节段毁损性断指(拇)短缩再植的疗效观察

邢丹谋，任 东，冯 伟，吴 飞，彭正人

拇、手指毁损性离断伤是临床手外科一种常见损伤，是否对部分指节尚较完整的病例进行再植在临床上存在着分歧。我院于2004年3月～2013年1月对18例(22指中的21指)拇手指毁损性离断进行了短缩再植，取得了较好的疗效。

临床资料

1 一般资料

本组18例22指，男性14例，女性4例;年龄6～56岁，平均33.2岁。右手10例，左手8例。其中拇指5指，示指8指，中指4指，环指4指，小指1指。致伤原因:绞轧伤8例，冲压伤4例，挤压伤2例，旋转撕脱伤3例，电锯伤1例。合并伤:同侧第一掌腕关节脱位1例，相邻手指不全离断和开放性骨折各2例，相邻手指屈肌腱、指神经断裂和指端缺损各1例。

2 方法

2.1 手术方法 手术均在臂丛麻醉下施行。对节段毁损性断指(拇)，在尽量保留靠近关节侧的组织情况下予以彻底清创，使近远端断面较好地对合，对近中节毁损后残留近节基底病例，清创后需保留近节基底至少0.5cm骨质，以保证掌指关节的完整性，拇指清创后应预计其再植后长度＞2cm，骨骼短缩应与软组织相适应。有血管缺损者行自体血管移植，有神经缺损者可行二期神经移植;对手指末节及指端的离断，清创应有所保留，组织活力辨别不清者，可先予保留，使血管神经束暴露，便于吻合即可。采用克氏针纵向或交叉固定，重建骨支架。用5/0肌腱缝线改良Kessler法或8字缝合法修复屈伸肌腱，对肌腱撕脱性损伤者，一期行肌腱转位;用9/0无创缝线修复指神经，对神经抽脱性缺损较长者，可留待二期修复，如指神经从指总神经部抽脱，则行神经端侧吻合。动静脉吻合的比例为1:1或1:2，对指端再植如无合适的血管，仅吻合1根动脉血管亦可，但应对末节指骨髓腔扩髓［1］，同时拔出甲板以利于指体血液回流。

2.2 术后处理 伤手石膏外固定，常规行“三抗”治疗以及静脉注射丹参等改善微循环治疗。适度抬高伤肢以利于静脉回流，使用烤灯保暖，控制室温在22～25°C。术后2周拆线，改外固定为夜夹板，对非固定关节行指导性功能训练，以主动活动为主。根据病情，4～6周时拔出克氏针，对伤指逐渐加强主被动活动锻炼，并给与中频电疗、超短波治疗、手法按摩以及中药熏洗等辅助治疗。

结 果

本组18例22指中，除1例示、中指离断伤指节毁损严重，行中指异位示指再植，其余均行短缩再植，成活率为90.48%。术后3例出现动脉危象，行血管探查重新吻合血管后，1例成活，1例2指坏死，另有1例示指多平面挤压性离断再植者，指尖原位缝合处部分坏死，二期行清创时发现坏死部位已有肉芽生长，予以植皮修复，其余再植拇、手指均顺利成活。成活的拇、手指中，4例5指一期行相邻手指指浅屈肌腱转位术，1例1指行指神经与指总神经端侧吻合术，2例2指于再植术后7～8个月二期行指神经移植修复术。术后随访18～51个月，再植手指较健指短1.2～3.5cm，平均2.1cm。3例4指由于伴手指近节基底旋转撕脱性离断，因侧腱束未能重建，均出现锤状指畸形，其中1例1指因掌指关节毁损而行掌指关节融合术致术后功能恢复不良;1例1指作神经端侧吻合术者，触觉恢复，痛温觉与两点辨别觉未恢复，其余手指痛温觉均恢复，两点辨别觉为4.5～12mm。按中华医学会手外科学会的断指再植功能评定标准［2］，优3例3指，良9例10指，差4例5指，劣1例1指，优良率达68.42%(图1)。

图1 患者男性，18岁，左中指印花机绞伤。a、b.左中指中节毁损性离断掌、背侧面相;c.再植术后相;d.再植术后X线片;e.术后6个月外观相;f.左手外观相;g、h.功能相

讨 论

1 毁损性断指(拇)的临床手术方法选择

由于手术设备和显微操作技术的进步，临床上甚至已能完成直径＜0.3mm细微血管的吻合，但再植成活不等于成功，成功再植后的断指应该有满意的外形和良好的功能［3］。

毁损性断指(拇)多发于中青年劳动者，常因齿轮机、冲床等机械伤导致，其组织损伤严重，骨、肌腱、神经、血管以及皮肤的损伤平面常相差甚远，并伴有组织缺损，临床上处理困难。对多指离断的病例，出于保留伤手的基本功能考虑，将示、中、环、小指依次短缩试行再植，仍是常规选择［4］。对难以再植的部分病例，也可选择急诊一期再造［5］。但对于单指节段性毁损离断再植存在争议，虽患者有再植的强烈意愿，认为单一手指短缩后外观与功能不佳，甚至影响其他手指的功能发挥［6］，即使是拇指也多行再造术。

2 毁损性断指(拇)短缩再植的临床意义

本组病例中，除1例掌指关节毁损行关节融合者术后功能为劣，同时伴有旋转撕脱伤的2例3指由于分别存在术后远侧锤状指畸形和指神经端侧吻合后感觉恢复不良，2例2指术后因合并第一掌腕关节脱位及相邻手指损伤，影响术后功能锻炼，最后评分为差，其余 12例 13指中手(拇)指短缩＜2.5cm、掌指关节和至少一个指间关节完整者，术后功能均达优良。

因此，我们认为，伤指只要掌指关节完整、有一个节段以上的指体相对完整，并可能恢复神经感觉者，应力争再植;对多指离断后，一指不能再植，可根据伤情、手功能和外观的需要进行异位再植术;对末节手(拇)指的离断伤，即使是冲压性离断，组织块有瘀斑、碾挫，只要清创后的血管有吻合条件，就应该努力再植［7－8］，若再植成活，其外观与功能最佳。对拇指而言，只要短缩再植后长度＞2cm，即可保有其基本功能，临床价值明显大于任何方式的二期拇指再造;对单一的示、中、环、小指的节段性毁损性离断，从术后功能角度上看，示、中指的短缩再植意义大于环、小指，但无论从患者心理感受，还是从手的完整性和美学观看，任何手指离断伤的成功再植都有着义指不可替代的功能和外观，而再造手(拇)指不仅技术要求高、费用高、风险大，其供区也将损失相应的功能。

总之，毁损性手(拇)指离断伤的患者多为青壮年，如果能正确判断伤情，选择合适的病例成功实施再植，必将产生重大的经济效益和社会效益。

［1］杨中华，周必光，彭正人，等.经骨髓腔静脉回流的指尖再植［J］.中华手外科杂志，2002，18(4):206 －208.

［2］潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［J］.中华手外科杂志，2000，16(3):130－135.

［3］方光荣.再植与再造的现状及展望［J］.中华显微外科杂志，2011，34(2):92 －94.

［4］杨中华，周必光，彭正人，等.多指节段性毁损性离断再植［J］.中国修复重建外科杂志，2001，15(6):370 －372.

［5］蔡喜雨，闵建华，何仲佳，等.多指离断及毁损的急诊一期再植并再造［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9(10):999－1000.

［6］陈嵘，朱克文，田华强，等.不短缩指骨的断指再植［J］.中华手外科杂志，2004，20(2):128.

［7］邹永根，杨杰翔，彭忠义，等.483例断指再植的临床体会［J］.创伤外科杂志，2011，13(1):34 －36.

［8］Beris AE，Lykissas MG，Korompilias AV，et al.Digit and hand replantation［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2010，130(9):1141－1147.