老年舌癌颈部淋巴结清扫术的临床疗效观察

翁海勇 郑根建 何 龙 云 蔓 王琼超 李鹏程 唐乃高 肖 旭

临床上，舌癌是1种常见口腔癌，由于患者早期症状并不显著，进而极易被忽略。一旦确诊，大多已为中晚期，增加治疗困难，且给患者带来极大痛苦。舌癌患者颈淋巴结转移率较高，因此，大约有30%确诊患者存在转移。然舌癌患者临床预后主要取决于原发癌大小及颈部是否存在淋巴结转移。所以对患者实施颈淋巴清扫术治疗显得十分关键，本次研究为比较与分析骨上颈淋巴清扫术与肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗老年舌癌患者临床疗效，为舌癌治疗方案选择提供重要方向，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

74例老年舌癌患者为本院2012年7月－2013年10月期间收治，经组织病理确诊为舌鳞状细胞癌。术前所有患者均未进行放化疗治疗，排除手术禁忌证和凝血功能障碍及严重心脑血管、肝肾功能障碍、精神疾病、妊娠或哺乳期妇女、合并其他恶性肿瘤等。按照手术方式不同分为对照组与观察组，各37例。观察组男性21例，女性16例;年龄31～75岁，平均为(52.5±1.0)岁;临床分期:T1CN0期21例、T2CN0期16例。对照组男性23例，女性14例;年龄30～72岁，平均为(53.0 ±1.0)岁;临床分期:T1CN0期 23 例、T2CN0期14例。比较2组患者临床分期和性别等资料，P＞0.05具有可比性。

1.2 方法

对照组采用舌骨上颈淋巴清扫术治疗;选取颌下行弧形切口，并于患者下颌骨下缘处1.5～2.0 cm制作切口，从颏部正中下方起，止于下颌角下、胸锁乳突肌前缘，长约6～8 cm［1］。切开患者皮肤和皮下组织及颈阔肌;从颈阔肌深面的浅面钝性向上分离，一直到下颌骨下缘。在嚼肌附近前缘和下颌骨下缘处找出并游离颌外动脉及面前静脉，并结扎牢靠，剪断。其浅面有面神经下颌缘支横过，需松解后向上推移，并给予保护。沿下颌骨下缘下2 cm平面将颈深筋膜浅层切开，然后解剖颌下区和颏下区周围组织，将术侧二腹肌前后腹牵引开［2］，再由下颌骨内侧解剖出颌下腺、颌下淋巴结组织并向前翻转牵拉，显露颌外动脉的近心端，双重结扎后切断。切断茎突下颌韧带，从颌下腺后端分离腮腺尾叶，在平下颌角高度横行切断后，缝扎在二腹肌后腹上，在此过程中遇颈外静脉，应结扎切断。冲洗伤口并彻底止血［3］。分层缝合颈阔肌和皮下组织及皮肤;放置半管引流;伤口采用敷料覆盖后加压包扎。

观察组采用肩胛舌骨上颈部淋巴结清扫术治疗;选择颈部舌骨上缘平面制作弧形切口，其后上到乳突下，前上到颏部正中［4］。如行双侧肩胛舌骨上淋巴清扫，切口从一侧乳突下部向下前至舌骨上缘，然后再延伸到对侧乳突下部。翻瓣切开皮肤和皮下组织及颈阔肌，在该肌深面沿着切口上下解剖分离，上到下颌骨下缘，下到肩胛舌骨肌与胸锁乳突肌交汇平面［5］。将胸锁乳突肌向外侧牵引拉开，并将颈内静脉和颈动脉分叉间的淋巴和蜂窝组织整块切除，并继续向下颌下和颏下清扫。清除下颌下三角及颏下三角内容物，使其与颈动脉三角区的淋巴组织相连续，腮腺尾部也需切除［6］。其他与对照组一致。

1.3 观察指标

观察与比较2组阴性和阳性患者复发率及转阴率、生存质量。生活质量采用KPS评分评价［7］。提高:治疗后KPS评分较治疗前增加≥10分;稳定:治疗后KPS评分较治疗前增加或减少＜10分;降低:治疗后KPS评分较治疗前减少≥10分。改善率=(提高+稳定)/总例数×100.00%。随机选择5个高倍视野，计数1 000个肿瘤细胞中的阳性细胞数，并计算相应的占肿瘤细胞的百分比。阳性细胞数＜10%为阴性，阳性细胞数≥10%为阳性［8］。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 20.0软件统计与分析，并数资料均采用(%)表示，采用卡方检验，结果以P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结转阴和复发情况

观察组转阴率为86.49%(32/37)，明显高于对照组［64.86%(24/37)］(χ2=5.31，P ＜0.05);说明采用肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗早期舌癌，可促进患者淋巴结转阴。观察组转阴者和阳性者复发率分别为6.25%(2/32)、20.00%(1/5)，与对照组［8.33%(2/24)、37.50%(3/8)］比较，前者(χ2=1.514，P ＞0.05)，后者(χ2=3.674，P ＜0.05);虽 2 组患者转阴者复发率相当，但阳性患者复发率明显低于对照组，说明采用肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗具有较好疗效，见表1。

表1 2组患者临床疗效及复发情况比较 (例，%)

2.2 生活质量

2组患者KPS改善率比较P＜0.05;说明采用肩胛舌骨上颈淋巴结清扫术治疗早期舌癌，可提高患者生活质量，见表2。

表2 2组患者KPS评分改善情况比较/例

3 讨论

临床上，舌癌常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高。由于舌癌存在较为丰富的血液循环和淋巴管，同时舌机械运动较为频繁，进而加速舌癌转移。舌癌颈淋巴结转移的第一站为颈上深二腹肌群淋巴结及颌下淋巴结［9］。肩胛舌骨肌上腹舌骨附着部的淋巴结转移并非少见，但颏下和脊副神经链的转移较为少见。舌癌患者颈淋巴结转移常常发生于一侧，如患者发生于舌背或越过舌体中线的舌癌则可能会向对侧颈淋巴结转移。位于舌侧缘的癌大多向下颌下和颈深淋巴结上、中群转移;舌尖部癌可转移到颏下或直接到颈深中群淋巴结［10］。此外，舌癌隐匿性转移的发生率也较高，大约为 30.0%［11］。

目前临床主要采用手术治疗舌癌，一般采用原发源切除和颈部淋巴结清扫术。本次研究发现，观察组转阴率为86.49%(32/37)明显高于对照组64.86%(24/37)(P＜0.05);因此而说明采用肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗可加速患者康复。观察组转阴者和阳性者复发率分别为6.25%(2/32)、20.00%(1/5)与对照组 8.33%(2/24)、37.5%(3/8)，前者比较(P ＞0.05)，后者比较(P ＜0.05);由此可知，肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗早期舌癌患者，尤其是已发生淋巴结转移的患者，可减少复发发生。这可能因为舌骨上颈淋巴清扫术切除范围具有一定局限性，且无法彻底切除颈部转移病变，特别是一些微小转移和隐匿性转移组织更是无法有效清除，进而导致患者容易复发。然采用肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗，其清扫范围几乎包括了舌癌颈部淋巴转移所涉及的全部路径，因此其是治疗舌癌的理想颈淋巴清扫术。但采用肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗时需注意以下相关要点:手术中需避免对患者面神经下颌缘支造成损伤;在剪断舌神经到下颌下腺分泌支时，需避免对患者舌神经造成损伤。在对颈动脉三角清扫时，同时避免对患者舌下神经和颈内静脉及颈动脉、迷走神经造成损伤，同时为了减少对患者颈动脉窦产生刺激，可采用2%利多卡因做动脉鞘内封闭［12］。在切除腮腺尾部时，需避免对患者面神经下颌缘支产生损伤，腮腺创面需进行妥善缝扎，以减少或避免患者术后发生涎瘘。术后需注意其伤口出血情况，保持患者呼吸道通畅，然根据引流量情况来决定拔管时间，一般于术后48 h拔除引流管，并采用抗生素预防感染发生，同时使用止血剂和止痛剂，减少出血量，减轻患者痛苦，促进患者康复。2组患者KPS改善率比较(P＜0.05)，说明实施肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗可减少患者复发率，进而提高疗效，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。

综上所述，临床采用肩胛舌骨上颈淋巴清扫术治疗早期舌癌患者，其可提高颈淋巴结清除率，减少复发率，提高患者生活质量，因此值得推广应用。

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