婴幼儿心内直视手术后呼吸机辅助时间延长的分析

杨正兵，周智恩，张利兵，周春龙

·临床研究·

婴幼儿心内直视手术后呼吸机辅助时间延长的分析

杨正兵，周智恩，张利兵，周春龙

目的总结婴幼儿心脏手术后呼吸机辅助时间延长病例的临床特点，探讨发生呼吸机辅助时间延长患者的危险因素和防治措施。方法将2012年1月至2013年6月在本院ICU收治的512例先天性心脏病行心内直视手术婴幼儿患者纳入研究中，其中男250例，女262例；年龄1～36个月。全部患者均在体外循环下行心内畸形根治术。根据术后呼吸机辅助时间是否延长，将512例患者分为两组，组Ⅰ：75例，术后呼吸机辅助时间延长（≥48 h）；组Ⅱ：437例，术后呼吸机辅助时间不延长（＜48 h）。先对各变量进行单因素分析，然后将分析有意义的变量纳入Logistic回归进行多因素分析。结果组Ⅰ死亡8例，病死率为10．7%；发生呼吸功能衰竭45例，低心排血量12例，脑卒中2例，多器官功能衰竭5例。logistic多因素分析结果显示：急诊手术（0R＝16．468），体外循环时间＞150 min（OR＝4．398），二次体外循环（OR＝18．653），术后入ICU时PaO2／FiO2＜300 mm Hg（OR＝4．606），术后48 h每公斤体重胸腔引流液总量＞18 ml（OR＝5．666）为婴幼儿心内直视手术后呼吸机辅助时间延长的独立危险因素。结论临床上可根据体外循环时间、术中是否二次体外循环支持、术后PaO2／FiO2、术后48 h每公斤胸腔引流液总量预测术后呼吸机辅助时间是否延长。

婴幼儿；心内直视手术；呼吸机支持；危险因素

病情危重的婴幼儿患者术后呼吸机辅助时间延长较常见，使住ICU时间延长，医疗费用增加［1］。本研究旨在探讨影响患者心内直视手术后呼吸机辅助时间延长的危险因素，为帮助婴幼儿患者术后早日脱离呼吸机提供依据。

1 资料与方法

1．1 研究对象和分组 将2012年1月至2013年6月本院ICU收治的512例先天性心脏病行心内直视手术婴幼儿患者纳入研究中，其中男250例，女262例；年龄1～36个月。全部患者均在体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下行心内畸形根治术，术后患者均带气管插管返ICU监护。根据术后呼吸机辅助时间是否延长，将512例患者分为两组，组Ⅰ：75例，术后呼吸机辅助时间延长（≥48 h）；组Ⅱ：437例，术后呼吸机辅助时间不延长（＜48 h）。两组患者的临床资料见表1。

1．2 诊断标准 术后呼吸功能衰竭的诊断标准：术后呼吸功能衰竭的定义一直存在争议，本研究以呼吸机辅助通气总时间超过48 h或全麻拔管6 h后出现严重的呼吸窘迫，低氧血症，高碳酸血症或呼吸性酸中毒等表现，需要再次气管内插管进行机械通气控制或辅助通气。低心排的诊断标准：所有患者均符合以下5项中的两项以上：①收缩压下降超过术前基础血压20%，持续2 h或以上。②尿量每小时＜0．5 ml／kg，持续2 h或以上。③ 中心静脉压＞13 mm Hg，持续2 h或以上。④中心体温与体表体温之差＞5℃，持续2 h或以上，导致四肢发凉。⑤ 心脏指数（CI）＜2．5 L／（min·m2）。

1．3 方法 所有数据均用SPSS11．5软件完成统计，对各变量先进行单因素分析，连续变量采用t检验或方差分析，分类变量采用X2检验或Fisher精确检验；然后将有统计学意义的变量纳入logistic回归分析，采用向前逐步法。P＜0．05为有统计学意义。

2 结 果

2．1 临床结果 组Ⅰ死亡8例，病死率为10．7%；发生呼吸功能衰竭45例（57．1%），低心排血量12例（16．0%），脑卒中2例（2．7%），多器官功能衰竭5例（6．7%）。组Ⅱ死亡12例，病死率为2．75%；发生呼吸功能衰竭32例（7．3%），低心排血量36例（76．6%），脑卒中4例（8．5%），多器官功能衰竭8例（1．8%）。

2．2 单因素分析结果 组Ⅰ患者急诊手术率、重度肺动脉高压发生率、二次体外循环支持率、术后并发症发生率、CPB时间、主动脉阻断时间、术后48 h每公斤体重胸腔引流液和输血总量大于组Ⅱ（P＜0．05）；而术后血浆白蛋白、术后入ICU时动脉血氧分压（PaO2）／吸入氧浓度（FiO2）低于组Ⅱ（P＜0．05）。见表1。

2．3 logistic多因素分析结果 急诊手术率，体外循环时间＞150 min，二次体外循环，术后入 ICU时PaO2／FiO2＜300 mm Hg，胸腔引流液总量＞300 ml，术后多器官功能衰竭为婴幼儿心内直视手术后呼吸机辅助时间延长的独立危险因素，见表2。

表1 两组患者临床资料比较（±s）

表1 两组患者临床资料比较（±s）

注：术后左心室射血分数、肌酐、白蛋白、白细胞、PO／FiO均为术后返回ICU之时指标。

临床资料 组Ⅰ（n＝75） 组Ⅱ（n＝437） t值／X2值 P值年龄（mo） 14．4±3．3 14．3±4．6 0．033 0．871男／女（n） 40／35 210／227 2．157 0．142体重（kg） 16．52±9．12 16．64±9．32 0．056 0．789重度肺动脉高压（n，%） （32）42．7 （45）10．3 52．910 0．000心功能（Ⅲ或Ⅳ级）（n，%） （20）26．67 74（16．93） 2．652 0．000 PaO2（mm Hg） 80．35±8．42 83．01±6．24 0．434 0．586 PaCO2（mm Hg） 37．04±2．75 39．02±8．42 1．238 0．161疾病种类单纯心脏畸形（n，%） （31）41．3 （238）54．5 4．34 0．056复合心脏畸形（n，%） （36）48．0 （122）27．9 1．376 0．241复杂心脏畸形（n，%） （8）18．7 （77）17．6 0．726 0．421急诊手术（n，%） （8）10．7 （4）0．9 2．764 0．000体外循环时间（min） 136．4±52．0 92．9±42．2 －4．365 0．000主动脉阻断时间（min） 90．1±45．4 68．0±36．1 －4．668 0．000二次CPB支持（n，%） （4）5．33 （2）0．5 2．375 0．000术后发生并发症（n，%） （64）85．3 （88）20．1 52．910 0．000术后左心室射血分数（%） 55．8±13．1 60．0±9．0 4．464 0．051术后肌酐（μmol／L） 81．4±17．8 78．8±14．9 －1．485 0．138术后白蛋白（g／L） 38．6±2．5 41．0±4．4 1．578 0．010术后白细胞（×109／L） 10．51±1．90 10．45±1．54 0．030 0．886术后PaO2／FiO2（mm Hg） 203．0±35．7 388．5±52．4 4．998 0．000呼吸机辅助时间（min） 62．8±21．6 16．1±6．4 －11．942 0．000术后48 h引流液总量（ml／kg） 25．76±8．60 11．14±6．63 －4．816 0．000术后48 h输血总量（ml／kg） 20．56±7．60 12．52±6．46 －3．764 0．000

表2 512例患者的logistic多因素分析结果（±s）

表2 512例患者的logistic多因素分析结果（±s）

变量 回归系数 标准误 OR值 95%可信区间 P值急诊手术 2．846 0．924 6．468 2．986～110．868 0．000 CPB时间＞150 min 1．482 0．380 4．398 2．091～9．256 0．000二次CPB 2．924 0．932 18．653 3．001～115．954 0．000术后PaO2／FiO2＜300 mm Hg 1．527 0．476 4．606 1．811～11．719 0．000每公斤体重胸腔引流液总量＞18 ml 1．734 0．626 5．666 1．663～19．307 0．006

3讨论

由于婴幼儿的多数器官尚处于未成熟状态，术后并发症发生率明显高于大龄儿童，呼吸机辅助时间往往延长，可增加呼吸道并发症发生的危险［1］。有文献报道心内直视手术后呼吸机辅助时间延长者的呼吸相关性肺炎明显增加［2］。因此，在允许的情况下应尽早撤离呼吸机，减少呼吸道并发症的发生。

危重婴幼儿的急诊手术治疗在国内还未广泛开展，对于“危重状态”的判定和手术时机的把握尚没有统一意见。本组急诊病例在较低年龄段比例偏高，同时呼吸机辅助时间延长，病死率亦高。这可能是因为急诊手术患儿往往病情复杂，伴有紊乱的循环病理生理特性，增加了手术危险性和围术期监护困难，导致术后多器官并发症，呼吸机辅助时间延长，死亡率较高。因此，选择拔管时机及手术适应证十分重要。

随着CPB技术的快速发展，心脏手术后与CPB相关的并发症和死亡大大减少［3］，但CPB时间仍是术后发生呼吸衰竭的危险因素，长时间CPB可增加术后并发症发生和病死率［4］。本组多因素logistic回归分析发现，CPB时间＞150 min是术后呼吸机辅助时间延长的独立危险因素；同时发现二次CPB亦是术后发生呼吸机辅助时间延长的独立危险因素，这可能是因为术中心内畸形矫治不满意，被迫二次CPB，且CPB时间将明显延长，二次CPB导致肺再灌注损伤，加剧了全身炎症反应，对各个重要器官损伤较大，术后各种并发症的发生率增加，进而使呼吸机辅助时间延长。

术后入ICU时PaO2／FiO2＜300 mm Hg也是导致呼吸机辅助时间延长的独立危险因素，这既是婴幼儿患者呼吸功能受到严重冲击的一个重要表现，也是呼吸功能衰竭的有力预测因子。这可能是由于小儿代偿能力低下，先天性心脏病异常的血流动力学可严重影响其呼吸功能和肺血管发育，大量左向右分流导致肺充血，易诱发肺部感染，肺血管压力和阻力增高；持续肺动脉高压又加重患儿心力衰竭，呼吸困难，形成恶性循环。右向左分流伴肺动脉狭窄或肺动脉闭锁患儿，术前处于缺血状态，伴随肺血管发育不良的肺支气管也可能存在发育缺陷。部分患儿两侧肺血不平衡，术后肺血增多侧肺血管床暂时无法受纳而致肺间质渗出，影响患儿术后的呼吸功能。此外，CPB术中预充与血液稀释、降温、血液成分与人工管道接触、非生理性的低血压休克、细胞机械力破坏后细胞碎片的形成，以及微气泡的形成、再灌注损伤、输血、内毒素等的损伤因素作用于机体，引发肺部损伤，易诱发呼吸窘迫综合征［5］。同时本组资料还提示，术后48 h每公斤体重胸腔引流液总量＞18 ml是呼吸机辅助时间延长的独立危险因素，这可能是因为术后发生大出血或持续性出血，患者在术后须持续镇静和机械通气，输注大量库血，甚至二次开胸，加重对肺的损伤，致使呼吸机使用时间延长［6］。

本研究结果显示：急诊手术，CPB时间＞150 min，二次CPB，术后入 ICU时氧和指数＜300 mm Hg，术后48 h每公斤体重胸腔引流液总量＞18 ml为婴幼儿心内直视手术后呼吸机辅助时间延长的独立危险因素。与唐白云［7］等的报道相似。

本研究为回顾性研究，需要进行前瞻性的研究进一步探索心内直视手术后呼吸机辅助时间延长的危险因素，在围术期内尽量避免危险因素，以减少呼吸机辅助时间，降低术后并发症的发生。

［1］ Rajakaruna C，Rogers CA，Angelini GD，et al．Risk factors for and economic implications of prolonged ventilation after cardiac surgery［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130（5）：1270－1277．

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［4］ 周智恩，孙小圣，熊霞霞，等．先天性心脏病手术后并发多脏器功能障碍综合征的临床分析［J］．中国体外循环杂志，2013，11（2）：71－74．

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［6］ 周智恩，孙小圣，严善秀，等．儿心内直视手术后急性呼吸窘迫综合征的危险因素与防治对策 ［J］．中国小儿急救医学，2009，16（5）：435－437．

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Clinical analysis of prolonged mechanical ventilation in infants after cardiopulmonary bypass

Yang Zheng－bing，Zhou Zhi－en，Zhang Li－bing，Zhou Chun－long
Department of Cardiac Surgery，Chengdu Woman and Children＇s Medical Center，Chengdu 610091，China；Department of Critical Care Medicine，Chengdu City Hospital on Integration of Chinese and Western medicine，Chengdu 610017，ChinaCorresponding author：Zhou Zhi－en，Email：zhouzhien2006＠163．com

ObjectiveTo investigate the high risk factor，and methods for prevention and treatment of prolonged mechanical ventilation（PMV）after cardiopulmonary bypass（CPB）．MethodsBetween January 2012 and June 2013，512 patients who underwent open heart surgery were divided into two groups based on themechanical ventilation longer than 48 hours or not（prolonged mechanical ventilation was defined as 48 hours or more）．GroupⅠ：75 patients required prolonged mechanical ventilation．GroupⅡ：437 patients did not require prolonged mechanical ventilation．Univariate and multivariate logistic regression analysis were used to identify the risk factors．ResultsThe mortality rate of groupⅠwas 10．7%（8／75）．The main causes of complication were respiratory failure（45 cases），low cardiac output syndrome（12 cases），stroke（2 cases）and multiple organ failure（5 cases）．Multivariate logistic regression analysis identified emergency operation（OR 16．468），CPB time＞150 min（OR 4．398），secondary CPB support（OR 18．653），PaO2／FiO2＜300 mm Hg（OR 4．606），the volume of post－operative drainage per kg＞18 ml（OR 5．666）as the risk factors．ConclusionThe patients with the risk factors need more preoperative care and post－operative care to avoid prolonged mechanical ventilation after CPB．

Infants；Cardiopulmonary bypass；Prolonged mechanical ventilation；Risk factors

2014-09-18）

2014-11-20）

10．13498／j．cnki．chin．j．ecc．2015．01．05

610091成都，成都市妇女儿童医学中心心外科（杨正兵、张利兵、周春龙）；610017成都，成都市中西结合医院重症医学科（周智恩）

周智恩，Email：zhouzhien2006＠163．com