合并骨盆骨折和腹部损伤多发伤患者的临床特点分析

杨 帆，宋先舟，胡 耑，易成腊，白祥军

骨盆骨折、腹部损伤是多发伤患者的常见损伤， 由于盆腔内容纳着多个系统的脏器，因此，多发伤常同时合并骨盆骨折和腹部损伤，且损伤多为钝性伤和闭合伤，常因症状和体征互相掩盖而导致漏诊和延迟诊断［1］，在急救中存在困难，治疗上也存在一定矛盾，如不妥善处理，继发的并发症可造成严重的后果。本文回顾性研究2011年8月～2013年2月期间我院创伤外科收治的640例多发伤病例，分析骨盆骨折和腹部损伤的临床特点，以进一步优化诊疗流程，提高抢救成功率。

资料与方法

1 病例入选标准和分组

统计2011年8月～2013年2月武汉市同济医院创伤外科收治且满足下列条件的创伤患者:(1)多发伤，出院诊断至少包含腹部损伤或骨盆骨折;(2)伤后24h内即入院接受治疗;(3)非24h内自动出院的患者;(4)排除其它生理指标影响较大的严重合并伤，如重型颅脑损伤、心脏大血管损伤和截瘫等。

将满足上述条件的患者依据损伤部位分为:(1)腹部损伤组(abdominal injury group，AIG):腹部损伤的多发伤患者，无骨盆骨折;(2)骨盆骨折组(pelvic fracture group，PFG):骨盆骨折的多发伤患者，无腹部损伤;(3)综合组(integrate group，IG):同时合并骨盆骨折和腹部损伤的多发伤患者。

2 一般情况分析

我科共收治多发伤患者1 256例，入选病例640例，其中腹部损伤263例(AIG)，骨盆骨折311例(PFG)，同时合并骨盆骨折和腹部损伤的患者有66例(IG)。其中男性428例(66．87%)，女性212例(33．13%);年龄17～80岁，平均(39．55±11．75)岁。致伤原因:道路交通伤387例(60．47%)、高处坠落伤178例(27．81%)、重物压砸伤53例(8．28%)、暴力伤12例(1．88%)、火器和爆炸伤7例(1．09%)和摔跌伤3例(0．47%);损伤部位均≥2个以上解剖区域(ISS六分法)，平均(2．32±0．54)个部位，分别为体表509例(79．53%)、四肢和骨盆452例(70．63%)、腹部和盆腔脏器429例(67．03%)、胸部228例(35．63%)、头颈部121例(18．91%)和面部65例(10．16%)。ISS平均为(27．33±15．07)分，分别为重伤364例(56．88%)、极重伤221例(34．53%)和轻伤55例(8．59%)。

3 资料评定标准

依据以下几个方面进行评定:(1)多发伤部位数目:遵循ISS六分法分为头颈、面、胸、腹和盆腔脏器、四肢和骨盆、体表;(2)伤情程度:按照ISS分为轻伤(ISS＜16)、重伤(16≤ISS＜25)和极重伤(ISS≥25)组;(3)骨盆骨折分型:同时采用Tile及Young-Burgess分型，依据Tile分型分为A、B、C 3型及若干亚型，依据Young-Burgess分型分为前后挤压(APC)、侧方挤压(LC)、垂直分离(VS)、混合型(CM)4型及若干亚型;(4)腹部损伤分类:依据皮肤完整性分为腹部闭合伤和腹部开放伤;依据损伤脏器分为实质性脏器损伤、空腔脏器损伤和两者均有;依据腹膜分为腹膜内、腹膜外和内外均有;(5)并发症:休克为休克指数≥1;酸中毒为pH＜7．25，碱剩余≤-8mmol/L;低体温(T＜35℃);凝血障碍［凝血酶原时间(PT)＞16s］，活化部分凝血活酶时间(APTT)＞50s或＞正常值50%;(6)漏诊情况:对比出院诊断和入院诊断，查找遗漏的诊断(即早期病例记录没有记载，而经多次全面检查和评估之后新发现的损伤，但不包括非创伤性疾病和外科探查性手术确定的损伤);(7)疾病结局:根据我院患者病案首页的记录，统计院内病死率。

4 治疗方式和救治情况

对所有患者均采取创伤一体化救治模式，全部患者手术316例次，其中急诊手术196例次(30．62%)，以剖腹探查术、清创缝合术、骨盆外固定为主;待血流动力学、呼吸和凝血功能等稳定后的择期手术120例次(18．75%)，以骨盆骨折开放复位固定术和肢体骨折开放复位内固定术为主;全部入选病例中，死亡11例，病死率为1．72%;共有89例(13．91%)患者符合漏诊标准，其中6例(6．74%)死亡，死亡原因主要为失血性休克和多器官功能障碍综合征(MODS)。

5 统计学分析

应用Excel和SPSS统计学软件，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0．05为差异具有显著性。

结 果

1 致伤原因的构成比(表1)

由表1可知，3组患者致伤原因主要为高能量损伤，致伤原因依次为道路交通伤、高处坠落伤，PFG的道路交通伤发生率显著高于IG(P＜0．01)，IG的高处坠落伤发生率显著高于其它两组(P＜0．01)，AIG的重压砸伤发生率显著高于其它两组(P＜0．01)。

2 损伤部位的分布和构成比(表2)

由表2可知，3组患者损伤部位各有不同，AIG和PFG头颈部、面部、胸部损伤明显低于IG(P＜0．01)，所有患者中，损伤部位分布由多至少依次为体表、四肢和骨盆、腹部和盆腔脏器、胸部、头颈部和面部。

3 伤情程度的分组和构成比(表3)

由表3可知，AIG的轻伤、AIG和PFG的重伤显著多于IG(P＜0．01)，而AIG和PFG的极重伤显著低于IG(P＜0．01)。

4 骨盆骨折的分型和构成比(表4)

由表4可知，PFG的A型、LC型骨折显著高于IG(P＜0．01)，而C型、APC型、VS型骨折显著低于IG(P＜0．01)。

5 腹部损伤的诊断和构成比(表5)

由表5可知，AIG的实质脏器损伤、腹膜内损伤显著高于IG(P＜0．01)，而空腔脏器损伤、实空两者都有、腹膜外及腹膜内外均有的腹部损伤显著低于IG(P＜0．01)。

6 三组患者并发症情况(表6)

由表6可知，PFG 4种并发症发生率均显著低于IG(P＜0．01)，IG的酸中毒、低体温及凝血障碍发生率均高于AIG和PFG(P＜0．01)。

7 三组患者漏诊的解剖部位及诊断(表7)

由表7可知，共有136处损伤部位漏诊，漏诊率依次以腹膜后血肿、实质脏器损伤、空腔脏器损伤和脊柱骨折为主，AIG漏诊率显著高于PFG和IG(P＜0．01)。

8 三组患者的预后分析(表8)

由表8可知，IG死亡率显著高于AIG及PFG(P＜0．01)。

表1 致伤原因的构成比

表2 损伤部位的分布和构成比

表3 伤情程度的分组和构成比

表4 骨盆骨折的分型和构成比

表5 腹部损伤的诊断和构成比［n(%)］

表6 三组患者并发症情况

表7 三组患者漏诊的解剖部位及诊断［n(%)］

表8 三组患者的预后分析

讨 论

1 临床特点

高能量损伤的多发伤患者伤情重，并发症多，易漏诊，病死率高，而骨盆和腹部脏器同时受累是发生严重并发症和预后差的重要因素之一［2］:(1)损伤能量高:道路交通伤和高处坠落伤均为高能量损伤，是骨盆骨折和腹部损伤的主要致伤因素，而IG的高处坠落伤发生率显著高于其它两组(P＜0．01)，国外也有学者报道枪击伤导致骨盆骨折和腹部穿透伤的病例［3］。(2)损伤部位多:损伤部位分布由多至少依次为体表、四肢和骨盆、腹部和盆腔脏器、胸部、头颈部和面部。IG的头颈部、面部、胸部的损伤明显高于其它两组(P＜0．01)，有报道指出同时发生的多发性肋骨骨折和骨盆骨折是存在腹部实质性脏器损伤的重要提示［4］。(3)伤情重:由表3可知，虽然AIG和PFG的重伤显著多于IG(P＜0．01)，但是IG的极重伤显著高于上述两组(P＜0．01)，提示及时发现合并伤是制定救治方案的重要因素之一，否则可能因漏诊导致严重的后果。(4)不稳定骨折多，空腔脏器及腹膜外损伤多:IG的C型、APC型、VS型骨盆骨折，以及空腔脏器损伤和腹膜外损伤均显著高于其它两组(P＜0．01)。(5)并发症多:IG的酸中毒、低体温及凝血障碍发生率均高于AIG和PFG(P＜0．01)，而休克是骨盆骨折最主要的并发症［5］。(6)漏诊率高:共有136处损伤部位漏诊，AIG漏诊率显著高于PFG和IG(P＜0．01)，漏诊率依次为腹膜后血肿、实质脏器损伤、空腔脏器损伤和脊柱骨折，而腹膜后血肿会引起急性呼吸和肾功能不全［6］，可增加患者死亡率。(7)死亡率高:IG死亡率显著高于其它两组(P＜0．01)，除了IG损伤部位多以外，其并发症和漏诊也直接影响了患者的救治率。

2 诊断

诊断过程中主要是鉴别腹腔内活动性出血、空腔脏器破裂和腹膜后血肿。所以建议入院后行全腹CT扫描［7］，动态观察血红蛋白的变化来明确上述诊断。也有学者指出年龄、颅脑损伤程度、低血压和低血红蛋白是死亡的预测指标，而低血红蛋白、及时的超声用于创伤的重点检查(focused assessment with sonography for trauma，FAST)和较重的胸腹部损伤是剖腹探查术的指征［8］。同时监测体温、血气和凝血指标，预防“致死性三联征”，可有效提升患者的救治率。

3 治疗

普通伤病在明确诊断后可采取相应的治疗措施。但对于多发伤患者，在临床上常常是采取“边诊断、边抢救、再诊断”的策略，结合损害控制原则，预防酸中毒、低体温和凝血障碍，阻断“致死性三联征”的发生，为进一步确定性治疗创造机会。

(1)急救:合并骨盆骨折和腹部损伤的多发伤患者常存在不同程度的休克，早期多为创伤、失血性休克，主要为急性失血导致有效循环血容量下降引起。后期可由于空腔脏器损伤的漏诊出现感染性休克。此类患者院前及时的抗休克可以明显降低死亡率［9］，入院后应立即开放两条以上的静脉通道。因早期无法排除腹腔和盆腔的血管损伤，应选择上腔静脉的通道。输注胶体液或成分血进行抗休克。避免过度输注晶体液引起的组织间隙水肿、腹腔间隙综合征以及稀释性凝血病。(2)损害控制手术:有研究指出［10］，对于血流动力学失常和不稳定的骨盆骨折患者，应优先行外固定器固定，以减少出血及腹腔脏器的再损伤。高度怀疑存在腹部脏器损伤时，应尽早行FAST。虽然有研究指出剖腹探查有着28．57%的阴性率［7］，但是对于怀疑空腔脏器破裂或胆管损伤时，宁可早期进行剖腹探查，也不能延误手术时机，造成无法挽回的腹腔内污染，同时手术应遵循损害控制的原则［11］。剖腹探查的手术指征有:腹腔穿刺可见肠内容物、胆汁;腹腔大量不凝血;腹膜炎体征加重或扩散;膈下游离气体;抗休克治疗无效;直肠指诊阳性;可能存在腹腔间隙综合征。(3)填塞和介入治疗:对于骨盆骨折后活动性出血的患者，应考虑行盆腔填塞或血管介入。对于可能存在膀胱、尿道损伤的患者，建议行盆腔填塞，可同时行尿道会师或膀胱造瘘术。对于腹部暂无需手术的患者，应考虑行血管介入治疗，直接栓塞出血的血管。

综上，骨盆骨折提示患者遭受过高能量损伤，是导致患者死亡的高风险因素之一［12］，而合并骨盆骨折的腹部损伤的多发伤患者有着自身的临床特点，在诊断和治疗上存在一定困难，需要我们在急救的同时排除和鉴别致命性的损伤，减少漏诊及并发症的危害，提高救治成功率。

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