隆突下淋巴结切除在食管癌患者外科治疗中的应用价值

吴洲清

隆突下淋巴结切除在食管癌患者外科治疗中的应用价值

吴洲清

目的探讨隆突下淋巴结切除在食管癌患者外科治疗中的价值。方法行食管癌切除术163例患者作为研究对象。根据术中是否行隆突下淋巴结清扫分为清扫组(139例)和未清扫组(24例)。结果163例食管癌隆突下淋巴结转移比率为10．4%。清扫组术后肺部并发症发生率高于未清扫组(P＜0．05)。肿瘤长度、部位、浸润深度与隆突下淋巴结转移相关(P＜0．05)。结论食管癌患者术中应根据患者体质、肿瘤特性合理清扫此区域淋巴结。

食管癌;隆突下淋巴结

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:818～820)

食管癌主要转移途径为淋巴结转移，但术中过分清扫各区域淋巴结可能会造成手术时间延长、病患耐受性降低及术后并发症增多等情况，因此对食管癌淋巴结的清扫及程度一直是学者关注的重点［1］。其中胸段食管癌的隆突下淋巴结须清扫，最新文献表明隆突下淋巴结过分清扫后并发症发生率显著增高，故在手术指证允许的情况下建议术中保守保留淋巴结［2］。鉴于隆突下淋巴结特殊的生理功能及解剖位置，本研究在回顾病患临床资料的基础上深入探讨食管癌隆突下淋巴结清扫的必要性。

1 资料与方法

1．1 临床资料

纳入于2007年1月至2010年1月我院收治的163例行食管癌切除术并发现隆突下淋巴结肿大的食管癌患者作为研究对象。研究对象中男性91例，女性72例，平均年龄57岁。上段食管癌38例，中段食管癌53例，下段食管癌72例。纳入对象均为初治的胸段食管癌患者，术前各病患均未进行任何治疗，均接受食管癌根治术，随访资料详细，有明确的终点时间及终点状态，并行常规石蜡切片病理检查。排除术前超声、CT等影像学检查未出现远处转移灶病患;合并其他恶性肿瘤或既往恶性肿瘤病史;术前接受其他特殊对症治疗的食管癌病患;临床资料不完整，无法进行统计分析的病患。

1．2 研究方法

根据术中是否行隆突下淋巴结清扫分为清扫组139例和未清扫组24例。常规食管癌术后，清扫组患者均行食管旁、隆突下主肺动脉旁、气管旁和腹腔淋巴结清扫，胸上段食管癌同时行锁骨上淋巴结清扫。术后对全部淋巴结组织行病理切片检查，同时密切关注清扫组及未清扫组并发症的发生情况。未清扫组因病患特殊情况未行隆突下淋巴结清扫。

1．3 随访情况

采用电联、门诊复诊随访，随访起点时间为食管癌手术当日，末次随访时间为2014年3月，随访率98%。

1．4 统计方法

应用SPSS 13．0统计学软件进行统计学分析，切除的隆突下淋巴结病理检查结果均以淋巴结阳性数表示，清扫组与未清扫组术中比较采用t检验，术后并发症比较，不同癌组织浸润程度、细胞分化程度、癌组织病理类型、肿瘤长度、肿瘤位置与隆突下淋巴结转移率的比较采用卡方检验，P＜0．05表示有统计学意义。

2 结果

2．1 隆突下淋巴结转移率

隆突下淋巴结肿大病例占同期手术治疗食管癌患者的82．7%，经病理切片检查，确诊清扫组隆突下淋巴结转移率为10．4%。

2．2 手术时间及出血量情况比较

两组手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义(P＜0．05)，见表1。

表1 清扫组与未清扫组术中情况比较

2．3 术后并发症情况比较

清扫组患者术后肺部并发症发生率较未清扫组高(P＜0．05)。两组术后常见的肺部并发症包括肺部感染、脓胸、胸腔积液、肺不张、呼吸功能衰竭。声音嘶哑、心率失常及吻合口瘘发生率，两组比较无统计学差异(P＞0．05)，见表2。

表2 两组术后并发症比较/%

2．4 隆突下淋巴结转移与肿瘤临床病理因素的关系

隆突下淋巴结转移与肿瘤位置、浸润程度、肿瘤直径相关(P＜0．05);与肿瘤病理类型、分化程度无相关性(P＞0．05)，见表3。

表3 隆突下淋巴结转移与肿瘤临床病理因素的关系

3 讨论

食管癌的淋巴结转移为常见的转移途径及病患预后的重要影响因素，尽管有文献表明肿瘤的长度、部位、浸润深度及分化程度与食管癌的淋巴结转移相关，合理的淋巴结清扫有益于食管癌病患早期的恢复及生存质量的改善，但根治性切除是否应系统清扫淋巴结未有定论［3］。其中食管癌纵膈淋巴结重要的隆突下区域淋巴结是否有必要清扫，相关研究较少。本次研究表明，术中发现隆突下淋巴结肿大者，确诊为转移淋巴结的只有10．4%，远低于食管癌其他淋巴结转移率。究其原因，可能因为年龄及吸烟史，或者既往感染史导致隆突下淋巴结炎性增生;另外，肿瘤占位性病变阻碍区域淋巴结回流，以致淋巴结肿大。因此，食管癌病人隆突下淋巴结肿大发生率极高而癌肿转移率却很低。故建议术中不常规清扫。

隆突下淋巴结转移通常伴随着上、下段食管癌淋巴结转移［4］。纵膈旁淋巴结可间接预测颈淋巴结的转移，转移率最高在中上段食管癌中，该处淋巴结阳性是经右胸、颈、腹三切口的三野清扫的重要指征［5］。本次研究表明，在胸上段、中上段与下段未见隆突下淋巴结转移，而中段及中下段可见隆突下淋巴结转移，表明隆突下淋巴结的转移与肿瘤位置、长度等因素相关。其他因素如分化程度、病理类型与隆突下淋巴结转移无直接关系。癌细胞浸润至黏膜下层甚至肌层，隆突下淋巴结尚无转移，如浸润至肌层以下，隆突下淋巴结转移率显著升高［6］。癌细胞浸润愈深，则进入淋巴管的机会愈多，隆突下淋巴结转移率越高［7］。证明肿瘤浸润程度与隆突下淋巴结转移状态相关。隆突下淋巴结的清扫可直接导致术中出血增多，病患淋巴免疫功能下降［8］，操作时区域解剖位置内隆凸及支气管较易损伤，增加手术风险性，延长术中操作时间，术后较易引发感染等［9］。另外术中行隆突下淋巴结清扫易刺激支气管及周围迷走神经、血管导致肺部并发症出现［10］。同时本研究显示行隆突下淋巴结清扫的患者，肺部并发症明显增多。

综上所述，开胸手术创伤较大，对机体损害严重，食管癌术中行隆突下淋巴结清扫增加了手术难度，延长了手术时间，增加了术后并发症。术中应合理清扫此区域淋巴结。结合胸段食管癌隆突下淋巴结转移特点，对于术中肿瘤长度较长、胸中段食管癌侵及全层、分化程度较低的食管癌病患，务必行隆突下淋巴结清扫;而对手术耐受性较差，未侵及全层、胸上段和下段或术中因病理特征不易清扫病患，可酌情选择，如行电凝烧灼或其他有效方法综合治疗。

［1］赵璐，施开炯，王衡，等．隆突下淋巴结清扫在食管癌根治术中的临床意义〔J〕．蚌埠医学院学报，2010，35 (1):56－57．

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［3］苗振军，王文凭，王康宁，等．胸段食管癌隆突下淋巴结转移规律与清扫策略〔J〕．中华肿瘤杂志，2012，34 (11):842－845．

［4］朱成楚，陈仕林，叶敏华，等．电视胸腔镜下行食管癌手术胸部淋巴结清扫〔J〕．中华外科杂志，2005，43(10): 628－630．

［5］李永锋．胸段食管癌选择性隆突下淋巴结清扫术的探讨〔D〕．中山大学，2010．

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［7］胡红军，张立国，王振华，等．食管癌患者不同手术方案术后并发症的对比研究〔J〕．实用癌症杂志，2014，29 (4):435－438．

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［9］何旭．食管腺癌临床预后相关因素分析〔D〕．河北医科大学，2013．

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Significance of Subcarinal Lymph node Selective Dissection in Thoracic Esophageal Carcinoma

WU Zhouqing．Zhongnan Hospital of Wuhan University，Wuhan，430071

ObjectiveTo study the significance of subcarinal lymph node selective dissection in thoracic esophageal carcinoma．Methods163 patients with thoracic esophagus carcinoma who underwent esophagectomy were divide into subcarinal lymph node cleaning group(139 case)and the control group(24 case)．ResultsThe metastasis rate of subcarinal lymph nodes in 163 patients with thoracic esophagus carcinoma was 10．4%．Postoperative pulmonary complications rate in lymph node cleaning group was higher than that of the control group(P＜0．05)．The length of tumor，location and infiltration depth were related with subcarinal lymph node metastasis(P＜0．05)．ConclusionEsophageal cancer patients during operation should clean lymph nodes according to physical quality of patients and tumor characteristics．

Esophageal cancer;Subcarinal lymph node

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．008

R735．1

:A

:1001－5930(2015)06－0818－03

2014－11－05

2015－03－29)

(编辑:吴小红)

430071武汉大学中南医院