单倍型异基因造血干细胞移植治疗复发难治性T细胞淋巴瘤的临床研究

郭　智　陈惠仁　杨　凯　刘晓东　何学鹏　楼金星　陈　鹏　张　媛

·基础研究·

单倍型异基因造血干细胞移植治疗复发难治性T细胞淋巴瘤的临床研究

郭智陈惠仁杨凯刘晓东何学鹏楼金星陈鹏张媛

目的探讨单倍型异基因造血干细胞移植(allo－HSCT)治疗复发难治性T细胞淋巴瘤的疗效和安全性。方法应用单倍型异基因造血干细胞移植治疗6例复发难治性T细胞淋巴瘤患者，移植前均接受过各种化疗方案仍未取得缓解或者复发难治性。单倍型供者接受粒细胞集落刺激因子动员，采用骨髓加外周血干细胞联合移植，预处理方案为伊达比星、氟达拉滨、白消安、抗人淋巴细胞免疫球蛋白及全身照射等，移植物抗宿主病(GVHD)预防采用联合免疫抑制剂包括环孢素A、氨甲蝶呤等，移植后观察患者不良反应、GVHD和无病生存等情况。结果全组患者均获造血重建，中性粒细胞≥0．5×109/L及血小板≥20×109/L的平均时间分别为17．3 d及20．3 d，植入证据检测为100%完全供者造血，随访至2014年11月，中位随访时间24．0个月(8～40个月)，2例患者死于复发，其它4例患者仍处于完全缓解状态，无病生存率达到66．7%，最长无病生存时间已达40个月。结论Allo－HSCT治疗复发难治性T细胞淋巴瘤安全有效，可在临床广泛开展。

异基因造血干细胞移植;复发难治性;T细胞淋巴瘤;无病生存

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:791～794)

T细胞非霍奇金淋巴瘤(T－NHL)是1种来源于T淋巴细胞的恶性克隆增殖性疾病，约占非霍奇金淋巴瘤的30%左右［1］，除个别亚型外，T－NHL预后显著差于B细胞淋巴瘤，目前对于T－NHL尚缺乏随机多中心化疗和移植的临床相关确切结果，其最佳治疗方案还不明确，最终大部分T细胞淋巴瘤转变为复发难治性淋巴瘤，对化疗耐药、预后恶劣［2］，虽然大剂量化疗及自体造血干细胞移植已作为复发难治性B细胞淋巴瘤的标准治疗，然而对于T－NHL的疗效并不理想［3］，关于异基因造血干细胞移植(allo－HSCT)治疗T－NHL的临床经验很有限，移植后感染、移植物抗宿主病(GVHD)的发生率极高，较高的治疗相关死亡率是影响其疗效的关键因素［4］。但allo－HSCT后由于移植物无肿瘤细胞污染和存在移植物抗淋巴瘤效应，对于一些晚期的T－NHL可能有治疗优势，因此对于复发难治性的患者可以考虑挽救性allo－HSCT治疗。我们自2011年以来应用allo－HSCT治疗了6例复发难治性T细胞淋巴瘤患者，取得较好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1．1病例资料

2011年6月至2013年6月北京军区总医院血液科应用allo－HSCT治疗6例复发难治性T细胞淋巴瘤患者，其中男性4例，女性2例，平均年龄28．3岁(18～42岁)，全部患者均经过病理、免疫组化、骨髓细胞形态学等检查确诊为T细胞淋巴瘤，其中T淋巴母细胞型(T－LL)3例，皮肤结外T细胞型(ENKTCL－N)2例，肝脾T细胞型(HSTCL)1例，都符合《血液病诊断及疗效标准》第三版中T细胞淋巴瘤诊断标准［5］，发病初期均有多个部位淋巴瘤侵犯，4例患者有骨髓侵犯，接受过CHOP、EPOCH、ESHAP、Hyper－CVAD、MACOP－B、DICE等多个化疗方案治疗，有2例未取得完全缓解，4例为缓解后复发成为难治性T细胞淋巴瘤。全组复发难治性T细胞淋巴瘤患者均具有造血干细胞移植治疗适应症，移植前检查患者脏器功能，均无严重基础疾病或严重活动性感染，全部患者无HLA配型相合供者，单倍型供者为其父母亲或者子女，供受者的A、B、C、DR、DQ位点均进行高分辨分子生物学配型，有一条单倍型相同，本研究治疗方案得到医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1．2干细胞采集

单倍型供者接受粒细胞集落刺激因子(G－CSF)动员，剂量按照5～10 μg/kg/d，分2次皮下注射，共4～5 d。移植方式采用混合移植，采集供者骨髓加外周血干细胞进行联合移植，动员后第4 d早晨从供者髂后上棘采集骨髓混悬液，按8～12 ml/kg的骨髓量采集，第5天应用血细胞分离机采集供者外周血干细胞，需要保证总单个核细胞数在5×108/kg以上，CD34+细胞计数在2×106/kg，对ABO血型主要不相合病例，采集骨髓后应用羟乙基淀粉分离沉降后再输注，采集物体外未去T细胞直接输注。全部患者将移植所需之外的外周血干细胞分袋冻存，冻存细胞记数一般为0．2～1×108/kg，移植后行外周血干细胞输注预防复发治疗。

1．3预处理方案

4例患者预处理方案应用氟达拉滨替代环磷酰胺加用伊达比星的改良BU/CY方案，具体为:伊达比星10 mg/m2/d×3 d，静注，移植前第9 d～第7 d;白消安4 mg/kg/d×3 d，口服，移植前第7 d～第5 d;氟达拉滨40 mg/m2/d×5 d，静注，移植前第7 d～第3 d;抗人淋巴细胞免疫球蛋白，2．5 mg/kg/d×4 d，静注，移植前第5 d～第2 d。2例患者因全身广泛淋巴瘤肿块侵犯，应用含全身照射的氟达拉滨替代环磷酰胺的改良CY/TBI预处理方案，具体为:伊达比星10 mg/m2/d× 3 d，静注，移植前第9 d～第7 d;氟达拉滨40 mg/m2/d ×5 d，静注，移植前第7 d～第3 d;抗人淋巴细胞免疫球蛋白，2．5 mg/kg/d×4 d，静注，移植前第5 d～第2 d;直线加速器全身照射，照射总量10 Gy，分2次进行，移植前第2 d～第1 d，肺部照射总剂量6．5～8 Gy，剂量率在6～8 cGy/min，照射结束后进仓开始预处理。

1．4GVHD预防

GVHD预防方案为联合使用多种免疫抑制剂，在环孢菌素加短程甲氨蝶呤方案基础上再加用霉酚酸酯、他克莫司，在移植前第1 d开始给予环孢素，剂量按照每天2．5 mg/kg，移植后1个月左右肠道功能恢复正常改为口服，监测环孢素谷浓度，维持有效血药浓度(150～250 μg/L)，霉酚酸酯从移植前第9 d开始，剂量15 mg/kg，移植后1个月开始减量，如无GVHD则在移植后3个月左右停用。他克莫司血药浓度维持在5～15 ng/mL，如无GVHD则在移植后半年开始逐步减量。甲氨蝶呤为短程应用，用法为15 mg/m2移植后第1 d;10 mg/m2移植后第3、6、11 d静注。移植后半年左右无GVHD表现可逐步停用免疫抑制剂，出现GVHD表现可根据程度再加用抗人淋巴细胞免疫球蛋白、抗CD25单抗、英夫利西单抗等治疗。

1．5支持治疗

所有患者移植前全面查体，清除潜在感染灶，药浴后进入百级无菌层流病房，氟康唑预防真菌，复方新诺明预防卡氏肺囊虫病，更昔洛韦预防巨细胞病毒感染，应用肠道消毒剂，如出现感染，积极收集血、痰、局部分泌物等进行细菌培养，根据药敏试验调整抗生素，每周输注免疫球蛋白，预处理化疗期间水化、碱化尿液，移植期间加强成分输血等支持治疗，密切监测患者血象、生化，维持Hb≥80 g/L、PLT≥20×109/L，所有血制品均照射后输给患者。

1．6植入及随访

移植后连续3 d外周血中性粒细胞≥0．5×109/ L、不输注血小板3 d以上血小板水平≥20×109/L以上可作为达到植入指标。全部患者移植后均进行疾病监测，移植后1个月进行植活状态监测，供受者性别相同采用PCR技术监测DNA指纹图，供受者性别不同时以荧光原位杂交技术监测性染色体，血型不同者移植后3个月时检查血型。全组患者移植结束后开始随访，随访最少时间为12个月以上，移植后观察全部患者不良反应、GVHD和无病生存等情况，无病生存率统计采用Kaplan－Meier分析。

2　结果

2．1造血重建

全部患者均能较好耐受预处理方案，仅发生轻度预处理相关不良反应，主要表现为恶心、呕吐等消化道反应，预处理期间有1例患者合并肺部感染，另1例患者出现败血症，经过抗感染治疗后控制，预处理期间无肝静脉闭塞综合征、脑出血、脏器功能衰竭等严重并发症。全组患者输入供者的中位单个核细胞数是9．0 (6．6～11．7)×108/kg，CD34+细胞的中位数是5．2 (3．2～7．6)×106/kg，全部患者移植后均获造血重建，中性粒细胞≥0．5×109/L及血小板≥20×109/L的平均时间分别为17．3 d(16～19 d)及20．3 d(18～24 d)，移植后1个月植入分析均为100%完全供者造血，见表1。

表1　患者一般情况

2．2预防性外周血干细胞输注

全组患者均为复发难治性T细胞淋巴瘤，移植前均未缓解，移植后均接受外周血干细胞输注预防复发，一般在移植后3个月进行预防性供者外周血干细胞输注，输注适应症为患者未发生严重感染或GVHD，首次输注单个核细胞数一般为0．2×108/kg，如病情需要在移植后半年左右输注完余下单个核细胞数，有1例患者移植后2个月开始出现复发，立即给予外周血干细胞输注。全部患者输注完外周血干细胞均未出现GVHD等并发症。

2．3移植并发症

全组患者移植后共有2例发生GVHD反应，均为急性GVHD，中位发生时间是52．5 d(35～70 d)，其中发生部位为肠道1例，肝脏1例，表现为腹痛、腹泻、胆红素增高，根据病情给予环孢素、吗替麦考酚酯、甲泼强的松龙、英夫利西单抗、抗CD25单抗等药物控制，经过治疗后有效控制急性GVHD，全组患者未发生慢性GVHD。移植后还发生肺部感染2例次、巨细胞病毒血症1例次、出血性膀胱炎1例次，经过相应治疗后好转，无其它严重并发症发生。

2．4移植疗效

全组患者移植后开始随访观察，随访至2014年11月，中位随访时间为24．0个月(8～40个月)，随访时间均超过12个月以上，全部患者未因为并发症发生死亡，2例患者死于复发，其中1例患者移植后2个月出现复发，迅速给予减停免疫抑制剂并进行供者外周血干细胞输注，但最终还是在移植后8个月死于本病，另1例患者在移植后1年出现复发，根据病情给予小剂量化疗，但仍未能控制病情导致死亡，其它4例患者仍处于完全缓解状态，无病生存率达到66．7%，最长无病生存时间已达40个月(图1)。

3　讨论

T细胞淋巴瘤临床常见的主要亚型有外周T细胞型、鼻型NK/T细胞型、血管免疫母细胞性T细胞型、间变T细胞型及皮肤T细胞型等，是一组具有不同病理特点、免疫表型、分子生物学分类及临床特征的恶性克隆性疾病，诱导化疗缓解率低、预后差、长期生存率短，目前尚无标准治疗方案，很多患者化疗后出现复发或者诱导化疗原发耐药，最终成为复发难治性淋巴瘤［6］。这种类型淋巴瘤对放化疗耐药，虽然应用强度大的挽救化疗方案、细胞免疫治疗、自体造血干细胞移植均难以逆转病情［7］，作为挽救性治疗的最终方法，我们选择了allo－HSCT治疗复发难治性淋巴瘤，单中心、单臂的探讨其治疗效果。allo－HSCT治疗淋巴瘤最大的挑战为移植相关致死率，移植后合并感染和GVHD是影响疗效的关键因素［8］，但是随着移植技术的改进，移植后发生感染和GVHD比例显著减低，在我们allo－HSCT治疗的6例T细胞淋巴瘤患者中，共有2例发生急性GVHD，肺部感染2例次、巨细胞病毒血症1例、出血性膀胱炎1例，均经过相应治疗后好转，全部患者都没有因为移植相关并发症死亡。

Ennishi［9］报道的一项单中心结果，应用异基因造血干细胞移植治疗12例复发难治性T细胞淋巴瘤，包括鼻型NK/T细胞型、结外NK/T细胞型、皮肤T细胞型等类型，均接受各种化疗方案无效，7例移植方法为骨髓移植，5例为外周血干细胞移植，移植后进行随访，中位随访时间13个月(1～168个月)，有5例发生死亡，其中1例因治疗相关死亡，4例为复发死亡，其它7例至今存活，他认为异基因造血干细胞移植治疗晚期T细胞淋巴瘤安全有效。我们在移植预处理中加用伊达比星，不但可以更大程度的控制淋巴瘤负荷，其强大免疫抑制作用还可以促进植入并减少GVHD的发生率，预处理中应用伊达比星会使移植过程更为顺利、疾病复发率降低，但移植的并发症并没有增加。伊达比星是新一代蒽环类抗肿瘤药物，是抑制核酸合成的DNA阻滞剂，在血液肿瘤方面疗效显著［10］。我们会选择一部分高危难治性患者，尤其有全身广泛淋巴瘤侵犯，或者合并中枢神经系统淋巴瘤，采用联合全身照射的预处理方案，预处理方案中依然加入伊达比星，移植相关的毒副作用并没有增加。

异基因造血干细胞移植一般需要供受者之间HLA配型全相合，对于疾病晚期需要移植，但无HLA相合供者，我们选择的单倍型异基因造血干细胞移植可作为一种挽救性的替代治疗方式，每一个患者都能找到单倍型供者完成单倍型移植，单倍型异基因造血干细胞移植有免疫重建延迟、GVHD严重、移植失败率较高等风险［11］，我们会增加预处理的强度来提高单倍型异基因造血干细胞移植的成功率，移植期间预处理方案加用抗人淋巴细胞免疫球蛋白的也有一定效果［12］，另一个关键因素是应用氟达拉滨取代环磷酰胺，使移植过程更为顺利［13］。复发难治性淋巴瘤患者由于移植前反复化疗，移植后处于免疫缺陷状态，感染和GVHD会迅速进展［14］，其及时正确处理常与移植中心的经验有关，因此需要在经验较为丰富的移植中心开展allo－HSCT治疗复发难治性淋巴瘤的研究［15］。我们的全部6例患者移植后均获造血重建，中性粒细胞≥0．5×109/L及血小板≥20×109/L的平均时间分别为分别17．3 d(16～19 d)及20．3 d(18～24 d)，移植后+1个月植入分析均为100%完全供者造血。随访至2014年11月，中位随访时间24．0个月(8～40个月)，随访时间均超过12个月以上，中位随访时间24．0个月(8～40个月)，2例患者死于复发，其它4例患者仍处于完全缓解状态，无病生存率达到66．7%，最长无病生存时间已达40个月，结果令人鼓舞。结合我院血液科单中心结果，本研究总结Allo－HSCT治疗复发难治性T细胞淋巴瘤安全有效，可作为挽救治疗的关键技术在临床广泛开展。

图1　全组患者的生存曲线图

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Clinical Research of Haplotype Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Relapsed or Refractory T Cell Lymphoma

GUO Zhi，CHEN Huiren，YANG Kai，et al．General Hospital of Beijing Military Area，Beijing，100700

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of haplotype allogeneic stem cell transplantation(allo－HSCT) in the treatment of relapsed or refractory T cell lymphoma．Methods6 patients with relapsed or refractory T cell lymphoma were treated with haplotype allo－HSCT．All patients received various chemotherapy regimens had not achieved remission or relapsed before transplantation．Haplotype donors received granulocyte colony－stimulating facto mobilization，stem cell transplantation was collected from both peripheral blood and bone marrow．All patients were treated with pretreatment consisting of idarubicin、fludarabine、busulfan、ATG and total body irradiation，combined immunosuppressive agents were used for graft－versus－host disease (GVHD)prophylaxis，including cyclosporine A and amethopterin．Toxicities、GVHD and disease－free survival in patients after transplantation were observed．ResultsAll of the patients achieved hematopoietic reconstitution，the average time were 17．3 d and 20．3 d respectively with neutrophils≥0．5×109/L and platelets≥20×109/L．Implantation was confirmed by the evidence to be 100%of donor hematopoiesis．Follow－up till November 2014，the median follow－up was 24．0 months(8～40 months)，2 cases died of recurrence and the other 4 cases remained disease－free survival，disease－free survival rate was 66．7%and the longest disease－free survival was 40 months．ConclusionAllo－HSCT for relapsed or refractory T cell lymphoma is effective and safe，it can be used extensively in clinical．

Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation(allo－HSCT);Relapsed or refractory;T cell lymphoma; Disease－free survival

10．3969/j．issn．1001－5930．2015．06．001

R733．4

:A

:1001－5930(2015)06－0791－04

2014－12－04

2015－04－08)

(编辑:吴小红)

国家自然科学基金(编号:31200686)

100700北京军区总医院

陈惠仁