妊娠与糖尿病视网膜病变

邓微

北京积水潭医院内分泌科

妊娠与糖尿病视网膜病变

邓微

北京积水潭医院内分泌科

Eff ect of Pregnancy on Diabetic Retinopathy

邓 微 北京积水潭医院内分泌科主任、主任医师，北京大学医学部副教授；中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员，北京医学会糖尿病学分会委员，北京医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会青年委员会委员,中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会委员，中华医师协会循证临床营养学组员；长期从事糖尿病患者骨折围手术期的血糖管理、再发骨折的预防，骨质疏松的筛查及甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病等的诊治；发表相关文章数篇，SCI 2篇。

所有糖尿病患者孕前或妊娠期都应该检查糖化血红蛋白(HbA1c)、糖尿病视网膜病变和随机尿白蛋白肌酐比(ACR)，并根据冠心病(CHD)风险以及糖尿病病程，年龄和症状有选择地进行心电图或超声心动图检查。全面的糖尿病评估有助于医生为糖尿病妇女制定最佳孕前和孕期管理计划。

妊娠期糖尿病视网膜病变，既是造成孕妇视力下降的原因，又是反映孕妇病情严重程度的重要指标。糖尿病视网膜病变会给妊娠带来不良后果。妊娠初期无视网膜病变的孕妇，产科并发症发病率为30%，其中只有极少数发展成为增殖性糖尿病视网膜病变。患有增殖性糖尿病视网膜病变的妇女中，43%妊娠预后不良，并有1/5妊娠期发生严重的胎儿畸形或死亡；而在非增殖性或无视网膜病变的个体，发生不良预后的可能性仅为13%。因此孕前糖尿病视网膜病变的程度对于预测妊娠期间可能发生的不良后果具有重要意义。

血糖、血压、血脂是视网膜病变发生的3个重要危险因素。糖尿病病程是视网膜病变最重要的发生因素。1型糖尿病患者病程5、10、15年视网膜病变发生率分别为25%、60%和80%。2型糖尿病5年以内病程者，使用胰岛素与不使用胰岛素治疗的患者中发生视网膜病变的比例为40%和24%，该比例在病程长达19年以上的患者中分别增加到84%和53%。2型糖尿病患者病程5年以下与25年以上发生增殖性视网膜病变的比例分别为2%和25%。糖尿病患者的糖化血红蛋白的水平与视网膜病变的发生有直接关系。除此以外，视网膜病变的发生发展还与不良嗜好有关，例如吸烟、饮酒。其他的风险因素包括蛋白尿、妊娠、体重指数、维生素D等。

妊娠期间视网膜病变进展的短期风险大约是非妊娠状态下的2倍。从基线时无明显视网膜病变进展到妊娠期间增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)的几率很低，但如果基线时已存在视网膜病变，l型糖尿病妇女妊娠早期视网膜病变程度可预测妊娠期间恶化风险。增加妊娠期间视网膜病变进展风险的其他因素还包括：糖尿病病程长/发病早、孕1～3个月糖化血红蛋白升高、血糖控制持续不佳、慢性高血压、肾病、子痫等。当孕前血糖得到良好控制时，可获得最佳的妊娠结局。黄斑水肿似乎会与增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)、糖尿病肾病和子痫相伴存在。有关2型糖尿病患者妊娠期间糖尿病视网膜病变的信息尚不完整。

妊娠期间视网膜病变进展的机制可能为：1）循环中人胎盘催乳素、生长激素和游离IGF-1水平升高；2）IGF-1结合蛋白降解减少以及其他胎盘生长因子的产生；3）孕期视网膜局部血管因子的形成，血液循环中激素或肽类的变化，以及胰岛素的应用有可能促进局部或全身血管增殖因子产生并提高其活性，进而影响视网膜病变的进程。国外有研究认为，虽然视网膜病变常会在孕期加重，但主要表现为出血和微血管瘤样改变，说明妊娠性或非妊娠性视网膜病变可能具有不同的生理病理机制。

糖尿病妇女妊娠前期(孕l～3个月)应进行散瞳后眼科检查，此后的整个妊娠期和产后1年应密切随访。(B)医生应与患者商讨糖尿病视网膜病变在妊娠后发生和/或进展的风险。(B)

为降低视网膜病变发生风险或延缓视网膜病变的进展，血糖和血压应得到良好控制。(A)

存在严重NPDR或PDR的患者应在受孕前尝试用6个月的时间将血糖逐渐地降至接近正常水平。(A)

无视网膜病变或有最轻微的视网膜病变的患者应在孕1～3个月和孕7～9个月时进行评估。

轻度视网膜病变的患者应每3个月评估一次。中重度严重非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)或PDR患者应每月接受眼科医生的评估。(E)

存在任何程度的黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)或任何程度的增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)的患者，应接受有糖尿病视网膜病变治疗经验的眼科专家治疗。(A)

对于孕前或妊娠患者，激光光凝治疗可减少PDR高危、临床严重黄斑水肿和一些严重NPDR患者的视力丧失风险。(A)

未治疗PDR的患者中，阴道分娩与视网膜和玻璃体出血有关联，应由产科专家和眼科专家商讨考虑第二产程助产或剖腹产。(E)

妊娠期间未治疗的PDR恶化风险非常高，因此需要孕前认真进行评估和治疗。当妊娠期间发现视网膜新生血管、显著黄斑水肿或非常严重的NPDR时，应考虑进行激光光凝治疗。视网膜出现新生血管的患者应避免Valsalva maneuver检查以减少严重出血的风险。妊娠后，6%～20%的1型糖尿病患者视网膜进展可能会持续，一些患者在产后需要激光光凝治疗。这些报告都支持妊娠后需要进行1年的眼科随访。病例对照研究证实，经产妇视网膜病变长期进展率与未产妇相似或更低，而且妊娠超过1次的妇女视网膜病变长期进展率并未增加。

1 基茨米勒,等.糖尿病合并妊娠管理共识.糖尿病天地(临床刊),2009,3(3):117-173.

2 中华医学会眼科学会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).中华眼科杂志,2014,50(11).

3 孙伟杰,杨慧霞,王芳.21年糖尿病合并妊娠88例母儿结局的临床分析[J].中国围产医学杂志,2003,6(2):67-70.

4 Klein B E,Klein R,Meuer S M,et al.Does the severity of diabetic retinopathy predict pregnancy outcome? J Diabet Complications,1988,2:179～184.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.013