的治疗理念保持了近1个世纪。20世纪90年代以前，一般都是采用全部或部分半月板切除术治疗半月板损伤[21]。目前这一状况已经发生了很大的改变，究其原因主要有关节镜技术的发展、MRI的发展和骨科医生对半月板认识进一步加深3个方面。关节镜下半月板切除术已经获得巨大的成功，主要表现为手术时间短、并发症少、有良好的短期效果[22]。如今解剖学和生物力学研究已经表明半月板直接参与关节的载荷传递、本体感觉、稳定性和润滑功能，因此对所有半月板损伤均采用切除的治疗方法受到质疑。最初被描述为一个退化结构的半月板现在被认为是至关重要的膝关节的正常解剖和结构，因此半月板损伤的治疗已进入保留半月板的时代，主要基于以下三大理念[23]：(1) 尽可能修补半月板；(2) 尽可能少切半月板；(3) 对无症状半月板损伤采用保守或非手术治疗[23]。有大量研究已表明，半月板组织应该尽量保留，而不是全部切除[24-25]。目前一致认为，如果是半月板部分损伤，应保留半月板完好的部分，以便发挥其功能，故治疗上首先考虑缝合[26-27]。只有在不能行缝合术的情况下才考虑是否行半月板部分切除术。半月板部分切除时应更多地保留形状较完整、走形弧度较符合生理要求的稳定部分，切除边缘应修整光滑。而半月板全切仅用于无法缝合或成形的半月板损伤[28]。

几乎所有的研究得出的结论是：在功能、恢复运动和软骨保护方面，半月板修补优于半月板切除[16，29-32]。Xu应用Meta分析进行相关文献汇总证明，在长期效果及患者术后功能恢复方面，半月板修补术(半月板缝合术)优于半月板切除术[33]。

半月板修补术在2012年的德国仅占半月板手术的6.5%，在2013年的法国只占半月板手术总数的5.6%(法国住院信息技术局提供)。尽管文献已经证明半月板的重要性，但是我们如何解释在我们的日常手术中半月板修补还是占很少的比例呢？

在对半月板修补术和半月板切除术手术方式的选择上，大多数采用的手术治疗措施不仅仅取决于循证医学证据，还有其他因素发挥了非常重要的作用，比如：(1) 半月板修补技术要求较半月板切除要高；(2) 半月板修补手术时间更长；(3) 半月板修补术后康复时间更长，这对一些需要快速恢复运动、工作的患者不利；(4) 半月板缝合术费用较半月板切除术要高。

3 半月板移植和再生

半月板移植或半月板替代是一项比较复杂的课题，但我们正不断提高对该技术的认识。目前，采用同种异体半月板重建或替代损伤的半月板应该考虑作为半月板切除术后的一种补救措施，尤其是针对外侧半月板损伤的年轻患者[34]。Smith等[35]发表的关于同种异体半月板移植的Meta分析表明这种治疗方法是有效的，不过，其保护软骨的作用还需要进一步的研究来证明。目前研究主要关注的问题之一仍然是移植物的挤压，这可能会抵消软骨的保护作用。到目前为止还没有能够完全成功的再生后具有良好功能和持久半月板纤维软骨的手术方式。学者们根据所有再生医学的典型策略提出了一系列的实验方法，但没有一个完全成功的方法可以认为适合所有患者[36]。半月板再生是一个尚未解决的临床挑战[37]。

4 结 论

半月板损伤是常见的膝关节损伤，可出现在所有年龄组[2]。影响患者术后恢复效果的因素[21]有：(1) 术前存在的膝关节病变；(2) 病人的年龄；(3) 撕裂的方式(退变或创伤所致)；(4) 切除半月板的程度。虽然一般认为，半月板组织的缺失可导致骨关节炎的发生和膝关节功能下降，但是许多因素可以影响这个结果，这方面的文献大多数是低水平的文章，仍然缺乏高质量的随机对照研究[23]。毫无疑问，高水平的临床研究设计非常困难，特别是从伦理的角度来说更难以开展。“关节镜手术和保守疗法治疗退变性半月板损伤疗效相似”这一说法容易引起很多误解。上述一些研究的数据也是可疑的。研究表明，对于一些半月板损伤的病人，无需关节镜手术，保守治疗是有效的。患者应先接受保守治疗，关节镜手术应被视为二线的治疗。而对于行关节镜手术的患者，半月板修补(缝合)应该作为手术的第一选择，只有在无法保留半月板的情况下才能考虑切除。当然，这也取决于患者症状的严重程度以及患者的经济情况。

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2015-03-16

2015-04-11

阿米克(1987-)，男，喀麦隆人，在读硕士研究生。E-mail:aminake4@163.com

李永刚 E-mail:13601454503@163.com

阿米克，李永刚，韦继南.膝关节半月板损伤关节镜治疗的现状[J].东南大学学报：医学版，2015，34(5)：844-847．

R684

A

1671-6264(2015)05-0844-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.05.037