活血通痹汤联合阶段性运动疗法对早中期膝关节骨性关节炎的近期疗效研究

周志航，郭湄，扈腾腾，祝伟娟，张国辉，张英杰



活血通痹汤联合阶段性运动疗法对早中期膝关节骨性关节炎的近期疗效研究

周志航，郭湄，扈腾腾，祝伟娟，张国辉，张英杰

【摘要】目的探讨活血通痹汤联合运动疗法治疗早中期膝关节骨性关节炎(KOA)的近期疗效。方法选取2010年3月—2014年3月在山东省青州市中医院骨伤科、康复科门诊与住院的早中期KOA患者126例，采用随机数字表法分为治疗组60例和对照组66例。两组均进行膝关节腔内注射玻璃酸钠。在此基础上，治疗组采用活血通痹汤联合阶段性运动疗法，对照组口服盐酸氨基葡萄糖片。比较两组治疗前和治疗后6周的临床疗效、视觉模拟评分法(VAS)评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分。结果对照组中，临床控制32例(占48.5%)，显效13例(占19.7%)，有效12例(占18.2%)，无效9例(占13.6%);治疗组中，临床控制40例(占66.7%)，显效14例(占23.3%)，有效4例(占6.7%)，无效2例(占3.3%)。两组患者的临床疗效比较，差异有统计学意义(u =－2.32，P＜0.05)。两组VAS评分比较，治疗前差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后6周差异有统计学意义(P＜0.05)。两组僵硬、疼痛、日常生活受限各项评分及WOMAC总分比较，治疗前差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗后6周差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论活血通痹汤联合阶段性运动疗法在早中期KOA患者的治疗中近期疗效显著，安全性佳。

【关键词】活血通痹汤;运动疗法;骨关节炎，膝;治疗结果

周志航，郭湄，扈腾腾，等.活血通痹汤联合阶段性运动疗法对早中期膝关节骨性关节炎的近期疗效研究［J］．中国全科医学，2015，18(31):3868－3871.［www.chinagp.net］

Zhou ZH，Guo M，Hu TT，et al．Short－term efficacy of huoxue tongbi decoction combined with multi－stage exercise therapy on knee osteoarthritis of early and middle stage［J］．Chinese General Practice，2015，18(31):3868－3871.

骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是退行性和/或继发性骨质增生性慢性骨关节病，好发于负重较大的膝关节。全世界60岁以上人群的OA患病率为27%，女性多于男性［1］。在我国，65岁以上的膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)患者占OA患者的85%，是中老年人下肢疼痛及致残的主要原因［2］。KOA发病隐匿又呈进展性，因此早中期积极干预对KOA患者意义较大。西医对本病多采用关节腔内注射、关节镜下手术、口服药物、物理疗法、运动训练等方法治疗;中医多采用中药、针灸、推拿等方法治疗［3－4］。由于KOA的复杂性、进展性，单一治疗措施效果不佳，且复发率高。本研究针对早中期KOA患者制定阶段性治疗方案，探讨活血通痹汤联合运动疗法对早中期KOA患者的近期疗效，以期为KOA的早期干预、系统治疗提供新的思路。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2010年3月—2014年3月在山东省青州市中医院骨伤科、康复科门诊与住院的早中期KOA患者126例为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组60例和对照组66例。治疗组中，男23例，女37例;年龄49～68岁，平均(53.3±2.2)岁;病程3个月～10年，平均(7.4±2.5)年。对照组中，男26例，女40例;年龄47～69岁，平均(54.0 ±1.8)岁;病程4个月～9年，平均(7.1±2.4)年。两组患者的性别、年龄、病程间具有均衡性。患者均知情同意，本研究通过该院伦理委员会审批。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准(1)KOA的诊断参照中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南(2007年版)》:①就诊前1个月反复膝关节痛;②X线表现膝关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘形成;③两次以上检测关节液清亮、黏稠、白细胞＜2×106/L;④年龄≥40岁;⑤晨僵≤3 min;⑥活动时有骨摩擦音/感。①+②、①+③+⑤+⑥、①+④+⑤+⑥，三者任一种符合即可诊断［5］。(2)影像学Kellgren－Lawrence分级:0级:正常;1级:关节间隙或有骨赘、间隙疑窄;2级:明显骨赘，关节间隙疑窄;3级:中等骨赘，关节间隙变窄较显著，有硬化;4级:大量骨赘，关节间隙变窄显著，严重硬化、畸形［6］。本次入选患者均为1～3级，即早中期患者。(3)参照《中医病证诊断疗效标准》［7］，本次入选患者均为气血阻滞、肝肾亏虚型。

1.2.2排除标准合并痛风、结核、大骨节病、类风湿等其他骨关节病;有膝关节创伤史;感染性疾病、恶性肿瘤影响至关节;凝血功能障碍、药物过敏或过敏体质者;膝关节呈骨桥连接而骨性强直。

1.3治疗方法

1.3.1治疗组(1)膝关节腔内注射玻璃酸钠:患者仰卧位，患膝屈曲10°～15°，如有积液则患膝伸直位，碘伏局部皮肤常规消毒，铺巾，以2%盐酸利多卡因(湖南中南科伦药业有限公司生产，生产批号H20057816)5 ml逐层局部浸润注射麻醉，单手推挤髌骨内外侧，于髌韧带内侧穿刺进入关节腔，抽取积液至无残留，换用玻璃酸钠注射器注入玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司生产，生产批号H10960136)2 ml，术毕用医用敷贴覆盖穿刺点，绷带加压包扎固定，量力被动活动患膝10～15次促进药物分布。(2)活血通痹汤:自拟活血通痹汤，细辛3 g，秦艽、草红花、千年健、伸筋草、川芎、川牛膝各12 g，独活、桑寄生各15 g，鸡血藤18 g，川乌、当归、甘草各6 g，以水750 ml煎煮30 min，分早晚两次服用。于膝关节腔内注射玻璃酸钠后第1天开始服用，两周为1个疗程，共观察3个疗程，后续随就诊情况辨证加减主方。(3)阶段性运动疗法:①等长肌力训练:术后第3天开始配合功能锻炼，第5天结束，具体为患者仰卧，双膝持续用力内夹一软枕，停留5 s，反复5次;仰卧位，股四头肌绷紧、收缩，距小腿关节背屈，向上提拉髌骨，收缩、放松各5 s左右，重复10次。②等张肌力训练:术后第6～10天，仰卧位，膝关节伸直、距小腿关节背屈，根据自身情况直腿抬高至40°～60°，停留5～10 s后放下;仰卧位，屈膝90°，双足平放于床，大腿固定，缓慢伸直，左右交替，如蹬自行车，3 min。③术后第11～15天，适当增加阻力(通过给膝关节或距小腿关节绑缚沙袋)，锻炼方式如②。④术后第16～30天，测试患者心功能，预测最大心率，训练强度在50%～60%的最大心率;股四头肌直腿抬高，停留5 s后放下，反复10次;膝关节伸直，髋关节外展到最大外展位，停留5 s后复位，反复10次。⑤术后31～42天:训练强度在60%～70%的最大心率，在④的基础上增加小腿、足肌训练，适当负重、延长训练时间，每2天增加1次自行车训练，15 min。

1.3.2对照组(1)膝关节腔内注射玻璃酸钠:同治疗组。(2)口服盐酸氨基葡萄糖片(0.75 g×6片，江苏正大清江制药有限公司生产，生产批号H20060647)，1片/次，2次/d，饭后服用。于膝关节腔内注射玻璃酸钠后第1天开始服用，连用6周。本组患者术后未给予运动疗法。

1.4疗效评价方法患者均于治疗前、治疗后6周进行疗效测评，并进行比较。

1.4.1临床疗效根据《中药新药治疗骨关节炎的临床研究指导原则》，临床控制:疼痛消失，关节活动正常，X线正常，积分减少≥90%;显效:无疼痛，关节活动基本正常，X线好转，积分减少≥70%;有效:疼痛基本消失，轻度关节活动限制，X线好转，积分减少≥30%;无效:未达标准［8］。

1.4.2视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分VAS卡片由中华医学会疼痛学会监制。卡片分10级，0表示无痛，计0分;10表示严重疼痛，计10分。患者根据自身感受移动游标位置表示疼痛程度［9］。

1.4.3西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分WOMAC评分包含2个僵硬项、5个疼痛项、17个日常活动完成困难度的功能项，每项分为5级，0分为无，1分为轻微，2分为中等，3分为重度，4分为很重［10］。为保证测评质量，患者在测评员指导下完成测评。

1.5统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验;等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较对照组中，临床控制32例(占48.5%)，显效13例(占19.7%)，有效12例(占18.2%)，无效9例(占13.6%);治疗组中，临床控制40例(占66.7%)，显效14例(占23.3%)，有效4例(占6.7%)，无效2例(占3.3%)。两组患者的临床疗效比较，差异均有统计学意义(u =－2.32，P＜0.05)。

2.2两组VAS评分比较治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后6周，两组VAS评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组内治疗前与治疗后6周比较，VAS评分间差异均有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

2.3两组WOMAC评分比较治疗前，两组僵硬、疼痛、日常生活受限各项评分及总分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗后6周，两组僵硬、疼痛、日常生活受限各项评分及总分比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组内治疗前与治疗后6周比较，各项评分及总分间差异均有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

2.4不良反应有2例治疗组患者在注射玻璃酸钠后第1天出现关节酸胀不适感，观察2 d后症状消失，期间未予处理。其他患者未见明显不适。

3　讨论

KOA在中医属“骨痹”“痛痹”“鹤膝风”，《素问·气穴论》中为“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹”;《素问·痹论篇》中为“寒气胜者为痛痹”;《医学统旨》中为“肘膝肿痛，臂骨行细小，名鹤膝风”。本病的发生与肝肾关系密切，历代医家治痹均根基于肝肾。临床上KOA患者随着年龄增长，肝肾、气血渐衰，气血瘀阻渐甚，遂本研究在《备急千金要方》独活寄生汤的基础上化裁出活血通痹方，自拟方具有补肝肾、活血通络、伸筋止痛的作用。关节腔内注射玻璃酸钠能迅速提高关节滑液中透明质酸的质量，修复已破坏的软骨和滑膜，发挥润滑、减震的机械保护作用，且能阻止炎性及降解产物扩散，缓解疼痛，阻断关节病变的恶性循环，因此是临床治疗KOA的常用方法［11］。运动康复训练是治疗KOA的重要手段之一，训练方式包括肌力、关节活动度、关节减压、悬吊等训练［12］。在治疗组中，根据治疗恢复不同阶段设计阶段性运动训练方案，因术后仍属急性期，故着重等长肌力训练促进关节周围肌肉、韧带、关节囊抗张强度的恢复，利于软组织恢复;待急性期向恢复期过渡，则着重进行等张肌力训练，并依恢复情况酌情增加阻力训练，使整个关节活动范围内的肌肉得到训练，促进自然状态下的用力方式恢复;后期，注重对整个患肢及关节活动度与协调性训练，提高肢体整体的耐力、功能恢复，加强骨支撑能力及关节活动范围。训练中，始终遵从尽早、适度、逐级、个体化的原则，在循序渐进中改善功能。

对照组应用的盐酸氨基葡萄糖具有弥补软骨细胞不足、刺激蛋白多糖、氨基葡聚糖的作用，且能抑制磷脂酶、胶原酶对关节软骨的破坏以及炎性过程，改善关节活动［13］。熊南山等［14］在观察62例KOA患者口服氨基葡萄糖片合并玻璃酸钠关节腔内注射的疗效时指出，联合应用效果良好，起效时间较短。本研究结果显示，两组患者的VAS评分、WOMAC评分在治疗后较治疗前都有不同程度的改善，说明两种方案在治疗KOA上的疗效均值得肯定。同时，在观察期间两组均未发生明显不良反应，说明方案的安全性较高。

表1　两组治疗前、治疗后6周的VAS评分比较(±s，分)Table 1　Comparison of VAS score before treatment and six weeks after treatment between the two groups

表1　两组治疗前、治疗后6周的VAS评分比较(±s，分)Table 1　Comparison of VAS score before treatment and six weeks after treatment between the two groups

注:与治疗前比较，aP＜0.05

组别　例数　治疗前　治疗后6周对照组　66　7.09±1.13　4.26±0.74a治疗组　60　6.82±1.87　3.05±0.17at 值0.98　12.91 P值　＞0.05　＜0.05

表2　两组治疗前、治疗后6周的WOMAC评分比较(±s，分)Table 2 Comparison of WOMAC scores before treatment and six weeks after treatment between the two groups

表2　两组治疗前、治疗后6周的WOMAC评分比较(±s，分)Table 2 Comparison of WOMAC scores before treatment and six weeks after treatment between the two groups

注:与治疗前比较，aP＜0.05

组别　例数　僵硬治疗前　治疗后6周疼痛治疗前　治疗后6周日常生活受限治疗前　治疗后6周总分治疗前　治疗后6周对照组　66　1.73±0.74　0.83±0.21a　12.16±1.47　4.33±1.21a　43.53±5.78　17.66±5.69a57.29±10.64 23.16±9.53a治疗组　60　1.77±0.69　0.61±0.31a　11.78±2.12　3.13±1.03a　43.21±6.49　15.33±3.64a56.36±11.81 18.07±8.47at 值0.31　4.70　1.18　5.96　0.29　2.71　0.47　3.16 P值　＞0.05　＜0.05　＞0.05　＜0.05　＞0.05　＜0.05　＞0.05　＜0.05

对比两种治疗方案，活血通痹汤联合运动训练在改善患者症状、提升生活质量的近期效应上均优于盐酸氨基葡萄糖。治疗组的优势是中药与运动训练的综合效应，二者在期间的贡献度大小难以评价。陈裔英等［15］的分阶段运动处方训练52例KOA患者的研究结果显示，阶段性训练在KOA的康复中发挥了十分重要的作用。黎明等［16］的观察结果说明，综合运动疗法对降低KOA近期、远期复发率具有重要价值。上述文献报道及本次研究都充分肯定了阶段性运动训练的临床价值。本研究在实践中发现，中药联合阶段性运动训练的实施需要患者及家属更大的持久性配合，故加强健康教育宣传，对开展这种优势医疗方案十分重要。

参考文献

［1］Lange AK，Vanwanseele B，Foroughi N，et al.Resistive exercise for arthritic cartilage health(REACH):a randomized double－blind，sham－exercise controlled trial［J］．BMC Geriatr，2009，9:1.

［2］陆艳红，石晓兵.膝骨关节炎国内外流行病学研究现状及进展［J］．中国中医骨伤科杂志，2012，20(6):81－84.

［3］李冉，白岚，李树祝.膝骨性关节炎中医治疗模式研究进展［J］．长春中医药大学学报，2013，29(6):1140－1142.

［4］钮铭，薛明新.膝关节骨性关节炎的综合康复治疗进展［J］．海南医学，2013，24(5):742－744.

［5］中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)［J］．中国临床医生杂志，2008，36(1):28－30.

［6］Kellgren JH，Lawrence JS.Radiological assessment of osteoarthritis［J］．Annals of the Rheumatic Dissease，1957，16(4 ):494 －502.

［7］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:30－31.

［8］国家药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:349.

［9］Yuan SJ，Liang Y，Xue YP，et al.Therapeutic effects of sensorimotor training on patients with knee osteoarthritis［J］．Chinese Journal of Physical Medicine and Rehabilitation，2011，33(4):290－293.(in Chinese)

袁淑娟，梁英，薛燕萍，等.感觉运动训练治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察［J］．中华物理医学与康复杂志，2011，33(4):290－293.

［10］Baron G，Tubach F，Ravaud P，et al.Validation of a short form of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index function subscale in hip and knee osteoarthritis［J］．Arthritis Rheum，2007，57(4):633－638.

［11］常玉华.臭氧配合透明质酸钠治疗膝关节骨关节炎疗效观察［J］．现代中西医结合杂志，2009，18(30):3686－3687.

［12］袁望舒，刘忠良，张海娜，等.膝骨性关节炎的运动疗法新进展［J］．中华物理医学与康复杂志，2011，33(3):230－233.

［13］Altman RD，Abramson S，Bruyere O，et al.Commentary:osteoarthritis of the knee and glucosamine［J］．Osteoarthritis Cartilage，2006，14(10):963－966.

［14］Xiong NS，Li JH，Huang NF，et al.Observations on the effect of glucosamine treatment combined with sodium hyaluronate in knee joint osteoarthritis［J］．Chinese Journal of Hospital Pharmacy，2014，34(3):221－224.(in Chinese)

熊南山，李建海，黄念芳，等.氨基葡萄糖联合玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎的疗效观察［J］．中国医院药学杂志，2014，34(3):221－224.

［15］Chen YY，Shen HX，Fu BS.Rehabilitative exercise prescription for osteoarthritic patients at different stages after needle knife therapy［J］．Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research，2008，12(24):4774－4776.(in Chinese)

陈裔英，沈红星，付本生.膝关节骨性关节炎患者接受针刀治疗后不同阶段的运动处方［J］．中国组织工程研究与临床康复，2008，12(24):4774－4776.

［16］Li M，Han H.Comprehensive physical therapy and knee osteoarthritis recurrence［J］．Chinese General Practice，2011，14(35):4082 －4083.(in Chinese)

黎明，韩红.综合运动疗法与膝关节骨性关节炎复发的关系［J］．中国全科医学，2011，14(35):4082－4083.

作者单位:262500山东省青州市中医院骨伤科

Short－term Efficacy of Huoxue Tongbi Decoction Combined With Multi－stage Exercise Therapy on Knee Osteoarthritis of Early and Middle Stage

ZHOU Zhi－hang，GUO Mei，HU Teng－teng，et al.Department of Orthopaedics and Traumatology，Qingzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Qingzhou 262500，China

【Abstract】Objective To observe short－term effect of huoxue tongbi decoction combined with exercise therapy on knee osteoarthritis(KOA)of early and middle stage.Methods We enrolled 126 KOA patients who were hospitalized in the Department of Orthopaedics and Traumatology and the Department of Rehabilitation of Qingzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province from March 2010 to March 2014.Using random number table method，the patients were divided into treatment group(n = 60)and control group(n = 66).The two groups were administrated with sodium hyaluronate by injection into knee articular cavity，on the basis of which treatment group was administrated with huoxue tongbi decoction combined with multi－stage exercise therapy and control group was orally administrated with glucosamine hydrochloride tablets.Comparison was made in clinical efficacy，VAS and WOMAC between the two groups before treatment and six weeks after treatment.Results In control group，the disease of 32(48.5%)subjects were clinically controlled，13(19.7%)subjects saw obvious efficacy，12(18.2%)subjects saw efficacy，and 9(13.6%)subjects saw no efficacy;in treatment group，the disease of 40(66.7%)subjects were clinically controlled，14(23.3%)subjects saw obvious efficacy，4(6.7%)subjects saw efficacy，and 2(3.3%)subjects saw no efficacy.The comparison of clinical efficacy between the two groups showed significant difference(u =－2.32，P＜0.05).The two groups were not significantly different(P＞0.05)in VAS beforebook=3869,ebook=106treatment and were significantly different(P＜0.05)in VAS six weeks after treatment.The two groups were not significantly different(P＞0.05)before treatment and were significantly different(P＜0.05)six weeks after treatment in stiffness，pain，scores of daily life restrictions and the total score of WOMAC.Conclusion Huoxue tongbi decoction combined with multi－stage exercise therapy has remarkable short－term efficacy in the treatment of knee osteoarthritis of early and middle stage and has good safety.

【Key words】Huoxue tongbi decoction;Exercise therapy;Knee osteoarthritis;Treatment outcome

(收稿日期:2015－06－20;修回日期:2015－08－31)(本文编辑:闫行敏)

通信作者:周志航，262500山东省青州市中医院骨伤科;E－mail:zhouzhihang2015@163.com

基金项目:潍坊市卫生局中医药科研项目计划〔2014年(第三类)第045号〕——运动疗法联合中药内服与玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝骨性关节炎的疗效观察

【中图分类号】R 684.3

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1007－9572.2015.31.023