高龄对非体外循环冠状动脉旁路移植围术期疗效的影响

张仁腾，姜 辉，王辉山，周 南，杨忠路，高 昊

·临床研究·

高龄对非体外循环冠状动脉旁路移植围术期疗效的影响

张仁腾，姜 辉，王辉山，周 南，杨忠路，高 昊

目的分析高龄对非体外循环冠状动脉旁路移植围术期疗效的影响。方法回顾2013年8月至2014年4月非体外循环冠状动脉旁路移植术患者638例，其中75～86岁（高龄组）53例，65岁以下（低龄组）585例。对比、分析上述两组患者的围术期临床数据。结果①术中冠状动脉靶血管吻合时间、缩血管活性药物用量高龄组明显高于低龄组；术后气管插管时间、住院时间及再次机械辅助通气、心房颤动、胃肠功能紊乱、短期肾功能不全等并发症高龄组明显高于低龄组；两组围术期脑血管意外、心血管意外及死亡率无明显差异。②多因素Logistic回归分析显示高龄是影响靶血管吻合时间、术中缩血管活性药物用量、气管插管时间、住院时间以及术后再次机械辅助通气、心房颤动、胃肠功能紊乱等并发症的独立风险因素。③并发症为导致高龄患者术后住院时间延长的独立风险因素。结论高龄患者非体外循环冠状动脉旁路移植术疗效满意，术后心脑血管意外、患者死亡率在高龄组并未明显增加；但高龄患者心脏耐受手术刺激的能力差，术中对麻醉要求高；术后心房颤动、呼吸功能不全及胃肠功能紊乱等并发症更易发生于高龄患者，是导致高龄患者术后住院时间延长的重要原因，围术期应采取更为积极的观念和应对策略。

高龄；冠心病；冠状动脉旁路移植；围术期；并发症

生活水平的提高和老龄化社会的来临，高龄患者愈来愈常见。许多高龄患者的冠状动脉状况严重，需行外科手术干预。较之年轻人，高龄冠心病患者更多年老体弱、合并多脏器慢性病变。因此，外科手术创伤是对于高龄患者更加严峻的考验。分析比较本院近1年来，75岁以上与65岁以下冠心病患者非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off－pump coronary artery bypass，OPCAB）的围术期参数，以总结经验，提高疗效。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2013年8月至2014年8月，沈阳军区总医院心外科连续对53例75～86岁（高龄组），及585例65岁以下（低龄组）患者行OPCAB手术。心脏主要病变均为三支冠状动脉严重狭窄或伴左主干狭窄，症状主要为不稳定性心绞痛或伴心肌梗死；个别患者合并不同脏器慢性病变。均为首次开胸，均为择期手术。血管桥采用左乳内动脉、大隐静脉。

两组患者术前临床资料见表1。

表1 两组患者的术前临床资料（n，%，s）

表1 两组患者的术前临床资料（n，%，s）

变量 低龄组（n＝585） 高龄组（n＝53） P值年龄（yr） 59．2±6．1 79．1±4．1 ＜0．01女性 201（34．4） 20（37．7） 0．40左主干狭窄＞50% 153（26．1） 15（28．3） 0．49急性心肌梗死 98（29．5） 18（34．0） 0．48左室射血分数 0．35～0．40 8（2．4） 1（1．9）0．40～0．50 62（18．7） 10（18．9）＞0．50 262（78．9） 42（79．2） 0．45轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全 91（27．4） 25（47．2） ＜0．01心功能分级 （NYHA）Ⅱ 230（69．3） 34（64．2）Ⅲ102（30．7） 19（35．8） 0．51陈旧性脑梗 50（15．1） 15（28．3） ＜0．01陈旧性肺病 85（25．6） 22（41．5） ＜0．01高血压病史 185（55．7） 28（52．8） 0．74糖尿病史 112（33．7） 15（28．3） 0．53明显颈动脉斑块 108（32．5） 16（30．2） 0．67慢性肾功能不全 14（4．2） 3（5．7） 0．35慢性胃肠功能紊乱 55（16．6） 13（24．5） 0．13

1．2 手术方法 手术均在静脉复合全身麻醉下施行，所有患者均采用胸骨正中切口路径入胸，直视下获取左侧乳内动脉、大隐静脉，两组左乳内动脉使用率均为100%，均以左侧乳内动脉吻合左前降支；大隐静脉吻合其他分支。靶血管吻合时，以 OctopusⅣ固定器作为靶血管手术局部固定装置，先吻合前降支，再吻合对角支、钝缘支，最后吻合右冠状动脉系统。除极少数对维持心脏供血有绝对地位的靶血管采用血管分流栓制造无血术野，其余绝大部分靶血管采用近端阻断制造无血术野。手术过程中以容量补给、调节体位、心血管活性药物应用（常用硝酸异山梨酯、去甲肾上腺素、艾司洛尔等）、调节麻醉深度等方式保持循环状况稳定，如循环状况难以维持稳定，术中使用主动脉内球囊反搏（intra－aortic ballon pump，IABP）辅助。所有患者均未使用序贯吻合。

1．3 围术期处理 术前短期常规给予适当扩冠、抗凝、减轻心肌耗氧或适当调整心功能及对症治疗。急性心肌梗死患者，待血肌钙蛋白（TNT）水平接近正常时手术。术前在常规调整措施的情况下，患者心脏循环状况仍不稳定者给予IABP辅助。所有患者自手术室返回监护室后给予持续心电监护，持续机械辅助通气。术后在保证血容量的情况下，部分患者短期（＜24 h）内应用小剂量多巴胺或去甲肾上腺素，若短时间内循环状况仍不稳定者，考虑与心功能不佳有关，增大心血管活性药物剂量或应用IABP辅助。停止机械辅助通气指证：患者意识清楚、肌力恢复、循环状况稳定、自主呼吸满意。生命体征相对稳定后，转入普通病房。

1．4 观察指标和方法 观察并对比两组患者围术期状况（如手术时程、术中心血管活性药物用量、辅助通气时间、重症监护时间、术后住院时间、死亡率等）及术后并发症的发生（如心脑血管意外、再次机械通气辅助、心律失常、其他重要脏器并发症等）。

1．5 统计学分析 用SPSS 16．0统计软件进行统计处理。计数资料采用百分率表示，两组间比较采用X2检验或Fisher确切概率法；计量资料以均数±标准差（s）表示，两组比较采用t检验。P＜0．05为差异有统计学意义。多因素Logistic回归分析高龄对术中、术后重要指标的影响。多因素Logistic回归分别分析高龄组术后并发症对术后住院时间的影响。

2 结 果

冠状动脉靶血管吻合时间、术中缩血管活性药物用量高龄组明显高于低龄组；术后气管插管时间、住院时间及再次机械辅助通气、心房颤动、胃肠功能紊乱、短期肾功能不全等并发症的发生率，高龄组明显高于低龄组。手术时间、桥血管数量、术后重症监护时间、心血管意外、脑血管意外及围术期死亡率，两组间无明显差异。见表2、表3。

表2 两组患者术中指标比较（s）

表2 两组患者术中指标比较（s）

术中指标 低龄组（n＝585） 高龄组（n＝53） P值手术时间（h） 3．2±0．9 3．4±1．1 0．62桥血管数（n） 3．3±0．70 3．2±0．75 0．79左冠状动脉桥血管数（n） 2．3±0．52 2．2±0．51 0．74右冠状动脉桥血管数（n） 0．9±0．21 1．0±0．23 0．65前降支吻合时间（min） 4．7±2．21 5．2±2．51 0．45钝缘支或右冠状动脉吻合时间（min） 7．1±3．22 9．9±4．50 ＜0．05术中去甲肾上腺素用量（mg） 0．12±0．04 0．27±0．15 ＜0．01

表3 两组患者术后指标比较（s）

表3 两组患者术后指标比较（s）

注：＃术后心血管意外包括：新发心肌缺血或心肌梗死、新发室性心律失常及心功能不全；*再次机械辅助通气：包括再次气管插管呼吸机辅助或无创通气。

术后指标 低龄组（n＝585） 高龄组（n＝53） P值首次气管插管时间（h） 6．0±4．8 10．4±6．8 ＜0．01重症监护时间（h） 23．1±9．0 26．4±11．2 0．32心血管意外＃（n，%） 33（9．9） 7（13．2） 0．25再次机械辅助通气*（n，%） 3（0．9） 4（7．5） ＜0．01心房颤动（n，%） 40（12．0） 16（30．2） ＜0．01胃肠功能紊乱（n，%） 6（1．8） 9（16．9） ＜0．01肾功能不全（n，%） 8（2．4） 5（9．4） ＜0．01脑梗或脑出血（n，%） 4（1．20） 1（1．89） 0．15术后住院时间（d） 7．7±4．3 12．2±7．0 ＜0．01围术期死亡率（n，%） 5（1．51%） 1（1．89%） 0．27

多因素Logistic回归分析显示高龄是增加靶血管吻合时间、术中缩血管活性药物用量、气管插管时间、术后住院时间的独立风险因素，也是术后再次机械辅助通气、心房颤动、胃肠功能紊乱等并发症的独立风险因素。见表4。

表4 多因素Logistic回归分析高龄与术中、术后重要指标的关联

多因素Logistic回归分析显示延长的气管插管时间及心房颤动、胃肠功能紊乱、再次机械辅助通气、脑血管意外、心血管意外等术后并发症均为增加高龄患者术后住院时间的独立风险因素。见表5。

表5 多因素Logistic回归分析高龄组术后指标与术后住院时间的关联

3 讨 论

跟多数文献描述一致，本研究中数据体现了高龄冠心病患者可能合并多脏器慢性病变。但本研究与文献中大部分常规体外循环冠状动脉旁路移植手术结论明显的不同在于［1－4］，两组患者围术期心、脑血管意外及死亡率无明显升高，且多因素Logistic回归分析显示高龄并非术后心脑血管意外及死亡率的独立风险因素。究其原因，非体外循环的方式，避免了体外循环非生理血流及炎症反应对全身各脏器的损害［5－8］，减少了心肌缺血再灌注损伤及升主动脉壁损伤，有助于减少术后心、脑血管意外［9］及死亡率。这对于高龄患者可能具有更明显的益处。

文献显示常规体外循环冠状动脉旁路移植手术过程，高龄患者与低龄患者无明显差异［3］。而本研究显示，OPCAB手术过程两组患者有明显差异，高龄组靶血管吻合耗时及缩血管活性药物用量均明显高于低龄组，且多因素Logistic回归分析显示高龄是影响上述两个指标的独立风险因素。上述结果反映了OPCAB高龄患者及低龄患者心脏对手术的耐受力不同。术中靶血管吻合时，心脏受压易导致心排量下降及血压下降，为维持足够的血压以保证心脑等重要脏器供血，需要体位、容量、缺血预适应以及血管活性药物等调节［10－12］。较之低龄患者，高龄患者术中靶血管吻合时间及血管活性药物用量明显增加，反映了高龄患者心脏对手术刺激的耐受力差，需要更复杂的调整过程。

本研究显示心房颤动是高龄患者术后最常见的并发症，其发生率明显高于低龄患者［13－14］，这与大多文献结论一致，且观察高龄患者术后心房颤动的调整时间明显长于低龄患者，多因素Logistic回归分析显示心房颤动是导致高龄患者术后住院时间延长的独立风险因素［15－16］。这也反映了高龄患者心脏对手术创伤及炎症反应的耐受力差［17］。

胃肠功能紊乱是高龄患者术后另一个较为突出的问题［18］。多因素Logistic回归分析显示高龄是导致术后胃肠功能紊乱的独立风险因素。胃肠功能紊乱以腹胀、便秘和纳差较为常见。胃肠功能紊乱反映了高龄患者消化系统对创伤刺激、循环低灌注以及过量缩血管药物的耐受力不佳。胃肠功能紊乱明显影响患者营养摄入，造成患者体质衰弱、长期卧床，易并发食管反流或坠积性肺炎。多因素Logistic回归分析显示胃肠功能紊乱是导致高龄患者术后住院时间延长的独立风险因素。因此，对于许多高龄患者，术后近期对胃肠功能的调节及营养支持必不可少。

本研究显示高龄组术后气管插管时间及再次机械辅助通气发生率明显高于低龄组。多因素Logistic回归分析显示高龄是影响上述两个指标的独立风险因素；而上述两个指标亦是高龄患者术后住院时间延长的独立风险因素。较之低龄患者，高龄患者麻醉药物代谢慢，免疫力及体力不佳，术后卧床时间长，痰液易蓄积。上述原因易致高龄患者术后清醒慢、肺不张及肺部感染，从而导致术后呼吸功能不全并延长住院时间［19］。

高龄患者术后肾功能不全比例明显高于低龄患者，主要表现为术后肌酐短期升高。但多因素Logistic回归分析显示高龄并非该并发症的独立风险因素，说明除了肾脏耐受力，可能有其他围术期因素影响高龄患者肾脏功能，这些因素可能包括术中低心排、过量缩血管活性药物应用、术后心肺功能不全及摄入不足等［20］。术前积极控制合并症、术中尽量保持血流动力学稳定、术后积极治疗并发症、避免肾毒性药物、保证充分的容量补给，绝大部分患者肾功能短期内可恢复，无需肾脏替代治疗。

总体来看，OPCAB对于高龄患者安全、有效，尤其是术后患者心脑血管意外发生率、死亡率在高龄组并未明显增加。相对而言，高龄患者心脏耐受刺激的能力差，术中需要更仔细的麻醉管理和措施，慎重应用血管活性药物，必要时及时采用体外循环或预防性应用IABP辅助［21］。术后心房颤动、胃肠功能紊乱及呼吸功能不全等并发症更易发生于高龄患者，上述并发症可明显延长高龄患者住院时间，围术期应采取更为积极和有针对性的应对策略［22］。

［1］ Kamiya H，Tanzeem N，Akhyari P，et al．Impact of Severe Postoperative Complications after Cardiac Surgery on Mortality in Patients Aged over 80 Years［J］．Ann Thorac Cardiovasc Surg，2014，20（5）：383－389．

［2］ Scott BH，Seifert FC，Grimson R，et al．Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery：resource utilization，postoperative mortality，and morbidity［J］．J Cardiothorac Vasc Anesth，2005，19（5）：583－588．

［3］ Johnson WM，Smith JM，Woods SE，et al．Cardiac surgery in octogenarians：does age alone influence outcomes［J］？Arch Surg，2005，140（11）：1089－1093．

［4］ Goto T，Maekawa K．Cerebral dysfunction after coronary artery bypass surgery［J］．J Anesth，2014，28（2）：242－248．

［5］ Bierbach B，Bomberg H，Pritzer H，et al．Off－pump coronary artery bypass prevents visceral organ damage［J］．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，18（6）：717－726．

［6］ Van Boven WJ，Gerritsen WB，Driessen AH，et al．Minimised closed circuit coronary artery bypass grafting in the elderly is associated with lower levels of organ－specific biomarkers：a prospective randomised study［J］．Eur J Anaesthesiol，2013，30（11）：685－694．

［7］ Naughton C，Feneck RO，Roxburgh J．Early and late predictors of mortality following on－pump coronary artery bypass graft surgery in the elderly as compared to a younger population［J］．Eur Cardiothorac Surg，2009，36（4）：621－627．

［8］ Sepehripour AH，Harling L，Ashrafian H，et al．Does off－pump coronary revascularization confer superior organ protection in reoperative coronary artery surgery？A meta－analysis of observational studies［J］．J Cardiothorac Surg，2014，9（1）：115．

［9］ Zangrillo A，Crescenzi G，Landoni G，et al．Off－pump coronary artery bypass grafting reduces post－operative neurologic complications［J］．J Cardiothorac Vasc Anesth，2005，19（2）：193－196．

［10］ Laurikka J，Wu ZK，Iisalo P．Regional ischemic preconditioning enhances myocardial performance in off－pump coronary artery bypass grafting［J］．Chest，2002，121（4）：1183－1189．

［11］ Nakazato K，Sakamoto A．OPCAB［J］．Masui，2014，63（5）：506－512．

［12］ Saha KK，Kaushal RP，Kumar A，et al．Intraaortic balloon pump boon for off－pump coronary artery bypass grafting［J］．Asian Cardiovasc Thorac Ann，2014，［Epub ahead of print］．

［13］ Pietrzyk E，Michta K，Gorczyca－Michta I，et al．Coronary artery bypass grafting in patients over 80 years of age：a single－centre experience［J］．Kardiol Pol，2014，72（7）：598－603．

［14］ Erdil N，Gedik E，Donmez K，et al．Predictors of post－operative atrial fibrillation after on－pump coronary artery bypass grafting：is duration of mechanical ventilation time a risk factor［J］？Ann Thorac Cardiovasc Surg，2014，20（2）：135－142．

［15］ Mamoun NF，Xu M，Sessler DI，et al．Propensity matched comparison of outcomes in older and younger patients after coronary artery bypass graft surgery［J］．Ann Thorac Surg，2008，85（6）：1974－1979．

［16］ van Oosten EM，Hamilton A，Petsikas D，et al．Effect of preoperative obstructive sleep apnea on the frequency of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting［J］．Ann J Cardiol，2014，113（6）：919－923．

［17］ Ishida K，Kimura F，Imamaki M，et al．Relation of inflammatory

cytokines to atrial fibrillation after off－pump coronary artery bypass grafting［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2006，29（4）：501－505．

［18］ Musleh GS，Patel NC，Grayson AD，et al．Off－pump coronary artery bypass surgery does not reduce gastrointestinal complications［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2003，23（2）：170－174．

［19］ Gimenes C，de Godoy I，Padovani CR，et al．Respiratory pressures and expiratory peak flow rate of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery［J］．Med Sci Monit，2012，18（9）：CR558－563．

［20］ Asimakopoulos G，Karagounis AP，Valencia O，et al．Renal function after cardiac surgery off－versus on－pump coronary artery bypass：analysis using the Cockroft－Gault formula for estimating creatinine clearance［J］．Ann Thorac Surg，2005，79（6）：2024－2031．

［21］ 刘锋，万彩红，赵岩岩，等．主动脉内球囊反搏在非体外循环冠状动脉旁路移植术前的预防性应用［J］．中国体外循环杂志，2013，11（3）：154－157．

［22］ Nicolini F，Molardi A，Verdichizzo D，et al．Coronary artery surgery in octogenarians：evolving strategies for the improvement in early and late results［J］．Heart Vessels，2012，27（6）：559－567．．

Impact of advanced age on peri－operative effect of off－pump coronary artery bypass grafting

Zhang Ren－teng，Jiang Hui，Wang Hui－shan，Zhou Nan，Yang Zhong－lu，Gao Hao
Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang China，110016，China

Wang Hui－shan，Email：huishanwang＠hotmail．com

ObjectiveTo analyze the impact of advanced age on peri－operative curative effect of off－pump coronary artery bypass grafting．Methods53 patients at the age of 75－86（elderly group）and 585 patients under 65 years old（youg group）who continuously accept off－pump coronary artery bypass graft surgery from August 2013 to April 2014 in our hospital were reviewed．The peri－operative clinical parameters of the two groups were compared and analyzed．Results1．In the intraoperative data，such as anastomosis time of target coronary artery and dosage of the vasoconstrictor drugs，the elderly group was significantly higher than young group．In incidence of the post－operative complications，such as arrhythmias，respiratory dysfunction，gastrointestinal dysfunction，and shortterm renal insufficiency，the elderly group was significantly higher than the young group．No significant difference between the two groups in cerebral vascular accident，ardiac vascular accident and peri－operative mortality．2．Multivariate logistic regression analysis revealed the independent risk factors for target vessel anastomosis time，intraoperative vasoconstrictor drug dosage，time of tracheal cannula and post－operative complications such as repeated mechanical ventilation，atrial fibrillation and gastrointestinal dysfunction．3．The above complications were all independent risk factors of prolonged post－operative hospitalization of elderly patients．ConclusionFor elderly patients，the effect of off－pump coronary artery bypass grafting was satisfactory．Cardiovascular accident，cerebral vascular accident and mortality did not increase in the elderly group．However，the ability to tolerate operation stimulation was poor in the elderly patients，and careful anesthetic management was necessary．Post－operative arrhythmia，respiratory insufficiency and gastrointestinal dysfunction were more likely to occur in the elderly patients，which prolonged post－operative hospitalization of elderly patients，and more positive ideas and coping strategy should be taken．

Elderly patients；Coronary heart disease；Coronary artery bypass grafting；peri－operative period；Complications

2014-10-10）

2014-11-20）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．11

110016沈阳，沈阳军区总医院心血管外科

王辉山，Email：huishanwang＠hotmail．com