内分泌医生教程—从ADA指南看糖尿病视网膜病变

杨金奎

首都医科大学附属北京同仁医院

●本期责任主编——杨金奎

内分泌医生教程—从ADA指南看糖尿病视网膜病变

杨金奎

首都医科大学附属北京同仁医院

●本期责任主编——杨金奎

杨金奎 教授，一级主任医师，医学博士，博士研究生导师；首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科主任，北京市糖尿病防治办公室主任，首都医科大学内分泌与代谢病学系主任，糖尿病防治研究北京市重点实验室主任；中华医学会糖尿病学分会委员，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组副组长，中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会副主任委员；主持国家自然科学基金项目5项，北京市重大科技计划项目3项，国家973、863分课题3项；近5年以第一或通讯作者发表论文100余篇，其中包括3篇Diabetes Care 在内的SCI论文28篇。

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病高度特异性微血管并发症，是导致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大约有20%～40%出现视网膜病变，8%有严重视力丧失。目前对晚期的糖尿病视网膜病变没有很好的治疗方法，减少糖尿病性盲的关键在于早期发现无症状的DR，使患者在失明前得到治疗。因此,了解DR的发病状况及危险因素并作出必要的干预，对降低其发病率和致盲率有着重要的意义。由于糖尿病视网膜病变涉及眼科和内分泌科诊疗知识，本期通过跨学科交流对2015年ADA诊疗指南中的糖尿病视网膜病变相关内容进行了解读。

■ 2015年ADA诊疗指南

《指南》首先肯定，通过严格控制血糖和血压达标，可降低糖尿病视网膜病变发生危险或延缓糖尿病视网膜病变的进展（A）。成人1型糖尿病患者在糖尿病发病5年内应接受首次散瞳眼科检查。而2型糖尿病患者一经确诊，应尽快进行散瞳眼科检查（B）。糖尿病计划妊娠者应在妊娠前或妊娠初3个月接受首次全面眼科检查与评估（B）。激光光凝治疗，对于增殖期视网膜病变和有临床意义的黄斑水肿可以降低其发生严重视力丧失的风险（A）。抗-血管内皮生长因子可应用于糖尿病性黄斑水肿的治疗（推荐级别A）。糖尿病视网膜病变并非应用阿司匹林的禁忌证（A）。

■ 糖尿病视网膜病变的流行病学

多项流行病学调查显示，DR的患病率差异较大。据不同研究显示，已知糖尿病患者DR患病率为24%～37%，新诊断糖尿病DR患病率3%～13%；糖耐量异常者DR患病率为2%～8%。这主要与采用不同的调查对象有关。我国以人群为基础的糖尿病以及糖尿病前期患者DR患病率的研究较少。2011年首都医科大学附属北京同仁医院内分泌科根据2010年“昌平区卫生与人群键康状况调查”的资料，采用从166万昌平区常住自然人群中随机抽样18岁～79岁的8155例健康受试者，进行0GTT和糖化血红蛋白以及彩色眼底照相。得出糖尿病和糖尿病前期患者的DR患病率分别为9.9%和1.2%。新诊断糖尿病患者DR患病率(2.7%)明显低于已知糖尿病患者(18.6%)。

■ 糖尿病视网膜病变分期

目前多采用2002年国际眼科协会制定的国际临床糖尿病视网膜病变分级，将视网膜病变分成无视网膜病变、非增殖期视网膜病变轻、中、重及增殖期视网膜病变，共五期。重点需要掌握4-2-1原则。即具备下列各项中任何一项：4个象限均有20个以上视网膜出血点；2个或以上象限出现静脉串珠；1个或以上象限出现视网膜内微血管异常(IRMA)，无增殖期视网膜病变的体征，诊断为重度非增殖期视网膜病变，是防盲的重点。此外，黄斑水肿纳入糖尿病视网膜病变范畴。有临床意义的黄斑水肿也是糖尿病防盲的重点。

■ 糖尿病视网膜病变的筛查与随诊

成人1型糖尿病患者在糖尿病发病5年内应接受首次散瞳眼科检查。2型糖尿病患者一经确诊，应尽快进行散瞳眼科检查。无论1型糖尿病，还是2型糖尿病，如有糖尿病视网膜病变，随诊频率应每年1次。如视网膜病变进展或威胁视力，则应增加随诊频率。一次或多次眼科检查正常者，可考虑每2年检查1次。

高质量眼底照相能发现绝大多数有临床意义的糖尿病视网膜病变，可作为糖尿病视网膜病变的筛查方法，但不能替代综合性眼科检查。糖尿病计划妊娠者和妊娠合并糖尿病患者，应该进行综合性眼科检查。应在妊娠前或妊娠初3个月接受首次全面眼科检查与评估，随后整个妊娠期间和产后1年密切随访。

■ 糖尿病视网膜病变的治疗

糖尿病防盲治疗的关键时期是“黄斑水肿”、“重度非增殖期糖尿病视网膜病变”和“增殖期糖尿病视网膜病变”。存在上述情况，应该立即转诊给有治疗糖尿病视网膜病变丰富经验的眼科医师。激光光凝治疗，对于高危增殖期糖尿病视网膜病变、有临床意义的黄斑水肿，和部分重度非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）患者，可以降低其发生严重视力丧失的危险。抗-血管内皮生长因子（VEGF）可应用于糖尿病性黄斑水肿的治疗。糖尿病视网膜病变并非应用阿司匹林的禁忌证，服用阿司匹林不增加视网膜出血危险。

总体来说，这份立场声明与近年的立场声明相比，更新内容不多。其诊疗建议主要来自为数不多的几项有关视网膜病变的大型流行病学研究和临床试验。重点是突出防盲。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.002