腔镜技术在肠道损伤诊治中的应用

李 阳，孙士锦，张连阳

肠道损伤，尤其是腹膜后结肠损伤的诊断被称为腹部创伤诊断中最后的黑箱，据文献报道，肠道(尤其是腹膜后结肠等部位)损伤漏诊或误诊率高达30%～40%［1］。传统对剖腹探查指征的把握往往依赖于临床医师的查体结果和个人经验，但实际上对于创伤患者腹膜刺激征的准确率仅为50%，造成了较高漏诊率或阴性剖腹探查率。随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜技术以其创伤小、恢复快的优势，得到了广泛的应用。然而其在肠道损伤的诊治应用目前尚存在争议，在此背景下，本文就腹腔镜技术在腹部创伤并肠道损伤诊治中的应用现状及所存在的问题作一综述以供临床医师参考。

1 腔镜技术在肠道损伤诊断中的应用

1.1 传统肠道损伤诊断策略 在Cherkasov等［2］的回顾性研究所统计的2 695例腹部创伤患者中，小肠、大肠、十二指肠损伤发生率分别为22．1%、16．1%和10．3%。其中穿透性腹部创伤较钝性腹部创伤肠道损伤发生率更高，约50%［3］。

传统的肠道损伤诊断措施主要依靠腹部受伤史、物理检查所见体征(腹膜刺激征)以及诊断性腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗和影像学检查等辅助检查手段。但临床实践中发现，腹部创伤合并肠管损伤，尤其是肠管挫伤、结肠损伤破裂等腹膜刺激征表现不明显，腹膜刺激征的准确率仅为50%，单纯以腹膜刺激征为剖腹探查手术依据所带来的漏诊率或阴性剖腹探查率均较高。

诊断性腹腔穿刺在1880年由Mikulicz首次应用于临床，具有简便、快速、经济和安全的优点，是诊断闭合性腹部创伤、腹腔内出血和急性腹膜炎的重要方法，准确率达80%以上，腹腔积液在500～1 000ml即可得到阳性结果。腹腔穿刺阳性率虽然高，但仍有一定的假阳性和假阴性率，在分析腹腔穿刺结果时，应密切结合临床及其他辅助检查结果。Ergene等［4］分析在腹部钝性损伤中腹腔穿刺的价值，所有病人行急诊超声、腹部CT、诊断性腹腔灌洗和剖腹手术等。与其他检查结果和手术诊断腹腔积血比较，7例腹腔穿刺阳性者手术证实有6例腹腔积血;9例临床有指征、穿刺为阴性者行剖腹手术，8例有腹腔积血。认为阳性的腹腔穿刺对腹部钝性伤有指导意义，但高的假阴性率限制了它的应用。

诊断性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)由Root于1965年首次报道应用，由于应用灌洗方法，可以抽吸出少量的腹腔内积血，导管有多个侧孔，不易被网膜和肠襻阻塞，可以发现腹腔50ml以内的出血。但其因创伤类型(钝伤、刺伤或枪击伤)的不同以及作为行开腹手术确切的红细胞计数标准的不同而变化。而且，其结果具有较高的假阳性率，由此带来的非治疗性开腹手术也广受诟病［5-7］。

腹部超声检查被看作是初步评价腹部创伤的快速筛选技术，能够可靠地探查到腹腔内液体的存在，并且具有无创伤和价格低廉的优点。动态创伤腹部超声重点评估(focused abdominal sonography for trauma，FAST)由急诊或创伤医师使用便携式超声在床旁进行，可快速、无创、安全、轻便和相对准确地发现肝肾隐窝、脾肾隐窝和耻骨下间隙的250ml以上游离液体(称为FAST阳性)，并且可以反复进行评估，该方法已基本替代DPL［8］。如果FAST阳性，但未发现实质性脏器损伤，则提示肠道损伤可能性大。然而，由于肠道中含有气体，对超声成像的影响较大，故对肠道损伤的发现能力较差［9］。

对于血流动力学稳定的患者腹部CT检查可提供更客观的影像学依据，在评价钝性腹部创伤时，CT被证明具有与DPL相同的精确度。其不仅能确定实质脏器损伤的严重度，增强扫描还有助于判断活动性出血、明确血管损伤，并根据肠外积气、肠壁增厚、肠系膜划线征、口服造影剂外溢、脂肪条纹征以及无实质性脏器损伤时的腹腔内游离液体等提示肠道损伤［10-11］。然而，CT检查对肠道损伤的局限性在于其不能直接显示肠道损伤部位，仅通过腹腔内积气、腹膜后积气或腹腔内积液等间接征象提示诊断，造成部分患者早期诊断困难，延误诊断导致确定性治疗延迟，使患者丧失一期手术的机会而被迫分期手术，甚至危及生命。

1.2 剖腹探查术在肠道损伤诊断中的地位 目前，剖腹探查仍为肠道损伤诊断的金标准。开放性腹部损伤患者剖腹探查的绝对手术指征包括腹部创伤后出现休克、腹膜炎体征、腹腔内游离气体、消化道出血或严重血尿。在闭合性腹部损伤患者中，如存在以下情况之一也应探查:(1)明确的腹膜刺激征;(2)有腹腔游离气体;(3)腹腔穿刺或灌洗发现胆汁污染或肠内容物;(4)胃肠道出血;(5)持续低血压而难以用腹部以外的原因解释。

剖腹探查检查肠管损伤时，切口选择上要求能满足彻底探查腹腔内所有部位的需要，而且能够快速切开和缝合。临床上常规选用正中切口，长度通常在25cm以上。肠管探查顺序一般从屈式韧带开始，依次探查空肠、回肠及小肠系膜、盲肠、升结肠、横结肠及其系膜、降结肠、乙状结肠和直肠。也根据切开腹膜时所见决定，如见到食物残渣先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道。无论从何处开始，都要求至少两遍的全肠道探查以降低肠道损伤的漏诊率，整个肠道检查时间通常需要10min以上时间。检查小肠时有时需要把小肠提出切口外，增加了手术创伤以及术后切口和肠黏连等并发症发生率，尤其对于多发伤、高龄及有并发症的高危患者更是如此。结肠损伤往往存在较高的漏诊率，应强调全面、有序地探查全结肠，尤其注意肝曲、脾曲和结肠的腹膜后部分，若这些部位有血肿，应切开后腹膜探查;如发现升结肠或降结肠前壁有伤口，应探查后壁。过去由于检查手段的限制，对腹部创伤患者大多采取积极探查的对策，结果发现有5%～15%的阴性探查率，另有约20%虽有脏器损伤，但伤情轻微，不需要特殊处理。

随着腹腔镜等微创技术的发展应用，“微创”已成为当今腹部创伤处理中的一个重要原则，已对传统的腹部创伤治疗决策概念“任何高度怀疑腹内损伤均应尽早剖腹探查”的指导思想产生了一定的冲击［12］，剖腹探查在腹部创伤诊断中的地位正在悄然发生改变。

1.3 腔镜探查术对肠道损伤的诊断 肠道损伤的诊断，在根据临床表现、体格检查，以及X线、超声、CT、腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗及各种化验检查后，有时仍然不能明确，临床上或扩大剖腹探查指征，或延误手术时间。腹腔镜可以在直视下观察腹腔脏器有无损伤及损伤情况，特别是小的出血性实质脏器及血管损伤、空腔脏器如肠管损伤，为这些损伤提出明确的诊断依据，从而使部分不必要的剖腹探查手术得以避免。2005年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组所发布的“诊断性腹腔镜术常规”［13］中指出:对单纯闭合性腹部创伤的病人，有腹膜炎体征，生命体征尚平稳，怀疑有空腔脏器破裂但又难下决心是否剖腹探查时，可采用诊断性腹腔镜明确诊断。

近年来，国内外学者对腹腔镜在腹部创伤中的应用进行了许多有益的探索，据文献报道腹腔镜对腹腔脏器损伤的诊断准确率高低不一，最低仅为18%［14］，最高达到100%［15］。Mathonnet等［16］分析了250例腹部钝性伤中腹腔镜和CT对小肠损伤的诊断，250例腹部钝性伤患者中，195例进行了外科干预，其中42例腹腔镜探查，结果发现腹腔镜对小肠损伤诊断的敏感性和特异性均为100%，而CT的敏感性为83．3%，特异性为22．2%。腹腔镜检查让10例患者避免了不必要的剖腹探查。在Sitnikov等［1］的一项包含819例合并小肠损伤的腹部创伤患者的回顾性研究中，共有518例(63．2%)进行了诊断性腹腔镜检查(Diagnostic laparoscopy，DL)，认为DL能够对肠道损伤早期做出明确诊断，减少确定性修复前时间，对小肠损伤的诊断和治疗具有较大的指导和帮助作用。2009年Kawahara等［17］的一项研究对75例血流动力学稳定的腹部创伤患者(38例刀刺伤，37例枪弹伤)进行腹腔镜检查，无一例小肠损伤漏诊，仅有1例(1．3%)胰腺损伤由于腹膜后血肿而未能明确诊断，认为在血流动力学稳定的腹部穿透伤患者中规范运用腹腔镜检查对小肠损伤的诊断准确率达100%。然而对于十二指肠、结直肠等腹膜间位器官，腹膜外部分肠道损伤时腹腔镜无法探及，是诊断性腹腔镜的一个盲点，故存在一定的漏诊率［17］，而这也是影响外科医师选择腹腔镜手术的最主要因素。针对存在漏诊的可能，按标准化程序探查有助于减少盲区和漏诊。下面就腹部创伤腹腔镜下对肠道损伤的标准探查流程作一阐述。

1.3.1 术前评估和准备 在确定性腹腔镜探查之前首先应对患者的血流动力学及全身状况作全面评估，尤其是肺功能和心血管功能。单纯肠道损伤患者生命体征多数稳定，大多能够耐受体位及气腹的影响，但建立气腹过程中，腹内压增高及头高位会影响静脉回流，可致血压下降。故在麻醉诱导之前应给患者适当扩容，一般静脉输入5～10ml/kg的晶体液，并且留置胃管、尿管，以及给予预防感染、补液等治疗。

1.3.2 麻醉及体位 选择气管插管的全身麻醉，可应用肌松药，既保证了适当的通气和氧合、相当的麻醉深度和良好的肌松，又有利于控制膈肌的活动，便于手术操作。麻醉维持常为静吸复合麻醉。小剂量芬太尼可减少吸入麻醉药对心肌收缩的抑制作用。肌松药在不使腹内压过高的前提下可有助于达到较为理想的气腹。应随时注意气管内插管的位置，避免气腹后膈肌抬高导致气管插管移位造成单肺通气。患者取截石术位或平卧位。刀刺伤的患者则直接在腹壁伤口处置入10mm trocar，接气腹机建立气腹后，置入10mm 30°腹腔镜探查。在ICU和复苏室床旁可不需进行全麻，气腹则可进行“清醒”腹腔镜检查。

1.3.3 套管、辅助切口和术者位置 钝性伤者于脐周做10mm弧行切口(图1，A孔)，穿刺Veress针，注入CO2，压力维持在8～10mmHg，穿刺10mm套管，置入30°腹腔镜，确认膈肌完整后压力可上调到12～15mmHg。腹壁穿透伤患者可直接在腹壁伤口处置入10mm trocar套管，或另做小切口置镜。置入腹腔镜后按标准化探查顺序探查全腹部，然后根据肠道损伤部位确定操作孔位置，并置入辅助套管。若损伤部位位于左侧，则选择右侧腹直肌外侧和耻骨上置入2个5mm套管(图1，C、D孔);若损伤部位位于右侧，则选择左侧腹直肌外侧和耻骨上置入2个5mm套管(图1，B、D孔)。

图1 腹腔镜套管位置:A．脐部腹腔镜主视孔;B．左侧腹直肌旁操作孔;C．右侧腹直肌旁操作孔;D．耻骨上操作孔

1.3.4 腹腔探查程序 先将腹腔内出血及肠液抽吸(必要时冲洗)干净，在腹腔内旋转360°，以观察全腹情况及壁层腹膜是否有伤口，然后逐一重点观察。推荐的标准检查程序为:(1)先将患者置为反Trendelenburg位后，行上腹部检查;从左上腹始，观察左膈肌、脾、胃前壁;再到右上腹，观察肝、肝门、十二指肠，十二指肠有血肿、黄染或撕裂伤则行降段外侧腹膜切开完整探查十二指肠各段。(2)将患者回复到平卧位，探查小肠，两手持肠钳以每5cm前进的方式，正反两面作肠道及肠系膜的检查(图2)，要求从十二指肠空肠曲到回盲部，再从回盲部到十二指肠空肠曲检查两遍，必要时可经小切口将小肠提出腹腔检查。同样探查盲肠到直肠两遍，遇到腹膜外的结肠疑似血肿或是受损时，可打开后腹膜分离出结肠探查。(3)取Trendelenburg位，将肠道往上腹部移转，探查盆腔，包括膀胱、直肠及女性生殖器官。(4)若大网膜及胃后壁疑似有受损，再打开胃结肠韧带，探查小网膜囊内胃后壁、胰腺、横结肠及胰脏等。也可经下腹正中5cm长小切口提出小肠探查。

图2 提起小肠正反两面作肠道及肠系膜的检查

2 腔镜技术在肠道损伤治疗中的应用

2.1 剖腹手术在肠道损伤治疗中的地位 目前剖腹探查术仍为肠道损伤的首选手术方式。剖腹探查一旦发现损伤必须一次性修复所有损伤，防止漏诊。十二指由于解剖位置特殊，暴露较为困难，容易遗漏损伤。在探查时要特别注意其内侧、胰头附近的损伤，因其损伤部位隐蔽而不易被发现，必须打开十二指肠侧腹膜，仔细探查十二指肠和胰头才有可能发现。对十二指肠肠壁血肿应清除、探查;对十二指肠小的穿孔，可行缝合修补加减压术;而对于较大的穿孔，或破裂处周围有严重组织挫伤或水肿，清创后组织缺损较大，缝合修补术后有可能发生狭窄、梗阻或缝合口瘘者，可采取补(贴)片术。

小肠损伤的确定性治疗同样建立在全面的探查基础上。在修补小肠破裂口之前，应确保破口边缘血运良好。如果肠壁淤血或有损伤，应行清创术。这对于高速枪弹伤后的肠管破裂修补尤为重要，因为弹洞周围组织的损伤范围很广。修补肠破裂口应为横向而非纵向，以防肠腔狭窄。同时应充分注意小肠系膜缘处的破口，应在缝合之前仔细游离破口周围邻近的肠系膜，彻底明确损伤的整体情况。

结肠损伤本身多不会造成死亡，其主要危害是粪便污染后的感染并发症，剖腹探查手术的目的是明确损伤部位，控制感染。一般只要符合一期修补术标准，无论任何部位的损伤都可行一期修补术。但腹腔内及腹膜后间隙的严重粪便污染、合并严重伤、肠壁广泛撕裂和血管伤，以及伤员全身情况差者应避免一期修补而选择结肠造口术。应根据损伤的部位、程度、腹腔污染程度等选择造口方式，通常选用较游离的右侧横结肠、降结肠和乙状结肠作造口。近端保护性造口适用于结肠修补或切除吻合后认为不可靠，而又无法外置者，尤其是升结肠、降结肠等固定部位的肠襻。保护性造口虽不能减少修补或吻合口漏的发生，但可减轻漏后的严重感染并发症的发生。在我国由于结肠损伤至手术时间大多超过6h，故目前我国结肠损伤的治疗仍以结肠造口为最主要术式。

直肠损伤在腹部创伤中较为少见，粪便转流是标准的治疗方法。手术的目的是避免或控制严重感染的发生;应根据损伤原因、部位、伤情、就诊时间等综合选择手术方式;手术方式包括转流性结肠造口、直肠伤口修补、骶前引流、远侧直肠灌洗，可单用或合用上述几种方法，对严重的肛门毁损伤则应行经腹会阴直肠、肛门切除术。

2.2 腹腔镜对肠道损伤的治疗 尽管“创伤腹腔镜”的概念早在上世纪60年代就提出了，但在过去30年中，腹腔镜的使用范围越来越大，所能做的手术难度也逐渐提高。腹腔镜在创伤中的应用和地位因此也逐渐演变。在传统观念中，空腔脏器损伤用腹腔镜修补往往是非常困难的，既往诊断性腹腔镜主要作用是为剖腹探查手术提供决策依据，因而大多发现腹腔内脏器损伤后立即中转开腹，腹腔镜的确定性治疗作用无法得到体现［18］。在O’Malley等［3］的一项针对腹腔镜在腹部穿透伤中应用的meta分析中显示，在纳入研究的2 563例腹部穿透伤患者中，只有8例小肠损伤的患者通过腹腔镜进行了修补。Biffl等［19］所做的一项包含359例腹前壁刀刺伤的多中心研究结果指出对于腹膜穿孔、腹膜炎、活动性出血、空腔脏器损伤患者不宜采用腹腔镜探查。尽管实际应用少，但是在腹部创伤患者中，其实还是有相当一部分损伤是可以通过腹腔镜解决的。在Sitnikov等［1］的回顾性研究中，819例腹部创伤合并小肠损伤的患者中，332例(40．6%)进行了小肠修补，27例(3．4%)进行了肠系膜血管的结扎，48例(5．9%)进行了大网膜血管的结扎和止血。

对于十二指肠损伤，腔镜下修补难度较大，目前尚未见腔镜下进行十二指肠修补的报道。普通的小肠小裂伤可在腹腔镜下直接行修补手术，但遇到受伤时间较长、小肠黏连严重无法分离时则需立即中转开腹进行分离和修补［15，20］。但需要特别注意的是，腹腔镜操作不当(如用力钳夹或牵拉肠管)也是造成医源性肠损伤的主要因素，并且这种损伤往往容易在探查中被忽略，从而造成某些本该为阴性探查的患者转变为所谓的“漏诊”。

结直肠损伤腹腔污染一般比较重，一般不主张通过腹腔镜做修补［20］。然而在结肠损伤小或者腹腔污染不重的患者，可在腹腔镜下完成修补或同时行近端结肠转流手术［21-22］。腹膜外直肠损伤的患者由于无需修补而只需在腹腔镜下完成结肠转流造口［23］，从而避免其剖腹探查。

3 展望

腹腔镜检查在腹部创伤早期诊断的应用日益广泛，已成为一项非常重要的诊断手段。然而从腹腔镜技术用于腹部创伤检查的发展史来看，与其他新兴技术一样，也是遵循着从最初摸索到应用狂热再最终回归理性的发展模式。

20世纪90年代以前，腹腔镜在创伤中主要作为辅助检查的一种补充，一旦发现超过某一适中量的血液或者发现任何肠内容物，就行开腹手术。当时条件下，没有去努力显露肠道损伤，而是由腹腔中存在的液体来推断空腔脏器的损伤情况。后来，随着录像芯片照相机的发明，腹腔镜设备的推广普及以及接受过腹腔镜操作训练的外科医生队伍不断壮大，人们对创伤患者进行腹腔镜检查的热衷程度越来越高。但令人沮丧的是，盲目的技术崇拜为之后腹腔镜技术在创伤中应用的窘境埋下了伏笔。

创伤手术多为急诊手术，救命往往是手术的首要目的，创伤手术微创化对创伤救治理念的冲击是巨大的。临床医生往往是在对患者病情和自身腹腔镜操作技术有十足把握的条件下方敢采用腹腔镜对患者进行探查和治疗操作。目前我国能够有机会受到腔镜培训的创伤医生数量尚少，并且培训水平和时间无法保证，这必然导致实际漏诊率的升高。此外，目前尚无成型的腹部创伤腔镜探查手术规范与流程，大规模多中心研究也尚在进行中，而且既往的研究报道中，研究资料受到的干扰太多，腹部创伤行腹腔镜检查的实际漏诊率无法比较和确定。

经济因素可能也是影响腹腔镜推广应用的一个重要因素［24］。在一些基层医院并没有标准意义上的创伤团队，创伤患者一般是由普外和骨科医生处理的。假如值班医生没有腹腔镜操作的经验，这时腹腔镜对创伤的作用就难以评价了。在那些医院，假如腹腔镜只是单纯用于筛查诊断的话，出于经济因素考虑，其可能是阻碍腹腔镜应用的最直接原因。

总而言之，腹腔镜检查在经过严格选择的血流动力学稳定的患者中，按照系统标准化的腹腔镜探查流程能够提高腹腔镜在肠道损伤中的诊断准确率，但使用腹腔镜对损伤肠道做治疗性修复仍需谨慎;肠道损伤探查流程仍有待于大规模多中心研究后总结制定，并在临床应用中进一步修订完善。

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