PLMA、SLIPA、PLMA用于腹腔镜手术患者气道管理的安全性及有效性观察

周绍春 周伟 李丹 杨志华

PLMA、SLIPA、PLMA用于腹腔镜手术患者气道管理的安全性及有效性观察

周绍春 周伟 李丹 杨志华

目的探讨PLMA喉罩用于腹腔镜手术患者气道管理的安全性及有效性。方法将116例择期行腹腔镜手术的患者按照分层随机化分组法分为3组，分别为PLMA组、SLIPA喉罩组及CLMA组，观察3组血流动力学参数、气道密封效果、置管成功率及不良反应发生率。结果3组喉罩置入成功率无显著差异(P＞0．05)，SLIPA组喉罩置入容易患者比例明显高于PLMA组和CLMA组(P＜0．05)。3组气腹后气道吸气峰压(PIP)高于气腹前(P＜0．05)，PLMA组气腹前后的气道密封压小于PIP患者比例均显著低于SLIPA组和CLMA组(P＜0．05)。3组各时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)无显著差异(P＞0．05)。3组喉痉挛、返流、咽喉痛等不良反应发生率无显著差异(P＞0．05)。结论3种喉罩均可安全应用于腹腔镜手术中，但腹腔镜手术适宜选择密封性更好的PLMA喉罩。

PLMA喉罩;腹腔镜手术;安全性;有效性

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1099～1102)

喉罩自从上世纪90年代在国内应用以来，已成为全麻手术中建立安全气道的最有效手段。根据发展水平喉罩可分为三代，第一、二代喉罩具有使用简单、放置成功率高、通气可靠、损伤小及刺激小等优点，但传统喉罩与呼吸道密封不完全，口腔分泌物增加后容易导致移位，无法有效隔离呼吸道和消化道，进而引起胃胀气，严重时甚至并发返流或误吸，限制了其在临床麻醉中的应用。第三代喉罩(PLMA)是在经典喉罩(CLMA喉罩)的基础上改进而来，继承了CLMA喉罩许多优点的同时，还具有气管密封性更好、固定好、置管容易等优点［1］。SLIPA喉罩相比PLMA喉罩做了外形上的改进，其类似于人脚的形状，与咽部解剖结构更加吻合，因其良好的操作性、稳定的性能，SLIPA一经上市就获得临床医生的青睐。本文为了进一步对比以上3种喉罩的临床应用效果及安全性，将3种喉罩均应用于临床中，现将临床应用结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

2011年10月－2014年10月我院共收治择期行腹腔镜手术的患者116例，男性74例，女性42例，年龄32～75岁。参考美国麻醉医师学会分级标准，116例患者ASA分级均为Ⅰ级或Ⅱ级，手术类型中有肝胆系统手术、胃肠外科手术、妇科疾病手术及脾胰疾病手术等，除手术需要治疗疾病外，未见合并其他类型疾病，未见咽喉痛、高血压、返流误吸类疾病。按照患者手术类型、性别及ASA分级，将116例患者分层，每层按数字表法随机分为3组，而后合并为SLIPA组、PLMA组及CLMA组。3组患者均知情并签署知情同意书，本次实验经我院伦理委员会讨论通过。SLIPA组41例，男性26例，女性15例，平均年龄(38．9±2．4)岁，60岁以上患者10例;妇科疾病手术12例，肝胆系统手术19例，胃肠外科手术6例，其他3例;ASAⅠ级28例，ASAⅡ级13例。PLMA组37例，男性23例，女性14例，平均年龄(39．7±2．1)岁，60岁以上患者6例;妇科疾病手术9例，肝胆系统手术17例，胃肠外科手术7例，其他4例;ASAⅠ级26例，ASAⅡ级11例。CLMA组38例，男性25例，女性13例，平均年龄(37．9±2．3)岁，60岁以上患者7例;妇科疾病手术10例，肝胆系统手术18例，胃肠外科手术8例，其他2例;ASAⅠ级29例，ASAⅡ级9例。3组患者基线资料差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2 麻醉方法

3组患者术前均要求禁食12 h、禁水4 h以上，术前0．5 h肌肉注射阿托品及苯巴比妥钠，以抑制呼吸道平滑肌痉挛及呼吸道腺体分泌，密切监测患者心率、血压及血氧饱和度等生命体征指标。各项监测指标无异常后可进行麻醉诱导，麻醉诱导前2 min静脉注射咪达安定0．05 mg·kg－1，随后采用静脉注射舒芬太尼、异丙酚及阿曲库铵进行麻醉诱导，舒芬太尼静脉注射剂量为0．3 μg·kg－1，异丙酚静脉注射剂量为2 mg ·kg－1，阿曲库铵静脉注射剂量为0．4 mg·kg－1，麻醉维持按需静脉注射舒芬太尼及阿曲库铵，麻醉维持静脉注射舒芬太尼及阿曲库铵的剂量减为麻醉诱导剂量的一半，观察患者下颌松弛后即可行喉罩置入。

CLMA组及PLMA组患者按照体重选择喉罩型号，3号喉罩适于体重30～50 kg的患者，4号适于51～70 kg的患者，5号适于71～100 kg的患者。SLIPA组则根据患者两侧甲状软骨间距离选择喉罩型号。3组喉罩置入均由我院经验丰富的同一麻醉师完成。喉罩置入后向喉罩内囊充气至压力值为60 cm HO2，此时挤压呼吸机气囊压力至20 cm HO2。如果患者胸廓起伏良好，气道阻力正常，未出现漏气或双肺呼吸音模糊则可判断为置管成功。此时接通呼吸机通气环路，设定潮气量、呼吸比、呼吸频率及新鲜气流量等参数［2］，行间歇机械正压通气。随后进行气道密封性测试并实施气腹，气腹压至12 mmHg。手术结束去除气腹前停止麻醉维持，静脉注射阿托品减轻拔管刺激引起的呼吸道平滑肌痉挛及腺体分泌量增加，同时静脉注射新斯的明拮抗肌松药作用，当患者自主呼吸潮气量超过6 ml·kg－1，且可服从语言性指令时拔除喉罩，继续监测气道密封压，待呼吸环路内压稳定在40 cm HO2时终止气道密封压的监测［3］。

1．3 观察指标

观察3组患者麻醉时间、手术时间、气腹时间、喉罩置入时间、苏醒时间、气道密封压、气腹前后的气道吸气峰压(PIP)、气腹前后气道密封压小于PIP比例。苏醒时间是停止麻醉维持至拔除喉罩的时间，气道密封压反映呼吸环路的内压，内压越高即可判断喉罩密封效果越好，正常情况下气腹后PIP应大于气腹前，当气道密封压小于PIP时可判断喉罩密封效果不完善，机械正压通气时存在漏气［4］。观察3组喉罩置入成功率及难易程度。置入喉罩后挤压呼吸机气囊压力至20 cm HO2，患者胸廓起伏良好，气道阻力正常，未出现漏气或双肺呼吸音模糊，即可判断为置管成功。喉罩在15 s内1次性置入即可判断为置入容易，喉罩在15 s以上1次性置入可判断为较易，喉罩2次或更换型号后置入成功可判断为困难，喉罩置入2次以上或更换型号都没有置入成功即可判断为失败［5］。观察3组不同时间点血流动力学参数及不良反应发生率。血流动力学参数包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)。观察时间点为麻醉诱导前(T1)，置入喉罩前(T2)，置入喉罩后1 min(T3)、5 min(T4)，拔除喉罩前(T5)及拔除喉罩后1 min(T6)。不良反应包括咽喉痛、喉痉挛、返流、通气罩粘血及误吸等。对比3组血流动力学参数及不良反应发生率以评价不同喉罩临床应用的安全性。

1．4 统计学方法

将3组患者的临床资料建立数据库，采用医学统计学软件SPSS 17．0对数据库进行统计分析，计数资料组间比较采用卡方检验，正态分布计量资料组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布计量资料组间

比较采用秩和检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 3组手术情况及临床诊疗指标比较

3组麻醉时间、手术时间、气腹时间及喉罩置入时间无统计学差异(P＞0．05)，但PLMA组及SLIPA组苏醒时间短于CLMA组(P＜0．05)。3组气腹后气道吸气峰压(PIP)高于气腹前(P＜0．05)，PLMA组气腹前后的气道密封压小于PIP患者比例均显著低于SLIPA组和CLMA组(P＜0．05)，见表1。

表1 3组手术情况及临床诊疗指标比较(±s)

表1 3组手术情况及临床诊疗指标比较(±s)

注:a表示与CLMA组比较，P＜0．05;b表示与SLIPA组比较，P＜0．05;c表示气腹后与气腹前比较，P＜0．05。

观察指标SLIPA组(n=41)CLMA组(n=38)PLMA组(n=37) /min48．6±6．247．1±5．645．9±7．3手术时间/min41．7±4．644．1±3．242．8±2．9气腹时间/min33．5±2．234．7±2．931．7±2．6喉罩置入时间/min19．4±1．817．9±2．318．7±2．1苏醒时间/min14．2±1．59．4±1．8a9．7±1．4a气道密封压力/cmHO221．43±1．6924．16±1．57a28．21±1．45abPIP/cmHO2气腹前15．81±1．4416．03±1．3815．72±1．51气腹压至12 mmHg21．34±1．62c20．97±1．49c21．15±1．52c气道密封压力＜PIP比例(例，%)气腹前7(17．1)6(15．7)1(2．7)ab气腹压至12 mmHg13(31．7)c11(28．9)c1(2．7)麻醉时间ab

2．2 3组喉罩置入情况比较

CLMA组中2例2次置入成功，PLMA组1例2次置入成功，SLIPA组均为1次置入成功，3组喉罩置入成功率差异无统计学意义(P＞0．05)。SLIPA组喉罩置入容易患者比例明显高于PLMA组和CLMA组(P＜0．05)，PLMA组喉罩置入容易患者比例高于CLMA组(P＜0．05)，见表2。

2．3 3组血流动力学及不良反应发生率比较

SLIPA组发生通气罩粘血10例，咽喉痛7例;PLMA组发生通气罩粘血8例，咽喉痛4例;CLMA组发生通气罩粘血7例，咽喉痛5例。3组均未发生喉痉挛、误吸及返流。3组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0．05)。3组各时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)差异无统计学意义(P＞0．05)。见表3。

表2 3组喉罩置入情况比较(例，%)

表3 3组血流动力学参数比较(±s)

表3 3组血流动力学参数比较(±s)

观察指标组别T1T2T3T4T5T6583．5±2．8 PLMA组82．2±3．663．5±2．966．7±3．565．9±3．387．1±3．884．6±3．1 CLMA组81．7±3．964．1±3．167．1±2．866．3±3．189．2±3．787．6±2．7 RR/次·min－1SLIPA组87．4±2．883．8±2．476．8±2．977．1±3．485．3±2．887．2±2．2 PLMA组89．1±2．584．4±2．376．7±2．876．9±2．583．9±2．785．6±2．5 CLMA组90．3±2．185．6±2．778．4±3．177．1±2．984．6±3．283．8±3．1 SpO2/%SLIPA组98．1±1．399．8±0．598．8±0．799．3±0．799．8±0．699．2±0．6 PLMA组97．2±1．699．5±0．899．7±0．499．2±0．599．6±0．799．5±0．7 CLMA组99．1±1．499．4±0．799．3±0．699．6±0．799．4±0．MAP/mmHgSLIPA组83．1±4．162．8±3．466．8±3．267．1±2．585．4±4．899．3±0．9

3 讨论

喉罩被广泛应用于临床前气管插管是麻醉期间气道管理的标准方法，虽然气管插管困难或插管后通气困难的发生率较低，但一旦发生将会酿成不可挽回的

悲剧。喉罩具有操作简便、快捷、置管成功率高及气道维持容易等众多优点，尤其适于需要保护气道或浅麻醉的患者，麻醉期间患者血流动力学参数稳定，苏醒效果好，不良反应发生率低。喉罩相比气管插管不仅麻醉效果好，而且患者应激反应低、安全性高，因此喉罩已成为外科手术中一项普及的麻醉期间气道管理方法［6］。第一代CLMA喉罩密封性差，对于未禁食患者无法完全杜绝误吸或返流，也无法承受过强的机械正压通气，因此临床学者在第一代喉罩基础上不断改进，临床现在普遍使用的第三代PLMA喉罩，克服了CLMA喉罩的缺点，密闭性及置入成功率得到了极大提高，但PLMA喉罩为了保证期气道密封效果，要在喉罩内囊中充气，因充气过度及NO、CO2弥散导致内压过高，可能造成咽部黏膜缺血性损伤、舌充血及舌神经损伤，进而增加咽喉痛和声音嘶哑的发生率［7］。在此背景下，临床学者根据咽部结构设计了没有充气内囊的SLIPA喉罩。对于不同喉罩的临床应用效果及安全性有不同的观点，为此本文将以上3种喉罩均应用于腹腔镜手术中，通过比较3种喉罩的气道管理效果及安全性，探讨腹腔镜手术中适于临床应用的喉罩类型。

本文实验结果显示，3组麻醉时间、手术时间、气腹时间及喉罩置入时间无显著差异，但PLMA组及SLIPA组的苏醒时间短于CLMA组，前2组苏醒时间较短源于置管更加容易，缩短了整个麻醉维持时间和麻醉剂用量。3组气腹后气道吸气峰压(PIP)高于气腹前，PLMA组气腹前后的气道密封压小于PIP患者比例均显著低于SLIPA组和CLMA组。这一实验结果提示，PLMA喉罩密封效果更好。而气道密封效果直接关系到患者能否获得有效的正压通气，进而影响术中血氧饱和度等指标。虽然本文3组患者血流动力学参数无明显差别，因为手术是在纯氧通气下完成的，所以对血氧饱和度等指标无明显影响，但PLMA喉罩气道密封效果相比其他两种喉罩优势明显［8］。3组患者中仅SLIPA组为1次置管成功，且置管容易患者比例高达95．1%，这一结果源于SLIPA喉罩与人体咽喉解剖结构高度吻合，确保了SLIPA喉罩在置入时更加容易。本文实验结果还显示，3种喉罩发生通气罩粘血、咽喉痛、喉痉挛等不良反应无显著差异。综上所述，3种喉罩均能有效管理气道，确保手术期间患者获得有效的正压通气。3种喉罩中PLMA喉罩气道密封效果更好，而SLIPA喉罩置入成功率更高。腹腔镜手术患者需要气腹或特殊体位，这些均会降低肺顺应性和通气功能，对气道管理过程中密封性提出了更高要求，因此我们认为，腹腔镜手术中密封性更好的PLMA喉罩更为适用和安全。

［1］冯红斌，缪海生，蒋海，等．第三代喉罩在妇科腹腔镜手术麻醉中的应用〔J〕．暨南大学学报(医学版)，2009，30 (4):454－456．

［2］常小丽，吕黄伟．食管引流型喉罩和经典型喉罩的临床应用对比观察〔J〕．中国血液流变学杂志，2012，22(3):447－451．

［3］张文文，叶保国，韩春莹，等．两种控制通气模式对老年患者喉罩麻醉下行腹腔镜手术时呼吸功能的影响〔J〕．中国老年学杂志，2012，32(2):387－388．

［4］罗贞，魏新川，罗华智，等．ALMA喉罩用于侧卧位腹腔镜全麻的临床研究〔J〕．临床麻醉学杂志，2013，29(5): 450－453．

［5］弓胜凯，韩雪萍，张燕马，等．妇科腹腔镜手术患者食管引流型喉罩与经典型喉罩气道管理效果比较〔J〕．中华全科医学杂志，2012，11(6):454－457．

［6］贾真，朱平增，李作菊，等．传统喉罩与免充气喉罩在腹腔镜胆囊切除术中的应用研究〔J〕．中国实用外科杂志，2011，31(1):31－33．

［7］阮骆阳，曹金良，许晓梦．SLIPA喉罩用于腹腔镜手术的可行性和安全性〔J〕．临床麻醉学杂志，2011，27(5):486－488．

［8］郝长庚．食管引流型喉罩与标准型喉罩在妇科腹腔镜手术应用中血流动力学及气道密闭压的比较〔J〕．上海医学，2011，34(6):470－471．

Analysis of the Safety and Effect of ProSeal Laryngeal Mask Airway in Patients Undergoing Laparoscopic Surgery

ZHOU Shaochun，ZHOU Wei，LI Dan，et al．The Second People Hospital of Jiulongpo District，Chongqing，400052

ObjectiveTo analyze the safety and effect of ProSeal laryngeal mask airway in patients treated with laparoscopic surgery．MethodsAccording to a stratified randomization method，116 cases of patients treated with laparoscopic surgery were divided into the laryngeal mash airway classic(CLMA)group，streamlined Liner of Pharyngeal Airway(SLIPA)group and laryngeal mask airway ProSeal(PLMA)group，3 groups of hemodynamic parameters，airway sealing pressure，the success rate of catheterization and the incidence of adverse reactions were observed．ResultsThere was no significant difference in the incidence of complications，the successful rate of catheterization and hemodynamic parameters among the 3 groups(P＞0．05)．The placement was easier and the placement time were significantly better in group SLIPA than in group PLMA and group CLMA(P＜0．05)．When intra－abdominal pressure achieved 12 mmHg，PIP was significantly higher in after pneumoperitoneum than before pneumoperitoneum in all the three groups(P＜0．05)．The airway sealing pressure was significantly higher in group PLMA than in group SLIPA and group CLMA(P＜0．05)，and the rate of patients with airway sealing pressure less than PIP was lower in group PLMA than in group SLIPA and group CLMA(P＜0．05)．Conclusion3 kinds of laryngeal mask can be safely used in laparoscopic operation，the airway sealing pressure of ProSeal laryngeal mask airway is best，it is most suitable for laparoscopic surgery．

PLMA;Laparoscopic surgery;Safety;Efficacy

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．07．048

R730．56

:A

:1001－5930(2015)07－1099－04

2015－03－24

2015－05－22)

(编辑:甘艳)

400052重庆市九龙坡区第二人民医院

杨志华