从人胰岛素升级为胰岛素类似物的临床获益

病例提供：金雪雁（赤峰市医院内分泌科）

从人胰岛素升级为胰岛素类似物的临床获益

病例提供：金雪雁（赤峰市医院内分泌科）

患者女性，51岁。

主诉

血糖升高10年，口干、多尿、视力下降2个月。

现病史

10年前因体检发现血糖升高，于当地医院就诊，被诊断为2型糖尿病。患者未控制饮食，运动受限，4年前开始皮下注射人胰岛素50R，当前用量为早24U晚22U餐前30分钟注射，空腹血糖控制在9.0～15.0mmoI/L，餐后血糖未监测。2个月前，患者出现口干、多尿、视力下降，现来院就诊。

既往史

高血压病史10年，一直规律服药，血压控制可；脑梗死病史3年；高脂血症、脂肪肝1年，未治疗。

个人史

无吸烟史，饮食运动不规律。

家族史

家族中无糖尿病史，无传染病及其它遗传病史。

体格检查

体温36.7℃，心率71次/分，血压180/105mmHg，体重78kg，身高171cm，BMI26.7kg/m2，腹围101cm；心、肺、腹查体未见异常；脑梗死遗留左侧肢体活动不灵，上肢肌力Ⅱ级，下肢肌力Ⅲ级。

辅助检查

空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖18.9mmol/ L，HbA1c 11.2%；总胆固醇4.96mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.87mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.49mmol/L，载脂蛋白B 1.13mmol/L；尿微量白蛋白4.33mg/L；肝肾功能正常；腹部彩超示脂肪肝；心脏彩超未见异常；多普勒足检查示左侧ABI 1.02，右侧ABI 1.00；眼底检查示双眼动脉硬化，视网膜病变Ⅱ期；颈部血管彩超示双侧颈膨大斑块形成；神经病变检查示四肢末梢存在神经病变，左侧处于重度功能减退期。

表1 血糖监测结果及胰岛素方案调整

入院诊断

1.2 型糖尿病 糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变

2.高血压病3级（极高危）

3.双眼动脉硬化

4.脂肪肝

5.颈动脉硬化

病例特点

● 患者糖尿病病史较长，一直未积极控制血糖，目前采用预混人胰岛素每日两次注射，血糖控制很差。

● 患者为围绝经期女性，腹型肥胖，合并有高血压、脑血管病、脂肪肝等危险因素，应给予积极的综合治疗。

治疗经过

1月27日至2月2日患者接受住院治疗，入院后一方面给予糖尿病教育，指导患者的饮食、运动和减重，另一方面给予降糖、降压、降脂、抗凝等综合治疗。医生根据患者血糖情况及时调整降糖方案：1月27-28日，继续采用预混人胰岛素50R每日两针方案，依据患者2天的空腹血糖平均值调整剂量，血糖控制仍不理想；1月29日-2月1日，采用门冬胰岛素50每日三针的强化方案，根据血糖监测结果调整剂量，血糖逐渐得到控制；2月2日计划准许患者出院，将胰岛素方案简化为门冬胰岛素50每日两针，以提高患者院外的治疗依从性。院内血糖监测结果及胰岛素方案调整见表1。

治疗心得

根据该患者的年龄、性别、伴发疾病等个体情况，应给予较积极的血糖控制。分析其使用预混人胰岛素每日两次治疗血糖控制欠佳的原因，一是未进行有效的生活方式干预，二是患者的胰岛素治疗依从性可能较差，而且未接受血糖监测及根据监测结果进行胰岛素剂量调整的指导。入院后，我们一方面加强了患者教育，另一方面将预混人胰岛素改为能够更好地模拟生理性胰岛素分泌且可以餐前即刻注射的预混胰岛素类似物，以提高治疗依从性。

入院后的血糖监测结果显示，尽管胰岛素用量已经较大，但患者的餐后血糖控制仍很差，这也符合中国2型糖尿病患者的一般特点，即胰岛功能储备较差，尤其第一时相分泌减退甚至消失，餐后高血糖更为显著。因此，我们选择了速效比例更高的门冬胰岛素50，不仅更好地控制了餐后血糖，而且胰岛素总量得到降低，这也有利于患者的体重控制。该案例的治疗经过（住院时三针强化尽快控制血糖达标，出院时简化为两针利于长期维持）还体现了门冬胰岛素50的另一大特点，即根据患者情况可考虑采取每日一针、两针或三针的不同方案，而且剂量调整方法简单。